症例報告

硝子体内コンバーセプト注射後の急性びままん性網膜出血:症例報告とメカニズム解析

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DOI：

10.3791/68831

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2026年1月9日

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1Department of Ophthalmology, Chongqing University Three Gorges Hospital

* These authors contributed equally

この記事について

サマリー

本症例報告は、抗VEGF治療の一連の後に複数の併存疾患を持つ患者における急性びまん性網膜出血という稀な有害事象を記述しています。本報告書は、この有害事象の可能なメカニズム、臨床的表現、管理、アウトカムを探ります。

要約

急性びまん性網膜出血は、硝子体内抗血管内成長因子(抗血管内皮増殖因子[VEGF])治療後のまれながらも潜在的に重篤な合併症です。コンバーセプトは組換え融合タンパク質であり、さまざまな網膜血管疾患の治療に広く用いられており、臨床的有効性と安全性の両方が実証されています。広く使用されているにもかかわらず、注射後の急性網膜出血の孤立した報告が懸念されています。ここに示す症例報告は、患者で12回 目の硝子体内コンバーセプト(IVC)注射から24時間後に発生した急性びまい性網膜出血のエピソードを記述しています。患者の重要なリスク要因には、長期にわたる不十分な管理の糖尿病、慢性高血圧、進行性糖尿病網膜症(PDR)が含まれていました。患者は両眼で汎網膜光凝固を受け、12か月間にわたり両側のIVC注射(0.5 mg/0.05 mL)を11回受けました。本報告書は、その基礎となるメカニズム、臨床経過、管理を検証し、複雑な症例における個別化戦略の重要性を強調します。

概要

本症例報告は、難治性PDR患者における12回目の硝子体内コンベルセプト(IVC)注射から24時間後に発生した急性びまん性網膜出血のエピソードを詳述しています。抗VEGF薬はPDR管理の基盤ですが、まれな出血性有害事象の文脈を理解することはリスク評価と患者ケアに不可欠です1,2。既存の文献のレビューによると、すべての抗VEGF薬で軽度の注射部位出血は一般的である一方で、重度の眼内出血はまれであることが示されています。ラニビズマブやアフリバーセプトのような広く使われる薬剤では、PDRにおける注射後の硝子体出血は認知された合併症であり、基礎疾患の進行、持続的な新生血管形成、または牽引力と関連しています。研究により、これらの薬剤は既存の硝子体出血を効果的に治療し、硝子体切除術の必要性を減らすことが示されています。

新規組換え融合タンパク質であるコンバーセプトは、PDR 3,4を含むさまざまな網膜疾患の治療において同等の有効性と安全性プロファイルを示しています。大規模な研究や実際のデータは、重篤な有害事象の発生率が一般的に低く、結膜下出血は比較的一般的でありながら軽度の合併症の一つと報告されています。硝子体出血に対するPDRに対するコンバーセプトの研究では、膵膜光凝固と併用されることが多く、安全かつ効果的な治療であることが示されています。PDR患者の硝子体切除術の前治療としてコンバーセプトとラニビズマブを比較した前向きランダム化比較試験では、両群間で術中および術後の出血合併症に有意な差は見られませんでした4。

この事件は、いくつかの理由で特に注目に値します。まず、その出来事は一般的な硝子体出血ではなく、びまん性網膜出血でした。次に、12回目の注射後に起こったため、慢性治療眼における累積的な影響や長期的な血管変化の可能性について疑問が生じました。最後に、患者の高リスクプロファイル、すなわち管理不十分な糖尿病、高血圧、新生血管性緑内障は、全身的要因が重要な役割を果たしたと思われる複雑な臨床状況を生み出しています。この稀な事象の発表は、長期抗VEGF治療を受ける高リスク患者の潜在的なメカニズムを探り、管理戦略を洗練し、同意に関する議論を整える貴重な機会を提供します。

ケースプレゼンテーション

56歳の女性が右目の視力(VA)悪化により12回目の硝子体内コンベリセプト注射を受けました。病歴には、26年間の2型糖尿病でヘモグロビンA1cが8.9%(発診前1か月)、5年間の制御不能な高血圧(最大160/95 mmHg)、慢性腎不全、冠動脈疾患が含まれていました。眼科歴にはPDRが含まれていました。患者は両眼で汎網膜光凝固を受け、12か月間で11回の両側硝体内コンバーセプト(IVC)注射(片眼0.5mg/0.05mL)を受けました。

診断、評価、計画

初回検査では、右目で最も矯正された視力(BCVA)が20/25、左目で手の動きが評価されていました。眼圧(IOP)は右側で36.3 mmHg、左側で18.1 mmHgでした。スリットランプ検査では、右眼に軽度の結膜性充血、透明な角膜、深く静かな前房、直径約3mmの瞳孔と鈍い光反射が認められました。虹彩の新生血管形成(NVI)が観察され、眼内レンズ(IOL)が適切に位置し、硝子体不透明度が認められました。左眼は結膜充血なし、角膜は透明、前腔は深い、瞳孔は直径約6mmで光反射はなく、IOLは適切に位置し、硝子体は不透明でした。

右眼眼底検査では、散在性網膜出血、硬性滲出物、微小動脈瘤が認められました(図1A)。左眼では、視神経乳頭および黄斑領域に広範囲な新生血管膜が認められ、牽引性網膜剥離を引き起こしました。光学コヒーレンス断層撮影(OCT)では、右眼に影を伴う複数の網膜内過反射病変が認められました(図1B)。

患者は新生血管性緑内障(NVG)を併発する両側増殖性糖尿病網膜症(PDR)と診断されました。治療計画には、右目にコンベルセプトの12回目の硝子体内注射を投与することが含まれていました。

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プロトコル

本研究は確立された医療倫理に従い、重慶大学三峡病院倫理委員会が承認した標準臨床プロトコル(承認番号2025046)のもとで実施されました。参加前に患者から書面によるインフォームド・コンセントが取得されました。

1. 術前ステップ

  1. 術前、患者は右眼の眼圧が36.3 mmHgの上昇を呈しました。局所(チモロール・ドルゾラミド)および全身(経口アセタゾラミド)降圧薬の投与により、この数値は19.2 mmHgに低下することに成功しました。
  2. 注射時、患者の血圧は138/86 mmHgで維持されていました。
  3. 手術直前に、結膜嚢に5%のポビドンヨウ素を注入して眼球消毒を行いました。
  4. 無菌のドレープが敷かれ、まぶたの膣鏡が挿入され、十分な曝露と無菌状態の維持が図られました。

2. 手術

  1. 患者は仰向けの状態にされました。
  2. 局所麻酔下で、30G針を用いて右眼下側頭側頭部(辺縁部後方3.5mm)にコンバーセプト(0.5 mg/0.05 mL)を硝子体内注射しました。
  3. 注射は、一時的な眼圧(IOP)急上昇や機械的ストレスのリスクを最小限に抑えるため、5秒間ゆっくりと投与されました。
  4. 注射直後、中心網膜動脈の灌流を確認し、網膜裂孔や剥離がないかを確認するために眼底鏡検査が行われました。
  5. 手術は即時の合併症なく完了しました。

3. 術後管理

  1. 処置後、患者は視覚症状の有無を監視し、24時間以内に再診を受けるよう指示されました。最新の臨床ガイドラインに従い、抗生物質は処方されませんでした。
  2. 当初、患者は無症状で右眼に眼の不快感を報告していませんでした。
  3. 術後1日目のフォローアップ診察で、患者は視力の著しい低下を訴えました。
  4. 検査の結果、右目のBCVAが20/200に低下していることが確認されました。眼底検査では、後極から中央末梢網膜にかけて連続した環状出血が認められました(図2A)。
  5. さらにOCTでは網膜浮腫と網膜内液体の蓄積が認められ、中央サブフィールドの厚さは613μmの外径を示しました(図2B)。
  6. 直ちに実証的に指導された管理計画が開始され、以下の介入が含まれていました:毛細血管透過性を減らすために、カルバゾクロム・スルフォネートナトリウム注射を1日60mg投与しました。
  7. 患者には、眼底出血の吸収を促進するために伝統中国医学の製剤である「六雪明木盤」が処方されました。
  8. 目標収縮期血圧を130 mmHg未満に抑えた厳格な血圧管理が継続されました。ブリンゾラミド点眼薬による眼圧低下療法は継続されました。

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結果

1か月後の追跡調査で、患者は主観的な視力の改善を報告しました。これは客観的な結果と一致しており、最良矯正視力(BCVA)は20/40に改善されていました。眼底検査では出血性病変の部分的な解消と黄斑浮腫の減少が認められました(図3A)。これに対応して、光学コヒーレンス断層撮影(OCT)は黄斑構造の改善を示し、中央部分フィールドの厚さが452μmに減少しました(図3B)。

3か月の追跡調査時点で患者は無症状のままで、BCVAは20/25で安定していました。眼底写真検査により、すべての出血性病変の完全解消が確認され、新生血管活動の残存性も認められませんでした(図4A)。これに対応して、光学コヒーレンス断層撮影(OCT)では、中央部分フィールドの厚さ404μmの健康な黄斑プロファイルが示されました(図4B...

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ディスカッション

硝子体内コンバーセプト注射後の急性びまん性網膜出血は、まれですが視力に危険を伴う合併症であり、進行型糖尿病網膜症(PDR)および全身併存症5,6,7,8,9の眼でよく観察されます。このびまん性網膜出血の病因は多因子的であり、コンバーセプトが慢性的に機能不全の血管床に作用する強力な薬理力学的効果に起因すると考えられます。注射から24時間後に発症したことは、直接的な手技的外傷というよりも生物学的な連鎖的な影響を強く示唆しています。進行したPDRにおける網膜血管は病的に脆弱です10。これらの新生血管は著しい周囲細胞の喪失、乱れた内皮接合部、断片化された基底膜を特徴とし、本質的に弱く破裂しやすいことがよく

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開示事項

著者たちは何も明かすことはありません。

謝辞

この研究は上海公開研究プロジェクトの支援を受けました。

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材料

この記事で使用された材料の一覧
名前会社カタログ番号コメント
ブリンゾラミド点眼薬 アルコン・クヴルールHJ20140976
注射用カルバゾクロム スルフォネートナトリウム江蘇武中グループH20044326
コンバーセプト眼内注射成都康洪製薬グループ202204b11
眼底カメラカールツァイス・メディテック株式会社クララス500
赫雪明慕片西安北林製薬有限公司Z20025067
非接触型トノメータートプコンCT-800A
光学コヒーレンス断層撮影ハイデルベルク工学スペクトラリスOCT
屈折計トプコンKR-800

参考文献

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