眼窩底欠陥再建のためのコロノイド側頭胸部フラップ

サマリー

本プロトコルは、小から中型の軌道底欠陥を再構築するための新しいコロノイド側頭ペディクルフラップ(CTPF)技術を提示します。CTPFは微小血管リスクを回避しつつ、生体力学的安定性を維持します。臨床症例では、効果的な構造修復、合併症の軽減、顔の左右対称性の維持が示され、従来の移植片や異形形成材料の有効な代替手段を提供します。

要約

眼窩底欠損は上顎外傷や腫瘍切除によって生じることがあります。従来の再建技術はしばしば血管性または非血管性の遊離骨移植に依存しており、血栓症、感染、または統合不良による移植片失敗のリスクがあります。このプロトコルは、小から中型の軌道底欠陥を修復するためのコロノイド側頭ペディクルフラップ(CTPF)を用いた新しい技術を導入します。このプロトコルは、冠状突起を接続した側頭筋ペディクルを採取し、フラップを眼窩底に移し、欠損に合わせるために骨を輪郭調整し、剛性固定を実現することを含みます。軟部組織のカバーが不十分な場合は、局所前置や自由皮弁などの追加オプションを用いることができます。CTPF技術は、微小血管吻合に伴う合併症を回避する生体力学的に安定した血管形成の解決策を提供します。特に中程度の欠陥に適していますが、大規模または複雑な軌道再構築には十分な体積を提供できない場合があります。代表的な臨床症例は、このアプローチの技術的実現可能性を示し、顔の輪郭を保持した解剖学的修復を示しています。定量的な結果は報告されていませんが、従来の骨移植や異形インプラントの代替として実用的な可能性が示されています。

概要

眼窩底は、上顎骨、頬骨、口蓋骨の眼窩板によって解剖学的に形成され、眼窩軟部組織の支持の主要な足場として機能します。この領域の欠損は、腫瘍切除や外傷によって一般的に生じ、構造的連続性の喪失により眼内や複視を引き起こすことが多い^1。現在の再建アプローチは主に2つの戦略に依存しています:異形プラスチック材料(例:チタンメッシュ)または自家自由骨皮弁(例:腓骨や腸骨稜移植^片)2,3,4。チタンメッシュは術中の可塑性があるにもかかわらず、材料疲労、変位、異物反応などの長期的な合併症のリスクを伴います⁵.構造的疲労骨折は眼窩内軟部組織に外傷を与え、眼内や複視を引き起こすことがあり、インプラントに対する慢性的な炎症反応は進行性組織壊死によるチタンプレート曝露を引き起こすことがあります。自由骨皮弁は合成材料関連の問題を回避するものの、血栓症のリスク、ドナー部位の罹患率、手術時間の延長を伴う微小血管吻合が必要となります^6,7。

これらの制約に対処するため、私たちは新しい技術、コロノイド側頭筋ペディクルフラップ(CTPF)を開発しました。この方法は、コロノイド突起が眼窩底に空間的に近接していることと、荷重を支える骨としての生体力学的強度を利用します。 図1 はCTPFを収穫し軌道床に移す外科的手順を示しています。CTPFは側頭筋の付着部を通じて自然な血管供給を維持することで、顕微外科的吻合への依存を排除しつつ、骨形成性の生存性を維持します。

この技術は、内側眼窩壁や後底を含まない孤立した小から中程度の前眼窩底欠損に最も適用されます。フラップのリーチやサイズの解剖学的制約により、大規模な体積や多重壁の再建が必要な大きく複雑な欠損には推奨されません。

我々の代表的な臨床症例は、このペディキュアフラップが、最小限のドナー部位の罹患率で解剖学的に健全な眼窩再建を可能にすることを示しています。このアプローチは従来の接ぎ木やアロプラスティック材料に代わる有望な代替手段を提供しますが、定量的なアウトカムデータはまだ入手できず、長期的な有効性を検証するためにさらなる研究が必要です。

プロトコル

本研究は、華華西部口腔医学病院の倫理審査委員会(プロトコル承認番号:WCHSIRB-D-2022-343)により承認されており、インフォームド・コンセントを得ています。

1. 冠状突起の解離

1. 解剖学的識別と初期曝露
   1. 人差し指を使って下顎支の前縁を口内で触診します。
   2. 単極電気焼灼用先端(凝固モード25〜30ワットに設定)を使って、後部頬粘膜と上にある咬筋を前支縁に沿って切開します。
   3. 下顎支の外側面が露出するまで剥離を続けます。前支の境界と冠状動脈の輪郭の可視化を確認してください。
2. 筋郭清と側方露出
   1. 下顎支の外側表面にある咬筋を骨の付着部から切り離し、骨膜下で高くします。
   2. 冠状突起とその側面が完全に露出したら解剖を停止してください。
      注意: チェックポイント: 側頭筋が冠突にしっかりと付着していることを確認しましょう。
3. 骨切り術と神経血管管理
   1. 冠突起の基部が下顎支と合流する場所を特定します。
   2. 細い刃(厚さ0.5mm)の往復鋸を使って、冠状根部の水平骨切りを行います。
   3. S形切痕の後方にある上顎動脈の損傷を避けるため、刃の深さは浅い(≤8 mm)を保ちます。上顎動脈やその枝が誤って損傷した場合は、直ちに止血鉗子で出血端をクランプし、結紮して止血を達成してください。
   4. 骨切開術中は側頭筋の付着の連続性を保ちます。
   5. 骨切開の縁で下歯槽神経血管束を特定し、曲がった止血鉗子で近位部をクランプして出血を防ぎます。

2. 冠状突弁移植および固定

1. フラップの位置と向き
   1. 採取した冠状動脈の部分をコッチャー鉗子または骨保持鉗子で掴みます。
   2. フラップを軌道底欠陥部位の上部に優しく移し、形成されたトンネルを通して通します。
   3. 欠損部に対して最適な解剖学的輪郭を得るために、セグメントを三次元で回転させます。
      注意: チェックポイント: コロノイド突起が前眼窩底の曲率にほぼ一致していることを確認してください。
2. 骨輪郭
   1. コロノイドセグメントが眼窩底欠陥の寸法を超える場合は、高速ダイヤモンドバリ(5mmチップ)を使って突出した骨の縁をトリミングし、より良い適応性を高めます。
   2. 上顎骨の残留部分や欠損部を取り巻く骨移植片を滑らかにし、移植片と上顎骨の接触がしっかり密着するようにしてください。
   3. 骨の破片を取り除くために、その場所をしっかり灌漑してください。
3. 硬直内固定
   1. 既存の口外切開から副鼻軟部組織フラップを持ち上げ、残存する前上顎壁を露出させます。
   2. 1.0mmのチタン製ミニプレートを選び、固定部位の骨の表面に密着するように手動で輪郭を整えます。
   3. プレートは5mmの長さのセルフタッピングネジ(1.6mmビットで開けたパイロットホール)で固定します。
   4. 側面では、冠状移植片と頬骨体をつなぐために1.0mmの延長間隔L字型プレートを使用します。
   5. 固定がフラップをしっかりと固定していることを確認しましょう。
      注意: チェックポイント: 眼窩内容物が移植片によって十分に支えられていることを確認し、眼球体を優しく触診して両側の眼圧がほぼ対称であることを確認してください。

3. 軟部組織再建

1. 自由弁移植
   1. 標準的な方法で広背筋の筋力フリーフラップを持ち上げて採取します。
   2. 顕微鏡拡大鏡で、首部(例:顔面動脈や静脈)のフラップ血管と受容血管間の微小血管吻合を行います。
   3. 上顎部の軟部組織の欠損を埋めるためにフラップを挿入し、冠状植根片とチタン製のハードウェアを完全にカバーします。
   4. フラップの遠位端を下眼窩縁の周囲軟部組織に間歇性の3-0ポリプロピレン縫合糸で縫合し、ハードウェアの安定した被覆を確保し、デッドスペースを排除します。皮弁の口内縁を残りの口腔粘膜縁に、3-0吸収性縫合糸を挿入して縫合します。
      注意: チェックポイント: フラップが再建された眼窩底と内固定材を完全に覆っていること、そして微小血管の流れが正常であること(血管開通検査で確認)を必ず確認してください。
2. 代替軟部組織管理
   1. 口腔内軟部組織欠損部にヨードホルムガーゼを敷き、一時的なスペーサーおよび感染バリアとして作用させます。
   2. ガーゼはタイオーバードレッシングで固定し、ずれないようにしてください。
   3. 唇頬弁を欠損部位の上に戻してください。
   4. 眼窩下眼窩筋、皮下組織、皮膚を吸収性および非吸収性縫合糸で順次縫合して層状閉鎖を行います。
      注意: チェックポイント: ヨードホルムガーゼが完全に覆われており、露出した移植片やインプラントがないこと、そしてすべての層で張力のない閉鎖が達成されていることを確認してください。

結果

CTPFと広背筋自由皮弁を組み合わせて眼窩底および上顎再建術の臨床応用を示す代表症例が選定されました。 図2 は、患者の術前造影剤強化によるコンピュータ断層撮影評価を示しています。患者は上顎洞に浸潤する上顎歯肉扁平上皮癌を呈し、腫瘍切除が必要となり、半上顎および部分眼窩底欠損が生じました。追跡期間は6か月でした。

機能的アウトカム:
図3 は手術後3か月時の冠突突弁の安定した剛性固定を示しています。コロノイド過程による構造的完全性は、切除後の眼窩内容物ヘルニアを効果的に防ぎ、低球眼および二次複視のリスクを軽減しました。同時に、広背筋自由弁は半上顎欠損の体積回復を実現し、口腔と鼻腔の間に解剖学的な障壁を確立し、口腔内のコミュニケ...

ディスカッション

本記事では、CTPFによる軌道底欠陥の外科的手順を実演しました。その結果、CTPFは眼窩底の中型から小型の欠損を復元し、両側眼球のほぼ対称性を確保するために用いられることが示されました。残念ながら骨量が限られていたため、CTPFは眼窩底の大きな欠損を再構築することはできませんでした。このような患者には、チタンメッシュや遊離骨皮弁移植がより良い選択肢となる場合があります。

一方で、欠損の体積や形状が異なるため、CTPFは正確にトリミングし、欠損を再構築するために位置決めを行う必要があり、正確な測定と手術経験が必要です。

欠陥の体積や形状が変動するため、CTPFは受受部位に正確にトリミング・輪郭を整える必要があります。このプロセスには正確な術中測定と手術経験が必要です。私たちのプロトコルでは、ロンジュールやロータリーバーでグラフトを成形し、欠損に密接に適応させることが構造的安定性や美的効果の向上につながることを強調しました。

材料

この記事で使用された材料の一覧

名前	会社	カタログ番号	コメント
3-0 抗菌ビクリル吸収性縫合	ジョンソン(蘇州)医療機器有限公司	VCP1772D	組織縫合用
DSRobot 4Kステーション	デジタルビジョン	-	手術ビデオ録画
高周波電気外科ユニット	広東百生医療機器有限公司	OBS-350A	正確な組織切断と凝固
操作顕微鏡	ズマックス	OMS3200Pro	微小血管吻合のために
パワード顎顔面手術システム	クラウンイーグル	DSQ-3L ZD3	骨切り術のために
超音波切断および止血システム	天津瑞奇外科器具会社	CSUS6000	切開と止血のために