外科用綿球の残留が慢性的なふくらはぎの傷を引き起こした

サマリー

65歳の男性が、MRIおよび外科的探検により、残留した外科用綿球(ゴッシピボマ)により慢性的なふくらはぎの傷を発症しました。この事例は、術中の品目数の厳格化、通信強化、無線周波数識別(RFID)/バーコード技術の重要性を強調し、異物の滞留を防ぎ患者の安全を確保するためのものです。

要約

綿球(ゴッシピボマ)などの手術器具が残留し、まれながら予防可能な合併症であり、慢性的な感染や診断の困難を引き起こす可能性があります。私たちは、65歳の男性が整形外科手術後1年間治らない右ふくらはぎの傷と副鼻腔の損傷を抱え、1年間も残る症例を報告します。磁気共鳴画像法(MRI)により、T1加重の低強度およびT2加重のスパイラル状低信号のフリンジを伴う膿瘍が認められ、外科的探究が検討されました。残留した綿球を特定し切除し、その後デブリードメントと局所回旋弁閉鎖が行われました。患者は再発なく完全回復を遂げました。26件の下肢症例のレビューによると、ほとんどのゴッシピボマは骨折固定後に発生し、長い潜伏期、非特異的症状、変動するMRI結果を伴います。予防戦略には、厳格なカウント、チームコミュニケーションの強化、無線周波数識別(RFID)やバーコードシステムなどの新興追跡技術が含まれます。この事例は、非定型慢性創傷の早期発見を強調し、異物の滞留を防ぎ患者の安全性を向上させるために手術ワークフローに自動追跡を組み込むことを支持しています。

概要

ゴッシピボマ(手術用スポンジや綿球が体内に誤って残されたもの)などの残留手術物(RSI)は、重要でありながら予防可能な手術合併症です。RSIの発生率は100件に1件から5,000件に1件まで幅広く、厳格なカウントプロトコルにもかかわらず慢性感染症、瘻孔、法医学的影響を引き起こし^ます。手術チームによる厳格な品数管理が行われているにもかかわらず、手順上の見落としが依然として起こり、深刻な結果をもたらすことがある².この症例報告書は、綿球が残留したことで慢性的なふくらはぎの傷を負い、整形外科手術後1年間持続した65歳男性の詳細を記載しています。下肢26例のレビュー(表1)は、長期の潜伏期、非特異的症状、そして画像診断結果の変動による診断の複雑さを強調しています。

これらの欠点を解決するために、RFIDやバーコードベースの追跡システムが手術の安全性を高める補助技術として登場しています。比較研究では、RFID支援によるカウントは検出時間を短縮し、模擬操作中のスポンジの見落としをほぼなくすことが示されており、バーコードシステムは説明責任と文書化を向上させます ^3,4,5 。例えば、Cimaら6は、RFIDの統合によりパイロット病院での保持スポンジ事件が最大100%減少し、リアルタイムの検証や監査記録の追加効果も報告しています。視覚的なカウントとは異なり、RFID/バーコードシステムは客観的かつ自動的な確認を提供し、メモリや手動^{記録管理への}依存を最小限に抑^えます。

それでも、実際の実装ではコスト、ワークフローの統合、技術的な故障モードの考慮が必要です。RFIDシステムは、手動カウントが誤りを犯しやすい大量または緊急手術の現場で特に有利ですが、機器のコスト、滅菌プロセスとの互換性、金属器具からの信号干渉などにより利用が制限されることがあります。バーコードシステムは安価ですが、一貫したラベル表示とスキャナーアクセスに依存しており、液体汚染や制限された現場では扱いが難しい場合があります ^4,5。したがって、機関は資源、ケースの複雑さ、スタッフの研修レベルに合わせて技術導入を最適化し、安全性と実用性の最適なバランスを取る必要があります。

この症例報告書は、整形外科手術後1年間持続した綿球の残留による慢性的なふくらはぎの傷を持つ65歳の男性の詳細です。下肢ゴッシピボマ症例26件のレビューは診断の複雑さを強調し、従来のカウントと並行してRFID/バーコードシステムを導入することでRSIの予防が強調されています^。RSI5,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19。^{20、21、22、23、24、25、26}。技術支援、手続き監査、コミュニケーションを通じてシステム的な警戒を強化することで、これらの悪影響に伴う身体的、感情的、経済的負担を大幅に軽減できます。

ケースプレゼンテーション:

65歳の男性が、右下肢に慢性的な局所性皮膚創と副鼻腔を患い、1年間持続しました。患者は無熱性で、白血球数、CRP値も正常、膿性分泌物はありませんでした。身体検査の結果、腫れ、局所皮膚温度の上昇、右ふくらはぎ下部の瘻孔からの分泌物が確認されました。MRIスキャンでは右ふくらはぎの下部に異常信号が認められ、膿瘍を示唆しました(図1)。手術検査中に感染部位に綿球が残っており、異物の発生源であることが確認されました(図2)。その後、デブリードメントが行われ、瘻孔路は切除されました。その後、手術部位を局所皮膚弁で閉じ、バンコマイシン1.2gを12時間ごとに投与して標的抗感染治療を行いました。術後2週間の追跡期間中に患者は満足のいく創傷治癒を示しました。

診断、評価、計画:

65歳の男性患者に対して行われた初期検査には、身体検査とMRIスキャンが含まれていました。身体検査の結果、右ふくらはぎ下部に局所的な腫れ、皮膚温度の上昇、瘻孔からの分泌物が見られました。これらの所見は、基礎疾患や異物反応の可能性を示唆しました。MRIは軟部組織と膿瘍形成の可能性を詳細に可視化するために実施されました。右ふくらはぎのMRIでは、脚の下3分の1の後外側区画に明確な病変が認められました。T1加重スピンエコー画像(TR/TE = 600/12 ms)では、病変は骨格筋に対して著しく低強度の信号を示し、周囲は薄く信号の低い線維化性嚢に囲まれていました。対応するT2加重高速スピンエコー画像(TR/TE = 4000/90 ms)は、中心の低信号コアに細かい曲線状の鎖が絡み合い、炎症性肉芽組織と液体蓄積を表す末梢の高高信号縁からなる特徴的な渦巻き状または螺旋状の内部構造を^{明らかにした。}脂肪抑制されたT2配列は末梢の高信号ハローと病変周囲浮腫を強調し、病変の慢性炎症性を裏付けました。骨皮質や骨髄浮腫との明らかなコミュニケーションは認められず、隣接する神経血管束も無傷であった。これらの特徴と患者の手術歴は、膿瘍や軟部組織腫瘍ではなく、綿を基にした異物(ゴッシピボマ)が残留していることを強く示唆しました。

臨床検査だけでは腫瘤の性質を決定的に特定することはできませんでした。ゴッシピボマの診断は、患者の既往の整形外科手術歴、臨床症状、そして特定のMRI所見の組み合わせに基づいてなされました。局所的な腫れ、熱、分泌物の症状に加え、治癒しない創傷や副鼻腔の経路もこの診断をさらに裏付けました。外科的探検により診断が確定し、残された綿球が明らかになり取り除かれました。この外科的介入により、ゴッシピボマの存在が確認されただけでなく、異物の除去も可能となり、慢性創傷と副鼻腔路の解決に不可欠でした。

鑑別診断には慢性感染症、膿瘍形成、軟部組織腫瘍が含まれていました。しかし、MRI所見と手術検査の結果はこれらの代替案を除外し、ゴッシピボマが症状の原因であることが確認されました。

治療計画は、残留した綿球の外科的切除、その後デブリードメントおよび局所皮膚弁による手術部位の閉鎖を含みました。バンコマイシンは術後に投与され、感染の可能性を抑制しました。この治療計画の根拠は、慢性的な炎症や感染の原因を除去し、創傷の治癒を促進し、さらなる合併症を防ぐことでした。バンコマイシンの使用は、その広範囲にわたる抗菌特性に基づいており、慢性創傷の原因となりうる潜在的な病原体を標的と^{していました。}

治療の潜在的な合併症や副作用には、手術部位感染、創傷裂傷、綿球の一部が残された場合のゴッシピボマの再発などが含まれていました。さらに、バンコマイシンの使用は腎毒性や耳毒性などの副作用を引き起こす可能性がありますが、患者の臨床状態や基礎感染症の治療の必要性を考慮すると、これらのリスクは最小限と考えられていました。

プロトコル

患者には情報が伝えられ、出版に同意します。この調査は、機関および国家の研究委員会の倫理基準および1964年のヘルシンキ宣言およびその後の改正に従って実施されました。データ収集、画像評価、手術管理、匿名化された臨床情報や画像の公開を含むプロトコルは、浙江大学第一附属病院倫理委員会(番号2024-0844)によって審査・承認されました。すべての研究手順の前に、患者から書面によるインフォームドコンセント(書面による参加および出版)が取得されました。

1. 患者入院および臨床評価

1. 患者は、以前の整形外科手術(骨折のための内固定)後1年間持続する慢性的な右ふくらはぎの傷と副鼻腔を患っていました。
2. 入院時には、過去の手術報告書、インプラントの詳細、抗生物質の服用歴、創傷の進行経過など、詳細な医療および手術履歴が取得されました。
3. 身体検査は体系的に行われました。検査(創傷および副鼻腔の大きさ、深さ、縁)、触診(圧痛、硬直、温度)、および変動やクレピトゥスの評価。創傷分泌物は培養および感度のためにサンプリングされました。瘢痕の程度、局所的な浮腫、固定器具の有無が記録されました。バイタル指標や全身症状(発熱、倦怠)を記録しました。ベースライン検査には、全血球数(CBC)、C反応性タンパク質(CRP)、赤血球沈降速度(ESR)、および腎機能検査(抗生物質用量の検討用)が含まれていました。
4. 術前写真撮影が記録のために行われ、インフォームドコンセントには、残留異物の発見の可能性や再建閉鎖の必要性についての議論が含まれていました。

2. 診断画像

1. 右ふくらはぎのMRIはT1加重およびT2加重シーケンスを用いて軟部組織の病理評価を行いました。右ふくらはぎの磁気共鳴画像法(MRI)は、8チャンネルのフェーズドアレイ膝コイルを備えた1.5テスラ超伝導MRIシステムを用いて、遠位脚の可視化のための信号対雑音比を高めました。イメージングフィールドはふくらはぎの下3分の1から足首関節のすぐ上まで広がっていました。
2. 多平面の取得は軸面、矢状面、コロナ面で得られました。シーケンスには、軟部組織およびカプセルの明示のためのT1加重スピンエコー(TR/TE = 600/12 ms)、液体および炎症変化のためのT2加重速スピンエコー(TR/TE = 4000/90 ms)、浮腫および炎症性浸潤を強調するためのT2脂肪抑制シーケンス(TR/TE = 4200/85 ms)が含まれていました。スライス厚さは4mmで、間隙間は0.5mm、視野角(FOV)は18cmでした。非造影配列が病変の形態とシグナル特徴を十分に示していたため、ガドリニウム系造影剤は投与されませんでした。
3. MRIでは、T1加重画像では信号強度が低い明確な腫瘤、T2重み画像では中心部の低信号スパイラル状構造が認められ、繊維化性嚢と慢性炎症組織に囲まれた綿球(ゴッシピボマ)が保持していることと一致しました。

3. 外科的介入

1. 誘発前に、すべての患者は心肺機能検査、腎臓および肝臓パネル、糖尿病や高血圧などの併存疾患の評価を含む包括的な前麻酔評価を受けます。気道評価(Mallampati分類、頸の可動性)およびアレルギー歴、特に麻酔薬、ラテックス、抗生物質の既往も確認されています。
2. 麻酔器具、蘇生器具、緊急薬(例:エピネフリン、アトロピン、血管圧迫剤)は、誘導前に必ず確認しなければなりません。異常があれば直ちに麻酔チームリーダーに報告し、その後進行します。
3. L3-L4レベルで0.5%ロピバカイン(12mg)を用い、鎮静には標的制御プロポフォール(2.5 μg/mL)を用いる脊椎・硬膜外麻酔の複合麻酔下で、患者は足首の下に柔らかいパッドを敷いてうつ伏せの状態に置かれました。空気圧260 mmHgの空気圧で太ももの中央部に止血帯が適用され、総持続時間は90分を超えませんでした。
4. 患者の準備から創傷閉鎖まで、厳格な無菌技術が必須です。手術フィールドは無菌素材で完全に覆われ、全チームメンバーが標準化された手洗いを行い、滅菌ガウンと手袋を着用していました。
5. 手術器具は開けられ、滅菌された台で数えられ、汚染が起きるとすぐに交換が求められました。曝露時間が2時間を超える場合や滅菌バリアが損なわれている場合は、術中の再ドレーピングが推奨されます。
6. 無菌準備の後、前回の下部後方外側のふくらはぎの傷跡の上に約8cmの縦切開が行われました。皮下組織はハサミと鈍器解離を用いて副鼻腔に沿って解離され、線維化性被膜に到達するまで続けた。
7. 灰白色の綿のような塊が特定され、歯付きの鉗子で一体で摘出されました。膿瘍腔は3%過酸化水素、生理食塩水、0.5%ポビドンヨウ素溶液で順次洗浄され、戻る液体が透明になるまで続けました。
8. 壊死組織や肉芽組織はキュレットとメスを用いて鋭く破壊され、生存可能な出血組織が露出するまで行われました。スポンジ、ガーゼ、器具のリアルタイムRFID/バーコード追跡は手動カウントをサポートし、クロージング前の照合を実現します。不一致があれば直ちに傷口腔の再検査が直接視線下で行われました。スクラブナース、巡回看護師、外科医が口頭で数えの完了を確認し、その後に着替えを適用しました。
9. 局所回転式スキンフラップ(長さと幅の比率2:1)が設計され、張力のない閉鎖を実現しました。皮弁は皮下面を持ち上げ、欠損を覆うために回転させ、深層には3-0吸収性縫合糸、皮膚には4-0ナイロン断続縫合で挿入しました。
10. フラップの下に閉じた吸引ドレインが設置され、連続的な低負圧(90-120 mmHg)に接続され、48時間後に取り外されました。
11. 手術終了時、創傷腔は完全にデブリーされ、残留異物は確認されませんでした。回転皮膚フラップは均一なピンク色と急速な毛細血管の充填(<2秒)を示しました。手術室の温度は22°Cに保たれ、フラップ乾燥を防ぐために温められた加湿生理食塩水が断続的に使用されました。

4. 術後管理

1. バンコマイシン(1gを生理食塩水100mLに希釈)は、皮膚切開の30分前に静脈内投与され、周術期予防として60分間投与されました。術後はバンコマイシンを12時間ごとに1gの用量で7日間継続し、その後感染抑制と再発防止のために経口リネゾリド600mgを1日2回さらに5日間投与しました。
2. 発疹、低血圧、気管支痙縮の継続的なモニタリングが行われました。過敏症の場合は直ちに点滴を中止し、プロトコルに従い抗ヒスタミン薬またはコルチコステロイドが投与されました。
3. 腎毒性を避けるため、バンコマイシン使用中は腎機能および血清クレアチニンを毎日モニタリングしました。治療期間中腎機能は安定しており、血清クレアチニンは0.86から0.96 mg/dL、eGFRは84〜94 mL/min/1.73 m²の範囲でした。経口薬剤(例:リネゾリド600mg、1日2回)への移行は、培養感受性と耐性に基づいており、血液毒性の兆候認識に関する患者教育が行われました。
4. 痛みの管理には、8時間ごとに1gの静脈内アセトアミノフェンと、最初の24時間は断続的に冷湿布を行っていました。四肢は48時間持ち上げられ、フラップは毎日色、温度、毛細血管の再充填を監視しました。ドレインの排出を記録し、ドレッシング交換は無菌条件下で行われました。
5. 下肢手術に伴う固定化を考えると、薬理学的および機械的予防が不可欠です。低分子量ヘパリン(LMWH)は術後12時間(または機関ガイドラインに従い)に開始され、禁忌がない限り7〜10日間継続されました。段階的な圧迫ストッキングまたは間欠的空気圧圧装置が術中に装着され、完全な歩行まで維持されました。リスク階層化(カプリニスコア)は予防治療の期間と強度を指針とすべきです。
6. 術後14日目に縫合糸が抜かれ、患者は徐々に耐えられる範囲で体重を支える能力を再開しました。追跡期間中に創傷合併症や再発は認められませんでした。

5. フォローアップとモニタリング

1. 術後2週間のフォローアップが予定され、創傷治癒、フラップの生存可能性、再発や感染の有無を評価する。記録されたパラメータには、創傷の完全性、再発の有無、瘢痕の外観に対する患者の満足度が含まれていました。患者の傷口表面は完全に乾燥し、切開部は適切に整列し、再発はなく、患者の傷跡の外観に対する満足度は4ポイントでした。
2. 2週間目にはフラップが柔らかく、よく一体化していました。紅斑、分泌物、圧痛は認められませんでした。縫合糸は除去され、切開部は皮膚の縁を保った直線的な治癒を示しました。検査室での再評価により炎症パラメータの正常化が確認されました。
3. 検査室でのマーカー解析(CRP、ESR)は1か月後に再度実施されました。1か月後の超音波検査で残留液体や異物は検出されませんでした。患者には局所衛生を守り、分泌物、腫れ、痛みがあれば速やかに報告するよう勧められました。

6. 予防措置

1. カウントプロトコル:スポンジと器具の3回の連続カウント(初期、閉鎖、最終)を行い、手術記録に記録されたスクラブ看護師と循環看護師の両方によって音声で確認されました。
2. 品目の説明責任を高めるためにRFIDまたはバーコード追跡システムの導入が行われました。すべてのスポンジ、ガーゼ、綿球、手術器具は、無菌フィールドに入る前にRFIDマイクロチップまたは印刷されたバーコードで事前にラベルが貼られていました。各タグは手術室(OR)管理システムに記録される固有の品目識別番号に対応しています。
3. 手術フィールド内で物品が導入、取り除かれ、または交換されるたびに、循環看護師またはスクラブ看護師によってスキャンされました。システムはリアルタイムでカウントを更新し、アクティブなアイテムの総数を表示します。RFIDやバーコードソフトウェアは、検査されていない場合に音声または視覚的な警告を発し、創傷の閉鎖前に不一致の可能性を示します。
4. 創傷閉鎖前に、スクラブナースと循環看護師の両者が同時にフィールドの同期スキャンを行いました。最終的なシステムカウントは、外科医が閉鎖手術に進む前に基準在庫と一致しなければなりません。不一致が発生した場合、システムは症例記録をロックし、患者が手術室を出る前に即時の再カウントと身体検査を促します。
5. 月次安全監査や四半期ごとの多職種チーム研修では、WHOの手術安全チェックリストおよびRSI予防アルゴリズムの遵守が強調されました。

結果

患者は外科的探検を受け、残留した綿球を切除し、その後デブリードメントと局所皮膚フラップによる閉鎖が行われました。術後には、感染の可能性に対処するためにバンコマイシン(12時間ごとに1.2g)が投与されました。治療期間中腎機能は安定しており、血清クレアチニンは0.86から0.96 mg/dL、eGFRは84〜94 mL/min/1.73 m²の範囲でした。

術後2週間のフォローアップが予定され、創傷治癒、フラップの生存可能性、再発や感染の有無を評価する。記録されたパラメータには、創傷の完全性、再発の有無、瘢痕の外観に対する患者の満足度が含まれていました。2週間目にはフラップは柔軟でよく統合されており、傷口表面は完全に乾燥し、切開部は裂孔や分泌物もなく整列しており、再発の証拠はありませんでした。患者の傷跡の外観に対する満足度は5点リッカートスケールで4点と評価されました。手術後2週間で、検...

ディスカッション

術中の異物の保持は外科実践において依然として重要な懸念事項です。このような出来事は患者に重大な身体的・心理的被害をもたらし、かなりの経済的負担を課し、病院を深刻な評判や法^{的リスクにさら}す可能性があります。私たちのケースでは、手術領域に綿球が残されたことで慢性的な創傷と瘻孔の形成が起こりました。ゴッシピボマは、コットノイドやテキシローマとも呼ばれ、手術後に誤って体腔内に残された異物(例えば手術用スポンジや綿球)^{を指します。}腹腔内はゴッシピボマが最も一般的に診断される場所^です。四肢に綿球状腫瘍が報告^{されています。}臨床的症状は、保持物の場所や性質によって異なり、痛み、腫れ、膿瘍形成などの非特異的な症状を示すことが多い³¹。ゴッシピボマは手術後数日間に無菌性滲出性刺激を引き起こすことがあります。感染が起こると膿瘍や瘻孔の形成を引き起こすことが...

材料

この記事で使用された材料の一覧

名前	会社	カタログ番号	コメント
0.5%ポビドン-ヨウ素溶液	上海立康消毒有限公司	LK-PI-500ML
0.5% ロピバカイン塩酸塩注入	アストラゼネカ	NDC 0310-0520-10
1.5 テスラMRIスキャナー(超伝導)	シーメンス・ヘルシニアーズ	マグネトム・アヴァント 1.5T
3%過酸化水素溶液	シノファーム化学試薬株式会社	10011218
4-0ナイロン縫合糸	エティコン(ジョンソン&ジョンソン)	1660H
8チャンネルフェーズドアレイニーコイル	シーメンス・ヘルシニアーズ	MRIコイルニー8CH
アセトアミノフェン注射 1 g/100 mL	バクスター・インターナショナル社	NDC 0338-7209-10
閉鎖吸引ドレインシステム	B. ブラウン・メディカル	4265003
連続低負圧装置(90–120 mmHg)	玉月医療	NPWT-120
過酸化水素 3%	シノファーム	10011218
リネゾリド錠 600mg	ファイザー	NDC 0009-5150-04
低分子量ヘパリン(LMWH)	サノフィ	クレキサン 4000 IU/0.4 mL
生理食塩水 0.9%	中国大塚製薬株式会社	100 mL/500 mL
ナイロン縫合 4-0	エティコン	1660H
ポビドン-ヨウ素溶液 0.5%	リカン	LK-PI-500ML
プロポフォール注射 1%(10 mg/mL)	フレゼニウス・カビ	NDC 63323-162-10
RF/バーコード手術追跡システム	ハルダー・アドバンスト・テクノロジーズ社	ORLocate
ロピバカイン塩酸塩 0.5%	アストラゼネカ	NDC 0310-0520-10
生理食塩水洗浄セット(無菌)	BDメディカル	BD-IRR-500
バンコマイシン塩酸1g	イーライリリー・アンド・カンパニー	NDC 0002-0103-01