完全ガイド付きインプラントワークフローにおける技術的設計、手術の課題、トラブルシューティング

サマリー

ガイド付きインプラントの埋め込み法が定期的に利用されています。この方法論は、手術ガイドの設計ステップを説明しています。本研究は、インプラント挿入合併症のさまざまな原因を探ります。本研究で示された筋肉の動作と後方ガイドの支持不足は、手術ガイドの手術および設計チームに洞察を提供します。

要約

補綴駆動の姿勢に最適な三次元インプラントの配置は、閉塞と美的美容に向けたホリスティックな補綴リハビリテーションを簡素化するために不可欠です。患者の解剖学的特徴に照らして、インプラントの設置位置の仮想設計を計画・設計することができます。コーンビーム断層撮影(CBCT)データセットのインポート、インプラントの設置計画、プリントを伴う手術ガイド設計、ガイド滅菌、歯科インプラント手術などのデジタルワークフローを本記事で説明しています。まず、CBCTデータセットを歯科インプラント計画および手術ガイド設計ソフトウェアで再構築しました。上顎骨の仮想複雑組織モデルでは、4つの歯科インプラント(FDI)の位置(歯の位置15、13、22、25)の位置が計画されました。複雑なインプラント手術では複数のガイドが必要になることが多いです。この研究では、最初のガイドが3つのガイド固定ピンのパイロット穴を位置決めするために設計されました。歯(具体的にはFDIの歯位置12および23)、軟部組織の結節、固定ピンは上顎の第2インプラントガイドを安定させるためのものでした。2つ目のガイドの設計は、手術用ドリルに基づく正しい高さ調整に焦点を当てており、インプラントドリルガイドスリーブの高さはガイド付きインプラントの挿入を容易にするよう配置されました。インプラント13、22、25の完全ガイド付き手術成功、課題、そして経験した合併症(インプラント15の配置およびガイド固定ピン顕微鏡の評価)について説明しています。さらに、将来の仮想ガイド設計や材料樹脂の寸法変更についても、この複雑さを考慮しました。

概要

歯科インプラントの埋め込みは、外科医が従来の方法、フリーハンドガイド手術¹、そして最近では手術中のインプラント位置精度を向上させるための各種コンピュータ支援インプラント手術(CAIS)ツールを用いて行う^{ことができます。}コーンビーム断層撮影(CBCT)、デジタルスキャニングシステム、インプラント計画ソフトウェア、コンピュータ支援製造(CAD/CAM)は、インプラント歯科のデジタル治療ワークフローの一部を形成する技術^です。従来のアプローチは、外科医とCBCTによる計画に完全に依存しています。手術やドリルの選択は、外科医の技術と経験に完全に依存しています。フリーハンドガイド付き手術は、CBCTやカスタマイズされた手術ガイドを活用したコンピューター支援治療計画を含みます。この方法は、歯科インプラントの計画と設置において正確な方法として確立^{されています。}インプラントを必要とする患者はしばしば歯周膜が減少しており、骨増強やインプラント部位の三次元評価は市販ソフトウェアで行えます。しかし、オープンソースソフトウェアの活用により、歯周および歯槽欠損の形態を三次元的に可視化することに成功しました。これは放射線画像処理と自由形式CADモデリングの実装によって実現されました。これにより、復旧の臨床医と外科医は、治療計画第⁵段階で臨床医を指導するための代替方法が提供されます。

ガイド付きインプラント手術の精度に影響を与える要因は、ワークフローのさまざまな段階での誤りから生じます。重大な誤差は画像取得および処理時(CBCT取得、ステレオリソグラフィーまたは標準テッセレーション言語(STL)ファイルを用いたCBCT表面登録、歯科モデル登録)で起こり得ます。CBCT取得とSTLファイルの表面口腔内スキャンと登録の精度を比較した研究では、手動分割は自動分割よりも正確であることが示されましたが、それでも割節の正確性にはオペレーター間で有意な差が見られました^。手術中の誤り、例えばフラップ干渉によるガイドの誤り、各種滅菌後の変形など、材料の物理的特性に関する誤りなどがあります。手術ガイドの支持は、安定性や支持の種類(骨、粘膜、歯)に関する誤差が生じる部分です。文献によると、ガイドの配置精度には歯が好まれると考えられ^{ています。}ガイド^{製造プロセス8}に関連する誤差、特に170μmの層厚は、印刷解像度17および25μm9に比べて、より不正確な外科用ガイドを生み出すことが判明しました。

多職種チームは、手術ガイドや手術後のインプラント挿入の精度を評価するためのさまざまな技術を持っています。計画されたインプラント位置のステレオリソグラフィー(STL)ファイルを術後CBCTのDICOMファイルに重ね合わせる放射線照合法は、よく報告されている技術です。しかし、「合理的に達成可能な範囲で最低限に抑える」(ALARA)という原則を考慮すると、患者に2回目のCBCT曝露を導入することは議論の的です。ALARAに基づき、術後のCBCT評価は移動性インプラント、感覚の変化、およびインプラント採取が予想される場合のみ^{推奨されています。}スキャンボディのデジタル登録法により、修復的義肢フェーズにおけるインプラントの位置を正確に表示できます。このデジタル登録法は、インプラントの挿入時に外科医がインプラント位置の正確さを評価するために使用できます。術前計画およびCBCTのSTLファイルは、術後のデジタルスキャン体位のSTLファイルに重ね合わせ^{られます。}この技術は、手術中に異常が起きた場合、そのインプラント位置が代替インプラント位置を達成できると考え、インプラントの挿入時にも外科医を助けることがあります。もう一つのインプラント埋め込み技術はCAISツールの使用です。この技術は動的ナビゲーションを用いて歯科インプラントの埋め込みを行い、引用された研究の結論として、インプラントの設置精度が高かったことが示されました。この新しいシステムの利点は、ラベル付きのCBCT記録¹¹を必要としないことです。

本論文は、インプラント手術中のガイド設計および使用の各段階で起こりうる落とし穴に関連するインプラント挿入の合併症を示すことを目的としています。本研究は、インプラントの挿入合併症を避けるために多職種チームが考慮すべきさまざまな考慮事項を強調しています。患者の要因として、インプラントの周辺で筋肉の動きや後方ガイドのサポート不足などが、手術チームに不正確なインプラント挿入を提示しました。この方法論は、手術ガイドの設計手順と、手術ガイドの設計、製造、インプラントガイドの挿入、使用に伴う合併症を最小限に抑えるための重要な手順を説明しています。

プロトコル

この写本はヘルシンキ宣言に完全に照らして行われました。患者は書面によるインフォームドコンセントを提出し、署名しました。患者は治療に関するすべての資料をこの原稿に使用することを許可しました。

1. ガイド付き手術設計用のソフトウェア

1. 歯科インプラント計画および手術ガイドの設計ソフトウェアを開きます。

2. データインポートと患者アライメント

1. DICOMデータを、 新しいケース または インポートケースのタブの下の歯科インプラント計画および手術ガイド設計ソフトウェアにインポートしてください。
2. 患者の DICOM データ(CBCTスキャン)を選択し、データをインポートしてください。
3. AIアシスタントを使用するには、「 データをAIアシスタントに提供」をクリックしてください。
4. 新しいプランウィンドウが表示され、インプラントを設置する顎を選択します。他のメンバーにも追加の注釈が必要な場合は、コメント欄に追加の注釈を追加してください。
5. アイコン2: これは「モデルスキャンをインポート」アイコンです。ストレージの場所から 表面スキャン を選択します。
6. モデル のインポート スキャンウィンドウが表示されます。
   注意:画面上部には固定 ショートカットのアイコンがいくつかあります。

3. 表面スキャンとDICOMデータの整合

1. ア ライメントオプションを選択し、利用可能な歯に基づいてデータをアライメントするAIアシスタントの使用も含まれます。デジタルモデルの領域をDICOMスキャンに 合わせ ます。
   注意:歯科インプラントの計画および手術ガイド設計ソフトウェアは通常、自動アライメントを試みます。ア ライメント ツールを使った手動アライメントは、正確さのために不可欠です。この段階では十分な時間と注意が必要であり、意図するインプラント位置のガイド設計の高精度を達成することが非常に重要です。
2. まず患者座標系から始め、モデル/口腔内スキャンのDICOMデータおよび表面スキャンデータの両方で対応する解剖学的ランドマークを特定します。ポイントツーポイントアライメントまたはサーフェスベースのアライメントを使ってアライメントマッチを細かくします。アライメントには最低3つの地域が必要です。軸方向、矢状面、冠面の3面すべてでアライメントが正確であることを確認することが非常に重要です。
3. さらに、画面上の画像を色付きの輪郭に合わせて動かすことで、マウスでアライメントとSTLのレジストレーションを定義します。

4. 下顎神経管の定義

1. 神経 追跡 モジュールの アイコン番号3で、前ステップで表面データの整列に使われていなかった場合は下顎神経をなぞります。
2. さらに、断面図を用いて神経の経路を正確に追跡する精度を確保しましょう。
   注意:自動神経トレーシングツールを利用するには、必ず手動で確認することが非常に重要です。

5. 義肢駆動インプラント計画

1. 緑のプラス記号を選択すると、ウィンドウが表示されます。歯番号をクリックすると、ソフトウェアがデジタルモデルにクラウンを追加します。
2. 提案された冠の横にある矢印を使って、サイズ(緑の矢印)と角度(青の矢印)を変えてください。
   注意:他のソフトウェアで設計された義肢の要素をインポートすることも可能です。義肢のデザインはSTLまたはOBJ形式でなければなりません。
3. 歯科インプラント計画および手術ガイド設計ソフトウェアでは、人工プラントプランニングが表面スキャンを用いて、隣接する歯や対向歯に基づいて望ましい位置に仮想のクラウン/修復/上部構造を作成します。バーチャル人工修復を用いて、バーチャルクラウンに基づいてインプラントの配置と位置を調整しましょう。インプラントが最適な義肢サポートのために位置し、スクリューアクセスが正しい位置にあることを確認し、スクリューアクセスが閉じたときに機能と美観を保ちます。この段階で、計画された修復に合わせて仮想クラウンの選択を行うことができます。
4. 外科医からの入力をもとに、上部の数字4のアイコンをクリックしてインプラントの計画を始めてください。インプラント計画モジュールでインプラントシステムとサイズを選択します。ライブラリから希望のインプラントシステムとサイズを選択します。
5. クラウン/上部構造の義肢駆動位置に基づき、3D図と断面図を使ってインプラントの位置を決定します。
6. インプラントの位置、角度、深さは、義肢の設計図、解剖学的特徴、そして埋め込みを目的とした特定のブランド・モデルの仕様に従って調整してください。
   注:インプラントの配置には、人工関節の周囲の骨量、義肢出現プロファイル;インプラント間距離;重要な解剖学的構造を避けるためのインプラントの角度調整や、インプラントおよび義肢を設置するための各種ツールへのアクセスも考慮する必要があります。修復治療の臨床医、外科医、技術者が協力して、最も予測可能な設計を実現します。

6. ガイドデザインアイコンナンバー7

1. ガイドデザインモジュールに進みましょう。
2. ガイドの種類(例:骨支持型、粘膜支持型、歯型など)を選択してください。
3. デジタルモデルを前庭側が見えるように動かし、 アンダーカットを遮断します。
4. 手術ガイドの歯の支持として使う 歯番号 を選びましょう。
5. 各歯の 赤い点 を歯の中央に移動させます。
6. ガイドの境界と拡張を、横からデジタルモデルを見て定義してください。スクロールホイールを使って、歯の咬合部分のガイドの延長を拡大または縮小します。
7. ガイドをスリーブホルダーの一番下の部分まで伸ばしていることを確認してください。
8. 特定の材料許容差に基づいてガイドが印刷され、「オフセット」と「壁厚」が決定されます。
   注:オフセットは手術ガイドの歯への締め付け度を決定し、壁厚は手術ガイドの壁の厚さを示します。
9. インプラントを設置する場所には 検査窓 を挿入し(ガイドの適合を確認するため)、インプラント挿入用のスリーブ(インプラント挿入用のハンドピースを取り付けるため)を挿入します。
10. テキストラベルを追加してください。
11. ソフトウェアツールを使ってガイド のサポートピンや固定機能の定義を行ってください。
12. インプラントシステムと使用されたインプラント直径に基づいて、「 Define Drill Sleeves」で特定のドリルスリーブを選択します。
    注意:一部の歯科インプラント計画や手術ガイド設計ソフトウェアでは、インプラントの位置に基づいて自動的にドリルスリーブを配置します。ドリルスリーブの位置を確認し、必要に応じて調整してください。設計するガイド(特に積み重ね可能なガイドでは重要)に基づいて、適切なスリーブタイプ(例:パイロットドリルスリーブ、ファイナルドリルスリーブ)を選択します。他のインプラントシステムはスリーブが1本だけの場合もあります。これはドリルのサイズに関係なくスリーブに対応する設計だからです。使用するドリルの順序に基づいて、ガイド内のスリーブの位置が正しく配置されていることを確認してください。

7. ガイド固定ピン

1. ガイド固定ピンの位置を特定してください。
   注意:ガイドピンからボディおよびインプラントの頂点に対して十分な安全距離を確保してください。安全クリアランスについては、設置時に頂点や角度の偏りが生じる可能性があるため、チーム内で議論すべきです。

8. ガイドデザインの洗練

1. 編集ツールを使ってエッジを滑らかにしたり、テキストを追加したり、追加の支持構造や強化を加えてガイドを3次元的に剛性に保ちましょう。
2. 最後に、ガイドが患者の軟部組織やその他の解剖学的構造に干渉しないこと、そして軸方向の力に対して剛性を保てる十分な厚みのあるクロスサポートが含まれていることを確認しましょう。

9. 輸出と製造

1. ガイドデータを エクスポート するには、ガイド設計が STLファイル形式である必要があります。選択したエクスポート設定が、手術ガイドを製造する3Dプリンターやフライス盤と互換性があることを確認してください。使用前に、ガイド用樹脂の製造元が指示した適切な方法で手術ガイドを滅菌してください。

10. ドリルプロトコルの生成

1. 各インプラントごとに推奨されるドリルシーケンスと深さを含む手術チーム用のドリルプロトコルを作成します。
   注意:インプラント計画ソフトウェアがこのドリルシーケンスを生成しない場合は、各予定インプラントごとにドリルシーケンスをどのように作成すべきかを外科医と相談してください。最適なパフォーマンスとインプラントライブラリのために、最新の歯科インプラントプランニングおよび手術ガイド設計ソフトウェアを使用してください。

11. 手術ガイドの作成

1. 歯科用3Dプリンターで手術ガイドを印刷してください。主な3Dプリンター仕様は、XY解像度52μm、層厚0.01〜0.30mm、最大印刷速度80mm/hです。
   注意:サージカルガイドレジンは透明化可能ですが、標準的な滅菌プロトコルに基づくCE認証のクラスIa生体適合かつオートクレーブ可能な樹脂である必要があります。

結果

ガイド付きインプラント挿入手術
その他は健康な67歳の男性が、計画されている上顎インプラント支持義物のためのインプラントの設置のため、南アフリカのウェスタンケープ大学(UWC)口腔内科・歯周病科に紹介されました。固定4枚インプラント支持補綴物の製造のために、臨床検査、CBCT解析、歯科インプラント計画および手術ガイド設計ソフトウェアが実施されました。計画されたインプラント部位は15、13、22、25(歯位のFDI歯番号付け)でした。残りの歯は、歯周治療およびリコール終了後に著しい臨床付着喪失とグレードIIの可動性を呈しました。全義歯を含むすべての治療オプションが議論され、上部構造を持つインプラントについて共有された決定と同意が得られました。複雑なインプラント手術を行うには複数のガイドが必要になることが多いです。上顎の仮想複雑組織モデルに2つの手術ガイドが計画され、4つの歯科インプラントの位置(FDIは歯の位置15、13、22、25)が割り当てられました。デジタルデザインの手術ガイドが2種類製造されました。1つはFDIの歯位12、21、23に支えられた3つのガイド固定ピンの配置用(図1)、もう1つは2つの歯(12および22)、結節、3つのガイド固定ピンで支えられたインプラントの配置ガイド(図2)。最初のガイドは、ガイド固定ピンの骨切り術の準備に使用されました。デジタル義肢駆動の手術ガイドを用いたインプラント挿入の正確性に関する体系的レビューでは、粘膜支持症例には3本のガイド固定ピンを推奨することが推奨されました¹²。2番目のガイドは、歯23を除去し全厚の粘膜弁を上げた後、3つのガイド固定ピンで固定されました。

図1:固定ピンの配置を促進するガイド(ガイド番号1)。 (A) 咬合側からの3つのガイド固定ピン配置のための設計ガイド。(B) 固定ピンの固定位置のガイドは、支持された歯に取り付けられています。 この図の拡大版はこちらをクリックしてご覧ください。

図2:歯と軟部組織に支えられたインプラントの挿入ガイド(ガイド番号2)。この図の拡大版はこちらをクリックしてご覧いただけます。

歯科インプラントは、FDI歯の位置13、22、25のインプラント部位に一次安定性が35Nmcmを超えて設置されました(図3)。

図3:FDIの歯位置23に示されたインプラントの配置(ガイド番号2参照)。この図の拡大版はこちらをクリックしてください。

インプラントをFDI歯の位置15に埋め込んだ際に合併症が現れました。トルク値の35Nmは達成されませんでした。外科医はFDI歯の位置15のインプラントを除去することを決定し、目視でインプラントの表面と糸が損傷していることが確認されました(図4)。

図4:FDIの歯番号15の第3固定ピンによって損傷したインプラント。この図の拡大版はこちらをクリックしてご覧ください。

2つ目のインプラント手術ガイドが取り外され、臨床的にFDI歯位15の骨切り部位が、歯科インプラント計画および手術ガイド設計ソフトウェアによると計画された位置よりも口蓋側に位置していることが観察されました(図5)。

図5:計画されたインプラントおよび固定ピンの位置。 (A) 義歯ガイド付き歯の位置、インプラントおよび固定ピンの位置。(B) FDIの歯位置15のインプラント予定。 この図の拡大版はこちらをクリックしてご覧ください。

FDIの歯位15のインプラント位置は、アナログパイロットガイド付き手術ガイド(大学の仮想ガイドで追加構築)を用いて、トルク値35Nmで配置されました。残りの歯を抜いた後、4つのインプラントにはすぐに仮の補足物が装着されました(図6)。多単位橋台の周りに全層フラップが形成された後、軟部組織の位置を再配置するために初期縫合が行われました。その後、2本の歯を抜歯し、ソケットとその軟部組織の閉鎖の管理が一次閉鎖の達成が容易と認識されました。

図6:インプラント埋め込み完了。 (A) ガイド付きインプラント3件と、従来のフリーハンド方式のインプラント1件。(B)インプラントの挿入ガイドを支えていた残存歯を除去。 この図の拡大版はこちらをクリックしてご覧ください。

手術後のワークフロー評価は、FDIの歯位15にインプラントを埋め込む際に起こる合併症の原因を特定するために多職種チームによって実施されました。

手術ガイド評価
計画された手術当初の日には、手術ガイドは建設から7日も経たずに手術準備が整いました。患者は手術当日の朝に自動車事故に遭いました。手術は延期され、手術ガイド作成から4週間後に実施されました。前の4つのインプラントの配置はデジタルプラン通りに進みましたが、最後のインプラントFDIの歯位置15はそうではありませんでした。インプラント15の合併症の最初の仮説は、手術ガイドが121°Cでのオートクレーブ滅菌後の手術遅延により寸法変化を遂げた可能性があるというものでした。 寸法変化は、FDI歯の位置15の位置が3次元的に変化し、このインプラントとガイド固定ピンが交差し(図7)、インプラントを損傷したと考えられました(図4)。手術ガイドを静止状態で顕微鏡で評価した際、インプラントとガイド固定ピンは安全ゾーンが広く接触していませんでした。チームは筋肉からの外部圧力が原因である可能性を仮説立てました。ガイドの設計にはクロスバーは含まれていませんでした。後部(結節軟部組織支持部分)に物理的な外部圧が加えられ、ラベル番号2、3、4(図8)でインプラントとガイド固定ピンが交差し、インプラント表面とガイド固定ピンに損傷が生じました。

図7:損傷部品の術後の評価。 (A) 損傷した陽極酸化面を持つ固定ガイドピン。(B) インプラントの損傷 歯の位置15および手術ガイドに圧力が加わった後の固定ピンの交差点。 この図の拡大版はこちらをクリックしてご覧ください。

FDIの歯位置15にインプラントを挿入した手術中の合併症の原因が手術ガイドへの外部圧力のみであることを確認するため、手術ガイドをスキャンしてSTLを取得しました。暗い室温の場所に保管した類似の外科ガイドに関する文献では、4週間後にガイドの安定性、精度、スリーブ位置で評価された樹脂間に有意な差はなかったと報告されています¹³。オリジナル設計の手術ガイドCADファイル(青色)と、手術後にスキャンされた手術ガイドをSTLファイル(茶色)で重ね合わせ、デジタル計画インプラント位置の重要な要素であるスリーブなどのランドマークに基づく「最適適合」を確認しました。偏位パターンが見える場所の色差は、ガイドの偏りが非常に限定的であることを示しており、ほとんどの色の違いは手術ガイドの後部部分で見られました。ガイドの後方の丸い部分は結節の軟部組織の支持用でした。CADファイルから製造された手術ガイドと手術後の手術ガイドSTLまでの寸法的真偽を判定するため、線形測定で様々なランドマークを評価しました(図8)。線形測定結果は、p > 0.05のレベルで有意なかどうか統計的に解析されました。

図8:色差は、手術後の元のガイド(青)とスキャンされたブラウンの差がほとんどないことを示しています。 この図の拡大版はこちらをクリックしてご覧ください。

測定ラベル	オリジナル手術ガイドデザイン(CADファイル)(青)(mm)	手術後のスキャン手術ガイド(STL)(ブラウン)(mm)	差分(mm)	統計解析
1	19.108	19.124	-0.016
2	32.285	32.859	-0.574
3	43.357	44.14	-0.783
4	32.47	31.858	0.612
5	38.469	37.777	0.692
6	19.245	19.321	-0.076
7	14.948	14.482	0.466
8	21.009	20.958	0.051	p = 0.359131
9	20.999	20.889	0.11
10	21.318	21.081	0.237
11	39.718	39.857	-0.139
12	50.424	50.611	-0.187
13	47.01	46.82	0.19
14	35.185	35.127	0.058
15	47.349	46.469	0.88

表1:元の手術ガイド設計と使用された手術ガイドの表面スキャンの比較結果。

図8の各ランドマーク間の寸法変化の累積平均は0.1014mmです。Wilcoxon署名付きランク検定を用いた統計解析はペアデータに対して完了し、デジタルオリジナルCAD手術ガイドファイルのランドマーク測定と手術後のスキャン手術ガイドとの間に有意性は認められませんでした(p値:0.359131)。レントゲン写真はインプラントを示し、臨床写真は満足した患者、最終義肢、機能的転帰を示しています(図9)

図9:最終インプラント挿入位置。 (A) インプラントのレントゲン検査。(B) 義肢の臨床的外観。 この図の拡大版はこちらをクリックしてご覧ください。

ディスカッション

多くの研究が、コンピュータデジタルガイドインプラントの精度に影響を与える要因を評価^{しています。}Surgical Guide 設計ソフトウェアの性能は、ユーザーの経験に依存し、義肢駆動プロトコルのパラメータを効果的に適用し、手術プロトコルを統合することに依存します。制約としては、すべてのパラメータが正確に実行されるために学際的なアプローチが必要であることです。固定ピンに十分な安全ゾーンが割り当てられたため、手術チームはガイドの形状に変化があり、その結果、実際の手術結果とFDI歯番号15の初期デジタルインプラント位置に差異が生じたと推測しました。この原稿で提示された手術ケースには、手術ガイドのための歯、骨、軟部組織の支持と、骨に3本のガイド固定ピンが設けられていました。システマティックレビューに基づく手術ガイドでは、インプラントの位置に本質的な偏差があります。システマティックレビューでは、放射線照合法とデジタルレジストレーション法という2つの手法で測定された手術ガイド設計に関連する偏差を評価しました。平均インプラント位置の偏差はレビュー文献から記録され、角度偏差(2.49^° から5.08^°)、冠状偏差(0.71mmから1.60mm)、頂端偏差(0.77mmから1.65mm)で記録されました。このFDI歯15番の臨床シナリオでは、これらの偏差がガイドに加わる筋肉圧の影響を及ぼすのに十分であると仮定されました。系統的レビューは、外部の影響がなければ偏差は「正確さから大きくは^ない」と結論づけており、そのため設計プロトコルでインプラントと固定ピンの間の安全ゾーンが強調されています。自由手インプラントの挿入時の先端偏位は0.99mmから5.811mmの範囲で記録されており、これは筋肉^{がガイド1}に過度な影響を与えないガイド手術よりも有意に大きいです。ガイド設計の負の部分が筋肉干渉を引き起こし、結節の軟部組織支持部分が大きすぎて、象限間にクロスサポートバーが存在しなかったことが原因でした。これらのネガティブな設計要素は、口を開ける際に口腔の筋肉から圧力をかけ、後方ガイドの再配置によってインプラントの位置に影響を与えます。

オートクレーブ滅菌によるガイドの寸法安定性は当初、主な理由とは考えられていませんでした。なぜなら、使用される製品がオートクレーブ滅菌に指定されており、プリンターは光硬化性樹脂プリンターだからです。表1に示された評価は、手術後に行われた最初の評価で、ガイド製造から累積4週間の期間が経過したことによる次元変化の可能性を除外するためのものでした。文献は、外科用ガイドの滅菌において樹脂の種類や印刷品質が重要な要素であることを示唆しています。Keblerら(2022年)による研究では、これらの特定の製造技術、3Dプリンティング装置、樹脂材料、術前滅菌の適用が術後のインプラント位置の精度に影響を与えることが示されました。彼らの研究では、3Dプリントやミリングで製造されたほとんどの外科用ガイドの間に有意な違いは見られませんでした。前述の研究では、手術ガイド素材のサンプルでは、非滅菌ガイドと比較してインプラントの位置に影響が見られませんでした。しかし、SLAプリント装置で使用された別の樹脂材料は、インプラントの頂点の水平位置と垂直位置に変化をもたらしました。最終的なインプラント先端位置のいずれも、¹⁴の頂端位置はずれも見られませんでした。過酸化水素、グルターアルデヒド、オートクレーブ、プラズマ、ヨードホルムを用いた他の滅菌方法でも、ガイド樹脂で一定のガイド歪みが認められ^ました。

表1に示された統計解析に基づき、手術ガイド製造に使用される特定の樹脂とプリンターを考慮することが重要です。なぜなら、選択したパラメータに基づく寸法安定性に差が生じる可能性があるからです。別の研究の結果として、20日後に0.026 mmのガイド次元偏差の例として、有意な変化が見られた¹⁶。したがって、使用される樹脂とプリンターによる時間経過によるガイドの偏差は一般化するのではなく、樹脂とプリンターのパラメータをペアのデータとして組み合わせた解釈で判断すべきです。

樹脂の寸法安定性に関する結果に基づく 表1 また、FDIの歯位15のインプラント配置が、意図された骨切開位置から口蓋的にずれている程度に偏ったことから、手術ガイドの設計は多職種チームによって評価されました。 表1 静的な位置で手術ガイドが望ましい計画されたインプラントの位置を示していることを示しています(図5).手術中の咀嚼筋と頬の軟部組織による圧力がガイドの後部にかかる様子は、以下に示されています 図8 ラベル2、3、4では15番目のインプラント歯の位置がずれました(図7).ガイド設計は要因として考慮され、 in vivo 研究¹⁷この研究は、外科ガイドにおける様々な骨切り部位における補助クロスバーおよびインプラントの価値を評価するためにレビューされました。本研究では、手術ガイドの安定性向上が可能かどうかを評価するために、2つのグループを評価しました。テスト群は、4歯の支持でクロスバーなしの手術ガイド群と、8歯の支持と追加のクロスバーを持つもう1つのグループの結果を比較しました。また、手術ガイドの長さと複数の無突突孔がインプラントを必要とする場合、特定の位置に埋め込まれたインプラントの挿入精度に影響を与えることも結論づけました。複数の無歯部空間を持つ長い外科ガイドは、インプラントが必要になりやすいため、FDIの位置(12, 22)でのインプラントの精度が低下する可能性があります。研究の推奨は、全アーチ型手術ガイド症例を対象としていました。i) ガイドはクロスバーなしで4歯のみのガイドよりも優れた結果を示すため、クロスバーのないガイドで支えられるべきです¹⁷.ii) さらなる結果により、歯の位置とインプラントの位置関係がインプラントの正確さに大きな影響を与えることが示されました。Shiら(2023)はまた、両側歯を支持する手術ガイドが最も高い精度を示すことを発見しました⁷.Wuら(2022)が研究したFDIの15および25歯の歯位では、4歯支持ガイドと8歯支持ガイド(クロスバー付き)の間で「インプラント基部のオフセット」や「インプラントの角度偏差」に統計的に有意な差は認められませんでした¹⁷.これらの結果とFDIの歯位置15のインプラント設置合併症から、手術ガイドの支持を提供する4本の歯の実際の位置が非常に重要な要素であることが結論付けられます。支点に基づき、手術ガイドを通じて、Wuら(2022)の研究における歯の支持位置は、支点を通過するガイドの移動に抵抗するための交差支持を提供しました¹⁷.原稿で提示された症例では、歯の支持は前方にあり、手術ケース用の追加のクロスバー支持があれば、筋肉や結果に基づくガイドへの圧迫作用を防ぐために、手術ガイドの安定性を高めた可能性があります。 図4, 図7そして 図8前方の六分儀支持は3歯しかなかったためです¹⁷. 図8 そして 表1 CADファイルとスキャンしたSTLで有意な違いはありませんでした。この原稿が書かれた当時、誘導手術に使用された樹脂とプリンターに関する他の文献は存在しませんでした。樹脂材料、プリント、滅菌、印刷から手術までの時間がインプラントのFDI位置15の変動の原因として挙げられた結果に基づき、これらの潜在的な原因はすべて寄与要因として否定され、軟部組織が軟部組織の結節支持に作用し、硬さのためのクロスバーの欠如がFDIの歯位15の合併症の原因として認められました。

ガイドの設計は十分な剛性を目指すことが重要であり、将来的なインプラント埋め込みと動的ナビゲーションインプラントの埋め込みから得られる結果、FDI歯の位置に関連する合併症の回顧、動的ナビゲーション歯科インプラントの挿入法の使用、そしてより後方領域に推奨される短い手術器具の紹介¹¹ 患者要因がガイドに影響を与える場合、このFDIの歯位15で経験したように、より制御された結果が得られたかもしれません。患者は人工関節の最終的な外観に満足しており、インプラントの配置は義肢駆動の位置にありました(図9)。

手術ガイドの設計には、できるだけ多くの歯を支え、適切なガイド座席を確保するための窓を設けるべきです。使用する印刷材や樹脂材料は、オートクレーブ滅菌後でも寸法的に可能な限り安定しているべきです。単一または複数のクロスバーの使用が不可欠となり、咀嚼の筋肉が無頂突鞍部で遠位歯の支持を持たない際に過度な圧縮圧力をかける可能性のあるガイドの厚いガイド壁設計は、手術ガイドの剛性を高める可能性があります。

材料

この記事で使用された材料の一覧

名前	会社	カタログ番号	コメント
3Shape歯科デザインシステム	3 シェイプ		https://www.3shape.com/en/software/dental-system
coDiagnostiXソフトウェア	シュトラウマン		デンタルウィングス、https://codiagnostix.com/
ネオデントGMヘリックス	シュトラウマン		109、https://shop.straumann.com/neodent/za/en_za/Implant-Lines/Grand-Morse/GM-Implants/GM-Helix-Acqua-Implant/p/base_neo_gmhelixacquaimplant/
事後対応Tukey HSDを用いたワンウェイAnova、バージョン2016	ナヴェンドゥ・ヴァサヴァダ		https://astatsa.com/OneWay_Anova_with_TukeyHSD/
ソニックマイティ4K	フローズン・テック株式会社		https://phrozen3d.com/products/sonic-mighty-4k
サージカルガイドレジン	パワーレジン		https://powerresins.com/products/sg-resin