胃切除術後の結腸瘻を合併した脾動脈偽動脈瘤の臨床管理と転帰:2例の報告

サマリー

この報告は、胃切除術後の結腸瘻を伴う脾動脈偽動脈瘤 (SAP) の 2 つのまれな症例を紹介しており、どちらも経カテーテル動脈塞栓術 (TAE) による治療に成功しました。これらの症例は、術後の消化管出血に対処する上での早期血管画像検査と調整された集学的管理の重要性を強調しています。

要約

結腸瘻を合併した脾動脈偽動脈瘤 (SAP) は、D2 リンパ節郭清を伴う根治的胃切除術を含む上腹部手術後に発生する可能性のある、非常にまれですが生命を脅かす血管合併症です。この状態のまれ性とその非特異的症状のために、特に出血が腹腔内出血ではなく血便として現れる場合、診断はしばしば遅れます。この報告は、進行胃癌に対する腹腔鏡下胃全摘術の約 1 か月後に発生した続発性結腸瘻を伴う SAP の 2 例を紹介します。どちらの患者も、再発性の新鮮な血便、左上腹部痛、および血液量減少性ショックの臨床徴候を呈しました。大腸内視鏡検査では、顕著な充血とびらんを伴う膨らんだ結腸粘膜が明らかになり、造影腹部CTとカテーテルベースのデジタルサブトラクション血管造影により、結腸と連絡する仮性動脈瘤の存在が確認されました。両患者は、マイクロコイルとゼラチンスポンジ粒子を含むサンドイッチ法を使用して経カテーテル動脈塞栓術 (TAE) を受け、重大な周術期合併症を伴わずに即時止血が得られました。術後の画像検査により、どちらの症例でも脾梗塞が明らかになりましたが、それ以上の介入は必要なく、臨床的後遺症は観察されませんでした。6〜12か月の追跡期間中、どちらの患者も再出血や偽動脈瘤の再発を経験しませんでした。これらの症例は、不明な原因の術後消化管出血における診断上の課題と早期血管画像検査の重要性を浮き彫りにしています。血管内塞栓術は、このようなリスクの高い状況、特に従来の手術が癒着や患者の併存疾患によって重大なリスクをもたらす場合、安全で効果的で臓器温存の治療戦略です。学際的な協力と臨床的疑いの高まりは、タイムリーな診断と管理の成功に不可欠です。

概要

脾動脈偽動脈瘤 (SAP) はまれではありますが致命的な可能性のある血管異常であり、すべての内臓動脈瘤の 1% 未満を占めます¹。これは、周囲の組織に閉じ込められた動脈壁の破損として定義され、通常の 3 層構造を欠いているため、破裂しやすいです。SAP の大部分は、膵炎、外傷、または医原性損傷に関連しており、特に脾門² 付近の広範な郭清を伴う腹部外科手術の文脈で。

近年、腹部腫瘍学、特に D2 リンパ節郭清を伴う腹腔鏡下胃全摘術における低侵襲技術とエネルギーベースのデバイスの適用が拡大しているため、SAP などの遅発性血管合併症の発生率が上昇しています³.根治的胃切除術は、特に D2 郭清が広く受け入れられている東アジア諸国では、進行性胃がんを治療するためのゴールド スタンダードであり続けています ^4,5,6。しかし、脾門リンパ節郭清の技術的複雑さは、不注意による血管損傷、感染、および局所的な炎症のリスクを高め、脾動脈壁の完全性を損なう可能性があります ^7,8。

SAP の特に危険であるが十分に認識されていない結果は、動脈、腸管瘻の形成であり、ほとんどの場合、横行結腸または下行結腸 ^9,10 が関与します。結果として生じる臨床症状である大規模な下部消化管出血は、生命を脅かす可能性があります¹⁰.この合併症はまれであり、その非特異的な初期症状のため、術前診断を見逃すことがよくあります。患者は手術後数週間で血便と血液量減少の兆候を呈する可能性があり、広範かつ緊急の診断精密検査が必要になります。

今日まで、結腸瘻を合併した SAP に関する文献は非常に限られており、標準化された診断および管理戦略は未定義のままです。従来の外科的修復は、特に最近大手術を受け、不安定な状態にある患者において、高い罹患率と関連しています。対照的に、経カテーテル動脈塞栓術 (TAE) は、迅速な止血と脾臓機能の維持を可能にする低侵襲で効果的な代替手段として浮上しています¹¹。このレポートの目的は、腹腔鏡下胃全摘術の約 1 か月後に発生した結腸瘻を合併した SAP の 2 つのまれで実例的な症例を紹介することです。この技術は、D2 リンパ節郭清を伴う根治的胃切除術などの上腹部手術の既往歴があり、特に左上腹部の痛みと血行動態の不安定性を伴う場合に、遅発性下部消化管出血を呈する患者に特に適用できます。このようなシナリオでは、画像検査で脾門付近の血管異常が明らかになった場合、リスクの高い再手術を避けるために早期の血管内介入を検討する必要があります。

ケースプレゼンテーション:
症例1は68歳の男性で、重大な家族歴や併存疾患はなく、喫煙やアルコールの使用歴もなかった。彼は Siewert II 型胃食道接合部腺癌 (臨床病期 cT3N+M0) と診断され、報告機関で腹腔鏡下胃全摘術と D2 リンパ節郭清を受けました。彼の術後初期の経過は、食道空腸吻合部漏出によって複雑化していましたが、これは保守的に管理されました。術後 30 日目に、彼は再発性血便、めまい、低血圧 (BP 82/50 mmHg)、および頻脈 (HR 120 bpm) を呈しました。身体検査により、蒼白、左上腹部の保護、血液量減少性ショックと一致する徴候が明らかになりました。

症例 2 には 72 歳の男性が含まれていましたが、これもタバコまたはアルコールの使用歴がなく、悪性腫瘍または血管疾患の顕著な家族歴もありませんでした。彼は胃体腺癌(cT2N+M0)と診断され、腹腔鏡下胃全摘術とD2リンパ節郭清を受けた。術後早期の回復は、術後46日目まで平穏で、突然発症した血便、めまい、失神を発症しました。身体検査の結果、血圧は75/48 mmHg、心拍数は115 bpmで、左上腹部に顕著な圧痛が見られました。両方の患者の検査所見では、ヘモグロビンの有意な低下が明らかになりました(ベースラインから>30 g / L減少)。

診断、評価、計画

診断
脾動脈仮性動脈瘤 (SAP) は、上腹部手術後のまれではあるが重篤な合併症であり、破裂や出血のリスクが高くなります。

査定
両患者とも、D2リンパ節郭清を伴う腹腔鏡下胃全摘術の約1か月後に、血行動態の不安定性と左上腹部痛を伴う遅発性血便を発症した。広範な上腹部手術、吻合部漏出、および局所感染の病歴を考慮すると、動管瘻が疑われました。大腸内視鏡検査では、脾臓の屈曲部に膨らみ、充血し、侵食された粘膜が明らかになり、出血病巣と一致しました。造影 CT は、脾臓遠位動脈から結腸への活発な血管外漏出を示しました。デジタル減算血管造影 (DSA) により、活動性出血を伴う SAP が確認されました。結腸憩室出血、吻合部出血、虚血性大腸炎、消化管腫瘍出血などの鑑別診断が考慮されましたが、画像検査および内視鏡所見に基づいて除外されました。

計画
手術リスクが高く、血行動態が不安定であるため、両方の患者で緊急 TAE が実施されました。塞栓術は、マイクロコイルと吸収性ゼラチンスポンジ粒子を使用して達成されました。術後、患者は集中治療室で抗生物質の静脈内投与、非経口栄養、綿密なモニタリングを受けて管理されました。7日目のフォローアップCTでは、動脈瘤の完全な排除と脾臓梗塞が確認されましたが、臨床的には沈黙のままでした。12 か月の追跡期間中に再発性出血は観察されず、血管内療法の持続的な有効性を示しています。

プロトコル

この研究は、ヘルシンキ宣言の原則に従って実施されました。莆田第一病院の倫理委員会から施設の承認を得ました。このレポートの臨床データと画像の使用について、両方の患者から書面によるインフォームドコンセントが得られました。

2024年2月から8月にかけて、福建省莆田第一病院消化器外科で腹腔鏡下胃全摘術とD2リンパ節郭清を行った後、遅発性下消化管出血を経験した2人の患者が、結腸瘻を合併したSAPと診断された。診断は、大腸内視鏡検査、造影腹部CT、および確認血管造影によって確立されました。1 例では、術後 6 日目に食道空腸吻合部漏出が確認され、保存的管理で解決されました。両方の患者は、血液量減少性ショックの臨床徴候を伴う、左上腹部の痛みと血便の再発エピソードを呈しました。大腸内視鏡検査により、結腸に広範な粘膜の膨らみがあり、顕著なびらん、著しい充血、および末梢浮腫が明らかになりました( 図1を参照)。詳細な臨床データを 表 1 に示します。

1. 患者の選択

1. 脾門のD2リンパ節郭清を伴う腹腔鏡下胃全摘術を受け、その後血管起源が疑われる遅発性下部消化管出血を発症した患者が含まれた。
2. SAP の診断は、造影 CT または CTA での最初の特定に続いて、血管造影によって確認されました。
3. 血管以外の出血源、重度の全身性併存疾患、凝固障害、感染症、または安全なアクセスを妨げる解剖学的に複雑な血管変異を有する患者は除外されました。

2. 術前の準備と評価

1. 全血球計算、肝機能検査、腎機能検査、電解質、凝固プロファイル、心電図、造影腹部CTなど、完全な術前精密検査が実施されました。
2. 腫瘍の再発または吻合部潰瘍を除外するために、下部消化管内視鏡検査が実施されました。大腸内視鏡検査は、下部消化管出血を評価し、血管瘻を示唆する粘膜の手がかりを特定するための第一選択ツールとして使用されました¹²。
3. 偽動脈瘤の形態、位置、および腸への近接性は、CT 血管造影または造影 CT を使用して評価されました。CT または CTA は、64 スライス以上の検出器スキャナーを使用して、チューブ電圧 120 kVp、スライス厚さ 5 mm、ピッチ 1.2 で、80-100 mL の非イオン性ヨード化造影剤を 3.0-3.5 mL /s で 注射した後、30 秒の遅延後に造影相を開始しました。肘前静脈。これらのモダリティは、SAP の検出と手順計画のための効果的なツールとして検証されています³。
4. 患者は処置前に少なくとも6時間絶食した。
5. 2 つの末梢静脈ラインまたは中心静脈アクセスが確立されました。
6. 静脈内ソマトスタチンは、介入の 12 時間前に開始し、術後 3-5 日間継続して、持続注入ポンプを使用して 250 μg/h で投与されました¹³。予防的静脈内抗生物質 (12 時間ごとに 2 g) を処置の 24 時間前から投与し、臨床状態と感染指標に基づいて調整しながら 5-7 日間継続しました¹⁴。
7. 2〜4単位の濃縮赤血球をヘモグロビンレベルと予想される失血量に基づいてクロスマッチし、処置室で利用可能にしました。
8. リスクの高い症例については学際的な相談が実施されました。

3. 介入処置

1. 患者は仰臥位に置かれました。
2. 患者の状態に応じて、局所麻酔または全身麻酔が (施設で承認されたプロトコルに従って) 投与されました¹⁵。
3. バイタルサインは継続的に監視されました。
4. 右鼠径部を消毒し、滅菌ドレープを貼りました。
5. 右大腿動脈はセルディンガー法を使用して穿刺されました。
6. 5-F血管鞘が導入されました。
7. 5-F 血管造影カテーテル (コブラまたはシモンズ タイプ) を腹腔幹に進めて、大動脈造影を行いました。
8. 脾動脈の仮性動脈瘤が特定されました。
9. 2.4-F マイクロカテーテルを、透視ガイド下で 0.014 インチのマイクロワイヤーを越えて遠位脾動脈に進め、仮性動脈瘤の頸部に配置しました。
10. DSAシステム¹⁶を使用して、病変の流入、流出、および頸部を描写するために、超選択的血管造影を実施しました。フレームレートは2〜3フレーム/秒に設定されました。非イオン性ヨウ素化造影剤をマイクロカテーテルから 2-4 mL/s で注入し、血管構造と動脈瘤の形態を視覚化しました。
11. 2〜4本の取り外し可能なマイクロコイル(直径2〜4 mm、プラチナベース、繊維または裸、0.018インチマイクロカテーテルと互換性あり)を、流れのうっ滞が確認されるまで仮性動脈瘤の近位および遠位に展開しました¹⁷。
    注: 中間血管造影では、仮性動脈瘤嚢への動脈流の有意な減少または完全な停止が示され、塞栓術の成功が確認されました。
12. 1 mm³ 滅菌ゼラチンスポンジ粒子(50 mg/mLに相当)をヨウ素化造影剤に1:1の体積比で懸濁して調製した吸収性ゼラチンスポンジスラリーを注入し、最終注入濃度を25 mg/mLにしました。
    注: この技術は、首の広い動脈瘤または目に見える結腸通信がある場合に使用されました¹⁷。透視画像により、血管外漏出なしにゼラチンスラリーが動脈瘤嚢に満足のいく充填されることが確認されました。
13. 偽動脈瘤の除外を確認するために、完成血管造影が行われました。最終的な血管造影画像は、偽動脈瘤嚢の完全な閉塞を示し、残存充填がなく、遠位脾動脈枝の灌流が維持されました。
14. すべてのカテーテルが抜去されました。
15. 動脈穿刺部位に 15 分以上、または完全な止血が達成されるまで手動圧迫を加えました。圧迫後の最初の 30 分間、血腫、活動性出血、または遠位循環障害の兆候がないか、その部位を注意深く監視しました。
16. 患者は、処置後少なくとも 8 時間は厳格な安静を維持するように指示されました。この期間中、穿刺した下肢は伸びて動かなかった。バイタルサイン、遠位脈拍、およびアクセス部位は、安静期間中、2 時間ごとに再評価されました。
17. 患者はアクセス部位の合併症について監視されました。

4. 術後の管理とフォローアップ

1. 患者は観察のために集中治療室または監視病棟に移送された。
2. 静脈内ソマトスタチンは、3〜5日間の持続注入 により 250μg/hに維持されました。
3. 広域抗生物質の静脈内投与が行われました。
4. 患者は経口摂取ゼロ (NPO) に保たれました。
5. 経鼻胃減圧術が開始されました。
6. 代謝サポートのために非経口栄養が提供されました。
7. 体温と白血球数を毎日監視しました。
8. 脾臓梗塞または膿瘍形成の初期兆候を注意深く監視しました。
9. 毎日午前 6:00 から午前 8:00 の間に血液サンプルを採取し、血清液とドレナージ液の両方における全血球計算、C 反応性タンパク質、肝酵素 (ALT/AST)、クレアチニン、D-ダイマー、プロトロンビン時間/国際正規化比、およびアミラーゼを評価しました。
10. 術後 7 日目に造影 CT スキャンを実施し、偽動脈瘤の排除と脾臓灌流を評価し、塞栓術後のサーベイランス^{プロトコル 18,19} に従って評価しました。画像検査により、造影剤血管外漏出または仮性動脈瘤の再発がないことが確認されました。脾臓梗塞や虚血の証拠は観察されませんでした。
11. 大腸内視鏡検査は、安定した患者の瘻孔治癒を評価するために退院前に予定されており、これは消化管出血後管理ガイドライン²⁰ の推奨と一致しています。粘膜の再上皮化と瘻孔の欠如が観察され、結腸瘻の解消が確認されました。
12. 外来フォローアップは、造影腹部 CT を使用して塞栓術後 1 か月、3 か月、6 か月、および 12 か月に予定されました。

結果

どちらの場合も、DSAはSAPの位置、サイズ、形態を明確に示しました。造影剤の血管外漏出が観察され、隣接する結腸内腔の混濁を伴う円形または不規則な動脈瘤の拡張が形成されました。両方の患者は TAE を受け、下部消化管出血の再発なしに効果的な止血が得られ (図 2 および図 3 を参照)、塞栓療法の指導における偽動脈瘤形態の血管造影同定と造影剤血管外漏出の診断的価値を強調した以前の報告と一致しています²¹。

1 人の患者は塞栓術後症候群を発症しましたが、対症療法で解決しました。両方の患者は、塞栓術後の脾臓梗塞の放射線学的証拠を示しました。しかし、特別な介入は必要なく、脾臓動脈塞栓術後の頻繁ではあるが臨床的に管理可能な後遺症として脾臓梗塞を報告した以前の研究と一致しています^22,23...

ディスカッション

VAPA はまれですが、胃がん手術後の生命を脅かす可能性のある合併症です^26,27。消化管出血および腹腔内出血は、ほとんどの消化器外科医に馴染みのある一般的な術後の懸念事項ですが、VAPA の発生率は、特に結腸への瘻孔形成によって複雑になった場合、依然として非常に低く、十分に認識されていません。Tessier らによる 18 年間のレトロスペクティブ研究などの以前の報告では ^28,29 では、VAPA の症例は 37 例のみで、消化管瘻孔を伴う症例はさらに少なかった。典型的な臨床的特徴がないため、認識が遅れると壊滅的な出血が発生し、早期介入の機会を逃す可能性があります。

胃切除後の VAPA 発症の根底にあるメカニズムは多因子であり、完全には理解されていません。医原性血管損傷は、多く...

材料

この記事で使用された材料の一覧

名前	会社	カタログ番号	コメント
0.014インチマイクロワイヤー付き2.4-Frマイクロカテーテル	テルモ	PX274F	超選択的血管造影および塞栓術
5-Fr血管造影カテーテル(コブラまたはシモンズタイプ)	クックメディカル	G02170	腹腔体幹のカテーテル法
5-Fr血管シース	テルモ	RS+05J10U	大腿動脈穿刺用アクセスシース
64スライス以上のCTスキャナー	GEヘルスケア革命	EVO	術前および術後のイメージング
吸収性ゼラチンスポンジ粒子 (1 mm³)	ファイザー(ゲルフォーム)	0832-0210-01	塞栓術
吸収性止血ガーゼ	ジョンソン&。ジョンソン(上海)医療機器有限公司	20153141908	滅菌、放射線滅菌、使い捨て
連続輸液ポンプ	B. Braun	8713050U	ソマトスタチンの投与
可能なマイクロコイル (2–4 mm、プラチナベース)	Boston Scientific	MReye 706-35	偽動脈瘤の塞栓術
デジタルサブトラクション血管造影 (DSA) システム	Siemens Healthineers	Artis Zee	血管造影の視覚化とガイダンス
捨て内視鏡リニア カッター ステープラー リロード カートリッジ付き	Jiangsu B. Braun Sense Medical Devices Co., Ltd.	20090021	滅菌、使い捨て
電図装置	日本光電	ECG-1250	術前心機能評価
脈内広域抗生物質 ( 2 g q12 h)	ザー	0009-0340-01	感染予防
非イオン性ヨード造影剤	GE ヘルスケア	28744-013	CT、CTA、および DSA イメージング 造影
PACS イメージングソフトウェア	Carestream	Vue PACS	CT/DSA画像の可視化と解析
ソマトスタチン(250 & micro;g/h)	成都天台山製薬	H20000335	出血制御および術前/術後注入
トロカール	エティコン エンド サージェリー (上海) 有限公司	20152023388	滅菌済み、使い捨て

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