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方法論記事

前腕遠位部のさまざまな病因によるイネ体の形成

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DOI:

10.3791/68802

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2025年9月12日

 ,  ,  ,  , 
1Department of Orthopedics, Jinyun People's Hospital, 2Department of Orthopedics, Hospital of PLA Joint Logistic Support Force, 3Department of Orthopedics, The First Affiliated Hospital, Zhejiang University

この記事について

サマリー

このプロトコルは、MRI によって診断され、外科的滑膜切除術と神経解放で治療された、さまざまな病因 (関節リウマチ、外傷、および特発性) による米体形成を伴う前腕遠位滑膜炎の 4 つのまれな症例の治療について説明しています。術後に再発は発生せず、症状の解消と予防における手術の有効性が強調されています。

要約

前腕遠位部におけるイネ体の形成は非常にまれな臨床実体であり、多くの場合、さまざまな病因の慢性滑膜炎に関連しています。この研究では、イネ体形成を伴う前腕滑膜炎の 4 つのユニークな症例を調査し、関節リウマチ、外傷、特発性炎症などの多様な根本的な原因がこの状態に寄与し、外科的介入が症状の解消を確実にし、再発を防ぐという仮説を立てています。患者(男性3人、女性1人、42〜76歳)は、局所的な腫れ、神経圧迫症状、関節可動性の制限など、さまざまな臨床症状を示しました。診断用MRIにより、特徴的な特徴が明らかになりました:点状の低信号を含むT2強調高信号病巣を伴うT1強調等強度腫瘤は、他の滑膜病状との鑑別を助けました。すべての患者は、正中神経減圧を伴う根治的滑膜切除術を受け、その後組織病理学的分析を受けました。結果は、感染の証拠のない慢性肉芽腫性滑膜炎を示しました(結核、真菌、および細菌の陰性培養および染色)。術後、すべての患者は症状の完全な緩和を達成し、追跡調査(9〜22か月)中に再発や機能障害は観察されませんでした。文献レビューでは、前腕の米の遺体の希少性が強調され、X 線撮影に対する MRI の診断上の優位性が強調されました。これらの症例は、イネの体の形成が歴史的に関節リウマチや結核に関連しているものの、非特異的な滑膜の炎症や外傷から生じる可能性があることを強調しています。外科的切除と神経解放を組み合わせた治療法が決定的な治療法として浮上し、機械的圧迫と炎症的負担の両方に対処しました。この研究は、前腕滑膜炎の多様な病因を考慮することの重要性を強調し、早期の MRI 評価と転帰を最適化するためのカスタマイズされた外科的管理を提唱しています。この発見は、イネ体の多因子病因の理解に貢献し、再発の予防と機能の回復における滑膜切除術の有効性を強化します。

概要

米体は、精米された白米に似た軟骨の光沢を持つ一種の遊離粒子であり、1895年に結核の症例でReiseによって最初に報告されました1。それは主にリウマチ性疾患と結核に関連しています2,3ですが、外傷4,5または明確な原因がない場合でも発生する可能性があります6,7。しかし、手外科医の臨床診療ではまだ非常にまれです。慢性的な非特異的炎症がその形成に関連していると考えられていますが、イネの体の正確な病因と予後はまだ不明です。

ここでは、前腕遠位部の慢性滑膜炎を伴う米体形成の4例と、同様の文献のレビューを紹介し、米体の形成に焦点を当て、診断と治療について議論し、外科医が臨床現場で遭遇する同様の患者を診断および治療するためのアイデアと理論的基盤を提供することを目的としています。

この技術の開発と適用の理論的根拠は、イネの体形成の診断上の課題と臨床的影響から生じています。誤診または診断の遅れは、患者の苦しみを長引かせ、神経圧迫を悪化させ、不完全な切除が行われると再発のリスクを高める可能性があります。MRI ベースの早期発見と根治的な外科的切除および神経解放を組み合わせることで、この方法は炎症負荷と機械的圧迫の両方に対処し、結果を最適化するための包括的なソリューションを提供します

患者は、局所的な腫れ、神経圧迫症状(しびれ、ティネル徴候陽性など)、および関節の可動性の制限を呈しました。最初の診断テストには、優れた軟部組織解像度のために選ばれたMRIが含まれ、点状の低信号を含むT2強調高信号病巣を持つT1強調等強度の塊という特徴的なイネ体の特徴が明らかになりました。これらの発見により、イネ体は、色素性絨毛結節性滑膜炎(PVNS)や滑膜骨軟骨腫症などの他の滑膜病状と区別され、これらは異なる画像パターン(PVNSでのヘモシデリン沈着または骨軟骨腫症における石灰化など)を示しました。X線とCTスキャンは感度は低かったが、骨の関与を評価し、骨折を除外するのに役立った。感染性または全身性の炎症性病因を除外するために臨床検査 (CRP、ESR、T-SPOT、および細菌/真菌培養) が実施されましたが、すべて陰性でした。

X線撮影やCTなどの代替画像技術と比較して、磁気共鳴画像法(MRI)は優れた軟部組織解像度を提供し、イネの体をより早期かつ正確に検出できるだけでなく、色素性絨毛結節性滑膜炎(PVNS)や滑膜骨軟骨腫症などの模倣状態との鑑別を可能にします8,9.以前の研究では、X 線や CT9 では見逃されがちな点状低強度病巣を伴う特徴的な T1 等強度病変と T2 低信号病変が特定されるため、MRI の診断上の優位性が確認されています。治療に関しては、関節鏡視下デブリードマンが試みられていますが、これらの方法はクリアランスが不完全で再発率が高いことに関連しています10。対照的に、神経解放と組み合わせた完全な開腹滑膜切除術は、より良い症状の解決、より低い再発、および機能回復の改善を達成することが一貫して報告されています。これらの利点は、現在の方法が包括的でない代替案よりも好まれる理由を強調しています。

イネ体形成を伴う慢性滑膜炎の診断は、感染性病原体やリウマチ特異的特徴を欠いたリンパ形質細胞浸潤および壊死を伴う慢性肉芽腫性炎症を示した組織病理学によって術中に確認されました。検討された鑑別診断には、PVNS、滑膜肉腫、感染性腱鞘炎、腱鞘の巨細胞腫瘍が含まれていましたが、MRI所見と組織病理学ではこれらが除外されました。

治療計画には、炎症組織の除去、神経圧迫の緩和、再発の予防を目的とした、正中神経減圧を伴う根治的滑膜切除術が含まれていました。外科的理論的根拠は、機械的圧迫 (正中神経の絞扼など) に対処し、イネの体の形成に関与する炎症性滑膜を排除することに集中していました。術後、追跡調査(9〜22か月)中に再発や機能障害は観察されず、滑膜完全切除の有効性が強調されました。医原性神経損傷、感染症、術後のこわばりなどの潜在的な合併症は、細心の注意を払った手術手技と術後ケアによって軽減されました。特に根底にある病因が不明なままの特発性症例では、再発を監視するために長期追跡調査が強調されました。このアプローチは、早期診断における MRI の重要性と、このまれな症状の転帰を最適化するためのカスタマイズされた外科的介入を強調しています。

この方法の主な目的は、前腕遠位部のイネ体形成の早期発見、正確な鑑別、効果的な外科的管理を保証する標準化された診断および治療アプローチを確立することです。この方法は、前腕遠位部の腫れ、神経圧迫症状(しびれ、うずき、または陽性のティネル徴候など)、および米体の形成が疑われる可動性の制限のある患者を管理する臨床医に最適です。これは、最初の X 線写真または CT スキャンが決定的ではないが、MRI で特徴的な所見が示される場合、および臨床検査で結核や真菌性腱滑膜炎などの感染性原因が除外される場合に特に価値があります。

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プロトコル

研究プロトコルは、浙江大学医学部第一附属病院の医療倫理委員会によって承認されました。臨床の詳細と臨床画像の公開について、患者から書面によるインフォームドコンセントが得られました。

1. 患者評価と初期評価

  1. -局所的な前腕の腫れ、しびれ、関節可動性の制限、または包括的な臨床検査に対する陽性のティネル徴候を呈する被験者患者。神経圧迫または滑膜の病理を示唆する症状(進行性腫瘤の拡大など)を記録します。
  2. 以前の外傷、関節リウマチ、結核、特発性炎症状態などの詳細な病歴を取得します。薬物使用(免疫抑制剤、コルチコステロイドなど)および以前の治療に対する反応の記録。

2. 画像診断

  1. 前腕をニュートラル位置にした状態で、専用のリストコイルで3.0T MRIを実行します。次のシーケンスを実行します:軸方向/冠状T1強調イメージング(TR 500-700 ms、TE 10-20 ms、スライス厚さ3 mm)、脂肪抑制T2強調イメージング(TR 3000-4000 ms、TE 50-80 ms)。主な診断基準: イネの体は、T1WI では筋肉に対して等強度に見え、T2WI では点状の低強度病巣 (塩とコショウの兆候) を伴う高信号に見え、造影後に中枢の増強を伴わずに末梢の増強を示します。このプロトコルは、MRI の優れた軟部組織分解能を活用して、イネの体を滑膜骨軟骨腫症または色素性絨毛結節性滑膜炎 (PVNS) と区別しました。
  2. X線およびCTスキャンを実行して、骨の完全性を評価し、骨折を除外し、代替病状(滑膜骨軟骨腫症など)を示唆する石灰化を検出します。

3. 臨床検査

  1. 全身性炎症や自己免疫の病因を除外するために、C 反応性タンパク質 (CRP)、赤血球沈降速度 (ESR)、リウマチ因子 (RF) などの血液検査を実施します。
  2. T-SPOT検査、抗酸染色、真菌/細菌培養を実施して、結核や感染性腱鞘炎を除外します。

4.外科的介入

  1. 術前計画: MRI 所見を確認して、病変の縁と神経血管構造への近接性を描写します。医原性損傷を最小限に抑えるために、外科的アクセス ルート (縦方向または S 字型の切開など) をマッピングします。
  2. 層流手術室で止血帯制御(250 mmHg)を使用した腕神経叢麻酔下ですべての手順を実行します。ヨウ素アルコール皮膚消毒を3回連続して手術肢を準備します。外科チームに完全なPPE(滅菌手袋、耐液性ガウン、マスク、保護メガネ)を着用するよう依頼します。
  3. 切開前 30 分以内に術前 2 g のセファゾリン静脈内投与を 1 回投与します。15番メスの刃を使用して掌側前腕に沿って縦方向/S字型の切開を行い、続いて組織はさみで皮下組織を鋭く解剖します。
  4. 15号メスの刃を用いて、炎症を起こした滑膜とともに米の体を 一括 切除した。20 W 設定でのバイポーラ焼灼による止血 (単極焼灼は神経の近くでは避けてください)、顕微手術用ハサミを使用した神経外膜の縦方向の鋭い解剖による神経減圧 (神経が閉じ込められている場合) を達成します - 横方向の牽引を避けて術後の瘢痕の収縮を最小限に抑えます。
  5. 創傷表面をヨードフォアときれいな水ですすいでください。電気ナイフで止血した後、3-0吸収性縫合糸(ポリグラクチン)を使用して層状縫合を行います。2 mLのヒアルロン酸ナトリウムゲルを局所的に塗布して、腱の癒着を軽減します。結核やその他の伝染病を除外できない場合、外科チームはN95マスク、二重手袋、耐液性エプロンを着用します。
  6. 滑膜片と汚染された液体を血液とともに病理学的検査に送り、二層の黄色の医療廃棄物袋に密封します11.

5.病理組織学的分析

  1. 切除された標本については、ヘマトキシリンとエオシン(H&E)染色を実施して、肉芽腫性炎症、壊死、リンパ形質球浸潤を評価します。
  2. 潜伏性感染を除外するために、組織サンプルの特殊な染色(抗酸性、グロコットメテナミン)と培養物で繰り返します。

6. 術後のケア

  1. 腱の癒着を防ぐために、術後直後の固定は避けてください。理学療法の指導の下で、早期の積極的な動員プロトコルを開始します。
  2. 痛みや感染のリスクを軽減するために、鎮痛薬(NSAIDなど)と創傷ケアを投与します。
  3. 平均入院期間は約1週間でした。適切な疼痛管理が達成され、手術創が清潔で安定し、外来患者の監督下で早期動員プロトコルを開始できると、患者を退院させます。

7. フォローアップ

  1. 術後 2 週間、3 か月、および毎年患者を評価します。再発の身体検査、神経機能検査、症状が再発した場合はMRIを繰り返すなどの評価を実施します。
  2. 特に特発性の場合、再発の早期発見のために長期モニタリングを実施し、最低追跡期間は 12 か月です。

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結果

4例は上記の方法で治療された。すべてのケースの詳細と結果は、ここで説明されています。

ケース1

54歳の女性は、左前腕遠位部の腫瘤が徐々に拡大した1年間の病歴のため、病院を来院した。この腫瘤は左指の先端のしびれと関連していましたが、局所感染の兆候はなく、手首や指の可動性の制限もありませんでした。患者には発熱や関節痛の訴えはなく、最初の大豆大のしこりが治療を怠ったため、1年間の医療記録は目立たなかった。彼女は関節リウマチの10年にわたる病歴があり、症状をコントロールするためにチュアブル炭酸カルシウム錠、カルシトリオール、メチルプレドニゾロン、トリプテリジウムウィルフォーディ、メトトレキサートを一貫して使用していました。彼女には外傷や結核の既往歴はなかった。

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ディスカッション

イネの体は一般に、関節の炎症過程に起因するフィブリン複合体であると考えられており、通常は徐々に拡大した塊として存在します6。その形成についてはいくつかの仮説が推測されていますが、その病因についてはコンセンサスがありません。

最も初期のものは滑膜起源仮説でした。Cheungらは、イネの体は炎症と虚血に起因する滑膜細胞の微小梗塞によって引き起こされたと仮定しました。その後、梗塞組織は関節液または滑液包液に排出され、滑液によって生成されるフィブリンによってカプセル化されます14。関連する顕微鏡観察は、イネ体内の微小血管および滑膜様タンパク質成分の存在など、この仮説の強力な証拠です15、血管の変化(ヒアリン化、壁の肥厚、平滑筋過形成)、鉄含有ヘム沈着物、脂肪壊死、および一部の滑膜絨毛におけるコラーゲンによる脂肪組織の置換16,17

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開示事項

著者は、競合する利益がないと宣言します。

謝辞

この研究は、中国国家自然科学基金 (助成金番号 81702135)、浙江省自然科学基金 (助成金番号 LY20H060007、LS21H060001)、浙江省中医研究プログラム (助成金番号 2016ZA124、2017ZB057) から資金提供を受けました。資金提供機関は研究の設計に何の役割も果たさなかった。データの収集、分析、解釈。そして原稿の起草に。

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材料

この記事で使用された材料の一覧
名前会社カタログ番号コメント
3.0T MRIスキャナー(Skyra)シーメンス・ヘルティニアーズ指定なし
抗酸性染色キットソーラーバイオライフサイエンスG1170-50
バイポーラエレクトロトーム武漢茂浪医療技術有限公司20162012293
セファゾリン(注射、2g)石家荘第4製薬有限公司H20054256
Grocott メテナミン シルバー ステイン キットシグマ・アルドリッチHT100A型
ヘマトキシリンおよびエオシン染色キットビヨタイム・バイオテクノロジーC0105S
メイヤーのヘマトキシリン染色キットソーラーバイオライフサイエンスG1120
PASステインキットソーラーバイオライフサイエンスG1281
ヒアルロン酸ナトリウムジェル (2ml)セイカガク株式会社 高萩工場H20140533

参考文献

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