近位遠位大動脈弓吻合部位の比較

Ryaan El-Andari; Sabin J. Bozso

doi:10.3791/68751

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方法論記事

近位遠位大動脈弓吻合部位の比較

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DOI:

10.3791/68751

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2025年9月12日

Ryaan El-Andari¹ , Sabin J. Bozso²

¹Division of Cardiac Surgery, Department of Surgery, University of Alberta, ²Division of Cardiovascular Surgery, Sanger Heart and Vascular Institute

この記事について

サマリー

ここでは、大動脈弓置換術のためのゾーン 0/1 またはゾーン 2 の近位吻合による弓全置換術への 2 つのアプローチのプロトコルと、文献で報告されている結果の違いを提示します。

要約

アーチ全修復術 (TAR) は、伝統的にゾーン 3 遠位吻合部で行われてきました。近年、遠位吻合の近位化が利用されており、遠位吻合の容易化、出血リスクの軽減、反回神経損傷の再発率の低下などの利点が提案されています。より近位の遠位吻合と従来のゾーン 3 吻合との間にはいくつかの比較がありましたが、ゾーン 0-2 の近位吻合間の比較は限られています。

ゾーン 0 または 1 に凍結ゾウの鼻 (FET) を伴う TAR では、一般に、近位の頭部血管の分岐解除、または頭部血管バイパスと大動脈弓全体にわたる FET の展開の組み合わせが必要です。一部のハイブリッドアーチFETデバイスは、ゾーン0遠位吻合用に特別に作られた三叉構成で利用できます。ゾーン2アーチは、多くの場合、枝分かれまたは直線のグラフト、および大動脈弓の頭部血管吻合で実行できます。

近位 (ゾーン 0/1) または遠位 (ゾーン 2) 吻合後の転帰を比較したこれまでに発表された 4 つの研究では、死亡率、脳卒中、大動脈リモデリングを含む転帰の大部分に有意差はありませんでした。大出血の割合は、ゾーン 2 遠位吻合でより一般的でした。

TAR時の遠位吻合の近位化には、いくつかの利点があります。出血率は、より近位の吻合で低く、ゾーン 0 または 1 の吻合で安全性が向上したことが示唆され、他の指標でリスクが追加されることはありませんでした。

概要

急性 A 型大動脈解離 (ATAAD) では、罹患率と死亡率のリスクを軽減するために緊急の外科的介入が必要です¹.半弓修復術は長い間、ATAAD に対する最小限の介入であり、一次入り口断裂を切除し、大動脈弓を安定させてきました。拡張アーチまたは全アーチ修復 (TAR) は、アーチ断裂、動脈瘤アーチ、または既知の結合組織疾患の患者などの特定の適応症に利用されています。大動脈弓インターベンションは、大動脈弓動脈瘤、慢性解離、貫通性大動脈潰瘍など、他の環境でも必要になる場合があります。より広範な介入ではありますが、拡張されたアーチ修復は、近年の半弓修復と比較して、同様の、または改善された結果と関連しています ^2,3,4。凍結ゾウの鼻(FET)の出現により、大動脈弓全体を治療しながら、ゾーン0〜2の間の遠位吻合のより広範な単段階の修復と近位化が促進され、遠位吻合の難易度が軽減され、反回神経損傷のリスクが低下しました4^、⁵^、⁶^、⁷^、⁸^、⁹^、¹⁰。

遠位吻合部位にはいくつかの潜在的な選択肢があるため、遠位吻合の最適な位置は決定されておらず、現在、ゾーンの選択は患者の解剖学的構造と外科医の好みによって異なります。ここでは、近位 (ゾーン 0-1) と遠位 (ゾーン 2) の遠位吻合の選択との間の主要な技術的側面と違い、および TAR + FET 後の結果に対するこれらのアプローチの影響を説明するプロトコルを提供します。また、大動脈弓修復術と近位吻合術後の転帰を比較した文献のナラティブレビューを行うことにより、転帰の違いも説明します。

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プロトコル

プロトコルは承認され、治験審査委員会のガイドラインに従って実行される必要があります。外科的処置の前に、患者から書面による同意も得る必要があります。この研究では、倫理的声明はこの記事には適用されません。患者データは利用されておらず、文献へのすべての参照が引用されています。

1. ゾーン 0 および 1 アーチ

注:FETによるTARの近位化には、ゾーン0またはゾーン1のいずれかで上行大動脈グラフトの吻合が必要です(図1、 図2A)。

心肺バイパス
1. 心肺バイパスと低体温循環停止の開始から手順を開始します。
2. 心肺バイパスを中枢または末梢で行い、大動脈および静脈カニューレ挿入によって行います。
3. 上行大動脈に巾着紐を留置し、上行大動脈に大動脈カニューレを留置し、巾着で固定し、心肺バイパス回路に接続して中心大動脈カニューレ挿入を行います。
4. プロレン縫合糸で腋窩動脈または大腿動脈への移植片の端から側への吻合による末梢カニューレ挿入を行い、次にカニューレを移植片に配置し、移植片とカニューレの周りにシルクタイで固定することにより、大動脈カニューレでカニューレ挿入します。動脈にワイヤーを配置し、カニューレをワイヤーの上に末梢動脈に配置します。
5. 静脈カニューレ挿入は、右心房に巾ひもを配置して直接カニューレ挿入することによる右心房のカニューレ挿入によって中心的に行うか、針穿刺で静脈へのアクセスを得ること、大腿静脈へのワイヤーの配置、およびワイヤーの上にカニューレを前進させることを含む大腿静脈の経皮的アクセスを介して末梢的に実行します。
上行大動脈の切除
1. 上行大動脈と近位大動脈弓をゾーン0または1に切除します。頭血管が大動脈グラフトの近位に吻合されている場合は、頭部血管を分岐し、FET を展開して疾患アーチを治療します。これは、頭部血管を結紮して分割し、実行中の 4-0 合成ポリプロピレン縫合糸を使用して上行大動脈の近位に吻合することによって達成します。
FETを展開します。
1. 縫製カフが遠位吻合部位に接触するまで、選択したデバイスを大動脈弓に配置し、デバイスを展開し、大動脈が切除された走行中の 3-0 合成ポリプロピレン縫合糸を使用して遠位部位に FET を固定します。
2. 既製のデバイスの場合は、三叉構成で作成された既存のオプションを使用し、近位上行大動脈から 1 つの枝を切り離して、エンドツーエンドの吻合で 3 つの頭部血管すべてを血行再建できるようにします。
3. 既製のデバイスを使用しない場合は、上行性胸部大動脈移植片を TEVAR グラフトの近位端に吻合して、ゾーン 0 または 1 からアーチに順行性胸部血管内大動脈修復 (TEVAR) ステントを展開します。
頭部血管血行再建術
1. 次に、上行大動脈グラフトへの移植片の端から端までの吻合、または無名動脈の枝を切って再移植し、続いて頸動脈-頸動脈-鎖骨下バイパス術を行い、近位端で頭部血管を結びます。
  注: このアプローチの利点には、遠位吻合の容易さ、順行性脳灌流の送達の容易さ、および頸動脈-頸動脈-鎖骨下バイパスが利用される場合に頸動脈の操作を最小限に抑えることによる脳卒中のリスクの潜在的な低減が含まれます。

2. ゾーン2アーチ

注:ゾーン2アーチは、近位アプローチと同じ初期原理を利用します(図2B)。

心肺バイパスを確立する
1. 脳灌流による心肺バイパスと低体温循環停止を確立します。
上行大動脈の切除
1. 上行大動脈と近位弓を切除します。この場合、無名動脈と左総頸動脈を再移植し、左鎖骨下動脈を所定の位置に残すか、より近位に再移植します。
頭部血管血行再建術
1. 頭部血管血行再建術に関しては、無名動脈と左総頸動脈の端から端までの直接吻合を可能にする分岐デバイスを使用するか、専用の枝なしで管状アーチグラフトに直接吻合します。左鎖骨下動脈がFETで覆われており、近位に再移植されていない場合は、血行再建術を行います。これは、頸動脈鎖骨下バイパス術で最も一般的に行われます。
アーチファーストアプローチ
1. このアプローチは、近位優先またはアーチ優先のアプローチで完了します。
  1. アーチファーストアプローチの場合、最初に頭部血管の吻合を完了します。これにより、頸動脈が血行再建された後に頸動脈を介した両側順行性脳灌流を可能にすることで、脳灌流の改善が可能になります。
  2. 次に、遠位大動脈吻合を完了して、体への灌流を回復します。これが完了したら、体系的な灌流と再加温を開始します。次に、再加温中に近位大動脈吻合を行います。
近位ファーストアプローチ
1. 近位優先アプローチでは、低体温循環停止の時間を短縮するために、循環停止の前に大動脈基部と上行大動脈の修復を完了します¹¹。目標温度に達したら、遠位血管と頭部血管の吻合を行います。
  注:このアプローチの利点には、病変した大動脈弓組織のより完全な切除、必要なバイパスの減少、および頭部血管の動員の減少が含まれます。

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結果

このセクションでは、多くの場合、石村ゾーンに基づいて、より近位 (ゾーン 0/1) 遠位吻合またはより遠位 (ゾーン 2) 吻合を使用した TAR の結果を比較する文献の選択された研究の結果を報告します。TARの結果を比較するレトロスペクティブ、プロスペクティブ、またはランダム化比較試験研究である場合、研究は含まれました。症例報告、以前のレビュー、または単一の外科的アプローチの結果を報告した研究は除外されました。組み入れた研究の特徴を 表1に、 研究結果を表2に報告する。

この研究で報告された転帰には、死亡率、脳卒中、大出血、および大動脈リモデリングが含まれます。脳卒中は、選択した研究に従って、臨床的または画像で確認された脳卒中として定義されました。大出血も元の研究に従って定義され、大出血の臨床診断または出血のための再手術の必要性のいずれかが伴いました。大動脈リモデリングは、大動脈の...

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ディスカッション

拡張アーチ修復は ATAAD でより頻繁に利用されるようになり、FET により遠位吻合部の位置に柔軟性が加わりました。TAR FET 手順は TAR 手順の汎用性を拡大し、大動脈弓全体を治療しながら遠位吻合の近位化を可能にします。ゾーン 0-2 への遠位吻合の近位化には、遠位吻合の容易さ、出血に対処するためのよりアクセスしやすい吻合、反回神経損傷のリスクの軽減など、いくつかの利点があることが提案されています 4,5,6,7,8,10 .どちらのアプローチも、アーチ全体に対処すると同時に、頭部血管の解離または再突入断裂による大動脈の有害なリモデリングも防ぎます。いくつかの研究では、...

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謝辞

メディカルグラフィックデザイナーのドーン・コルウェル氏に、付属のフィギュアの制作に携わってくれたことに感謝します。Ryaan EL-Andari は、カナダ保健研究所 (CIHR) を通じて Vanier Canada Graduate Scholarship からこの研究の支援を受けました (参考文献 #194155)。

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材料

この記事で使用された材料の一覧
名前	会社	カタログ番号	コメント
3-0 プロレン縫合糸	米国ニュージャージー州エティコン	https://www.jnjmedtech.com/en-US/product/prolene-polypropylene-suture	これはほんの一例です
4-0 プロレン縫合糸	米国ニュージャージー州エティコン	https://www.jnjmedtech.com/en-US/product/prolene-polypropylene-suture	これはほんの一例です
大動脈カニューレ	メドトロニック	https://www.medtronic.com/me-en/healthcare-professionals/products/cardiovascular/cannulae.html	これはほんの一例です
E-vita オープンネオ	Artivion, Georgia, アメリカ合衆国	https://artivion.com/product/e-vita-open-neo/	冷凍ゾウの鼻装置
Frozenix Jグラフト	日本ライフライン、東京、日本。	https://www.j-graft.com/frozenix/	冷凍ゾウの鼻装置
シルクネクタイ	米国ニュージャージー州エティコン)	https://www.jnjmedtech.com/en-US/product/perma-hand-silk-suture	これはほんの一例です
ソラフレックス	テルモコーポレーション、東京、日本。	https://terumoaortic.com/products/thoraflex-hybrid/	冷凍ゾウの鼻装置
静脈カニューレ	メドトロニック	https://www.medtronic.com/me-en/healthcare-professionals/products/cardiovascular/cannulae.html	これはほんの一例です

参考文献

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Bozso, S. J., White, A., Nagendran, J., Moon, M. C., Chu, M. W. A. Hybrid aortic arch and frozen elephant trunk reconstruction: bridging the gap between conventional and total endovascular arch repair. Expert Rev Cardiovasc Ther. 16 (3), 209-217 (2018).

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