胃切除術後の結腸瘻を合併した脾動脈偽動脈瘤の臨床管理と転帰:2例の報告

サマリー

この報告は、胃切除術後の結腸瘻を伴う脾動脈偽動脈瘤 (SAP) の 2 つのまれな症例を紹介しており、どちらも経カテーテル動脈塞栓術 (TAE) による治療に成功しました。これらの症例は、術後の消化管出血に対処する上での早期血管画像検査と調整された集学的管理の重要性を強調しています。

要約

結腸瘻を合併した脾動脈偽動脈瘤 (SAP) は、D2 リンパ節郭清を伴う根治的胃切除術を含む上腹部手術後に発生する可能性のある、非常にまれですが生命を脅かす血管合併症です。この状態のまれ性とその非特異的症状のために、特に出血が腹腔内出血ではなく血便として現れる場合、診断はしばしば遅れます。この報告は、進行胃癌に対する腹腔鏡下胃全摘術の約 1 か月後に発生した続発性結腸瘻を伴う SAP の 2 例を紹介します。どちらの患者も、再発性の新鮮な血便、左上腹部痛、および血液量減少性ショックの臨床徴候を呈しました。大腸内視鏡検査では、顕著な充血とびらんを伴う膨らんだ結腸粘膜が明らかになり、造影腹部CTとカテーテルベースのデジタルサブトラクション血管造影により、結腸と連絡する仮性動脈瘤の存在が確認されました。両患者は、マイクロコイルとゼラチンスポンジ粒子を含むサンドイッチ法を使用して経カテーテル動脈塞栓術 (TAE) を受け、重大な周術期合併症を伴わずに即時止血が得られました。術後の画像検査により、どちらの症例でも脾梗塞が明らかになりましたが、それ以上の介入は必要なく、臨床的後遺症は観察されませんでした。6〜12か月の追跡期間中、どちらの患者も再出血や偽動脈瘤の再発を経験しませんでした。これらの症例は、不明な原因の術後消化管出血における診断上の課題と早期血管画像検査の重要性を浮き彫りにしています。血管内塞栓術は、このようなリスクの高い状況、特に従来の手術が癒着や患者の併存疾患によって重大なリスクをもたらす場合、安全で効果的で臓器温存の治療戦略です。学際的な協力と臨床的疑いの高まりは、タイムリーな診断と管理の成功に不可欠です。

概要

脾動脈偽動脈瘤 (SAP) はまれではありますが致命的な可能性のある血管異常であり、すべての内臓動脈瘤の 1% 未満を占めます¹。これは、周囲の組織に閉じ込められた動脈壁の破損として定義され、通常の 3 層構造を欠いているため、破裂しやすいです。SAP の大部分は、膵炎、外傷、または医原性損傷に関連しており、特に脾門² 付近の広範な郭清を伴う腹部外科手術の文脈で。

近年、腹部腫瘍学、特に D2 リンパ節郭清を伴う腹腔鏡下胃全摘術における低侵襲技術とエネルギーベースのデバイスの適用が拡大しているため、SAP などの遅発性血管合併症の発生率が上昇しています³.根治的胃切除術は、特に D2 郭清が広く受け入れられている東アジア諸国では、進行性胃がんを治療するためのゴールド スタンダードであり続けています ^4,5,6。しかし、脾門リンパ節郭清の技術的複雑さは、不注意による血管損傷、感染、および局所的な炎症のリスクを高め、脾動脈壁の完全性を損なう可能性があります

プロトコル

この研究は、ヘルシンキ宣言の原則に従って実施されました。莆田第一病院の倫理委員会から施設の承認を得ました。このレポートの臨床データと画像の使用について、両方の患者から書面によるインフォームドコンセントが得られました。

2024年2月から8月にかけて、福建省莆田第一病院消化器外科で腹腔鏡下胃全摘術とD2リンパ節郭清を行った後、遅発性下消化管出血を経験した2人の患者が、結腸瘻を合併したSAPと診断された。診断は、大腸内視鏡検査、造影腹部CT、および確認血管造影によって確立されました。1 例では、術後 6 日目に食道空腸吻合部漏出が確認され、保存的管理で解決されました。両方の患者は、血液量減少性ショックの臨床徴候を伴う、左上腹部の痛みと血便の再発エピソードを呈しました。大腸内視鏡検査により、結腸に広範な粘膜の膨らみがあり、顕著なびらん、著しい充血、および末梢浮腫が明らかになりました( 図1を参照)。詳細な臨床データを 表 1 に示します。

1. 患者の選択

1. 脾門のD2リンパ節郭清を伴う腹腔鏡下胃全摘術を受け、その後血管起源が疑われる遅発性下部消化管出血を発症した患者が含まれた。
2. SAP の診....

結果

どちらの場合も、DSAはSAPの位置、サイズ、形態を明確に示しました。造影剤の血管外漏出が観察され、隣接する結腸内腔の混濁を伴う円形または不規則な動脈瘤の拡張が形成されました。両方の患者は TAE を受け、下部消化管出血の再発なしに効果的な止血が得られ (図 2 および図 3 を参照)、塞栓療法の指導における偽動脈瘤形態の血管造影同定と造影剤血管外漏出の診断的価値を強調した以前の報告と一致しています²¹。

1 人の患者は塞栓術後症候群を発症しましたが、対症療法で解決しました。両方の患者は、塞栓術後の脾臓梗塞の放射線学的証拠を示しました。しかし、特別な介入は必要なく、脾臓動脈塞栓術後の頻繁ではあるが臨床的に管理可能な後遺症として脾臓梗塞を報告した以前の研究と一致しています^22,23.......

ディスカッション

VAPA はまれですが、胃がん手術後の生命を脅かす可能性のある合併症です^26,27。消化管出血および腹腔内出血は、ほとんどの消化器外科医に馴染みのある一般的な術後の懸念事項ですが、VAPA の発生率は、特に結腸への瘻孔形成によって複雑になった場合、依然として非常に低く、十分に認識されていません。Tessier らによる 18 年間のレトロスペクティブ研究などの以前の報告では ^28,29 では、VAPA の症例は 37 例のみで、消化管瘻孔を伴う症例はさらに少なかった。典型的な臨床的特徴がないため、認識が遅れると壊滅的な出血が発生し、早期介入の機会を逃す可能性があります。

胃切除後の VAPA 発症の根底にあるメカニズムは多因子であり、完全には理解されていません。医原性血管損傷は、多く.......

材料

この記事で使用された材料の一覧

名前	会社	カタログ番号	コメント
0.014インチマイクロワイヤー付き2.4-Frマイクロカテーテル	テルモ	PX274F	超選択的血管造影および塞栓術
5-Fr血管造影カテーテル(コブラまたはシモンズタイプ)	クックメディカル	G02170	腹腔体幹のカテーテル法
5-Fr血管シース	テルモ	RS+05J10U	大腿動脈穿刺用アクセスシース
64スライス以上のCTスキャナー	GEヘルスケア革命	EVO	術前および術後のイメージング
吸収性ゼラチンスポンジ粒子 (1 mm³)	ファイザー(ゲルフォーム)	0832-0210-01	塞栓術
吸収性止血ガーゼ	ジョンソン&。ジョンソン(上海)医療機器有限公司	20153141908	滅菌、放射線滅菌、使い捨て
連続輸液ポンプ	B. Braun	8713050U	ソマトスタチンの投与
可能なマイクロコイル (2–4 mm、プラチナベース)	Boston Scientific	MReye 706-35	偽動脈瘤の塞栓術
デジタルサブトラクション血管造影 (DSA) システム	Siemens Healthineers	Artis Zee	血管造影の視覚化とガイダンス
捨て内視鏡リニア カッター ステープラー リロード カートリッジ付き	Jiangsu B. Braun Sense Medical Devices Co., Ltd.	20090021	滅菌、使い捨て
電図装置	日本光電	ECG-1250	術前心機能評価
脈内広域抗生物質 ( 2 g q12 h)	ザー	0009-0340-01	感染予防
非イオン性ヨード造影剤	GE ヘルスケア	28744-013	CT、CTA、および DSA イメージング 造影
PACS イメージングソフトウェア	Carestream	Vue PACS	CT/DSA画像の可視化と解析
ソマトスタチン(250 & micro;g/h)	成都天台山製薬	H20000335	出血制御および術前/術後注入
トロカール	エティコン エンド サージェリー (上海) 有限公司	20152023388	滅菌済み、使い捨て

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