腹腔鏡下胃全摘術における食道空腸吻合術のための修正入口穴閉鎖法:とげ付き縫合糸を使用した安全で再現性のある方法

サマリー

腹腔鏡下胃全摘術 (TLTG) の臨床使用は、合併症が高く、再建が困難であるために制限されています。この記事では、TLTG における食道空腸吻合術の入口穴を塞ぐための修正された方法を紹介します。

要約

腹腔鏡下胃全摘術 (TLTG) は、術後合併症のリスクと消化管の再建の困難さのため、これまで広く使用されていません。これらの問題に対処するために、TLTG における改良された食道空腸吻合術技術が開発されました。この技術により、とげのある縫合糸を効果的に使用することでリニアホッチキスの必要性が減り、入口穴の閉鎖がより速く、より安全になりました。これは、修正食道空腸吻合術入口穴縫合技術と呼ばれていました。とげのある縫合糸素材で作られた結び目のない自動縫合装置が使用されています。このとげのある縫合糸は、共通の開口部の全厚を閉じ、漿液筋層を強化し、食道断端を埋め込むために使用され、TLTG における食道空腸吻合術の入口穴を閉じる修正された方法として機能しました。遡及的には、2017年1月から2024年12月の間に東呉大学第一附属病院でTLTGを受けた患者38人から手術結果や術後転帰などのデータが収集された。すべての手術は無事に行われました。平均手術時間は 221.03 分 (範囲 170-360 分)、食道空腸吻合術の入口穴を閉じるための平均縫合時間は 13.15 分 (範囲 9.25-19.22 分)、平均推定失血量は 96.05 mL (範囲 50-300 mL) でした。患者は手術後4.50日(±1.87日)流動食に耐え、平均総入院期間は12.54日(範囲10〜59日)でした。全体で、6 人の患者が術後に輸血を受けました。吻合関連の合併症や外科的合併症は発生せず、手術後に肺炎を発症した患者は1人だけでした。結論として、TLTG におけるこの修正されたオーバーラップ法は満足のいく手術結果をもたらし、いくつかの技術的な問題を克服しており、これは励みであり、拡張する価値があります。これは、TLTG における食道空腸吻合術 (EJ) の入口穴を閉じるための修正された方法が安全で再現性のある技術であることを示しています。

概要

胃がんは世界で最も蔓延している悪性腫瘍の1つであり、中国^{や日本などの}東アジア諸国でより一般的です1。腹腔鏡技術と機器は、1994 年に腹腔鏡支援遠位胃切除術 (LADG) が報告されて以来、大幅に発展しました。腹腔鏡手術の安全性と実現可能性は、継続的な診療中に確認されています 2,3,4,5,6。近年、腹腔鏡下遠位胃全摘術(TLDG)が遠位胃がんの治療に広く使用されており、近位胃がんおよび胃食道結合がんの治療では、腹腔鏡下胃全摘術(TLTG)がますます普及しています。しかし、消化管再建の難しさと術後合併症の発生を考慮すると、外科医にとってこの処置の手術要件はそれに応じて増加しています ^6,7。一般に、TLTG後の消化管の再建には、食道空腸吻合術の完了が含まれ、これは手縫い、円形ステープラーの使用、および線形ステープラーの使用の3つの方法で行うことができます。現在、この手順は、リニアステープラーを採用し、続いてホッチキス入力穴^8,9を閉じることによって最も一般的に達成される。左右の吻合が完了した後、入口穴を閉じるには、リニアホッチキスを使用するか、手縫い¹⁰の2つの方法があります。2017 年からは、腹腔鏡手術中の腹腔鏡下縫合を容易にするステープラーの挿入穴を閉じるためにとげのある縫合糸を使用しています¹¹。この期間中、さまざまな縫合方法でTLTGにリニアステープラーととげのある縫合糸を使用することも報告されていました^12,13。

Stratafi-Spiral PGA-PCL(SXMD1B405)ノットフリー自動縫合装置は、とげのある縫合糸素材で作られています。一方の端は手術針で接続され、もう一方の端はリングです。ベルトが逆さになっているため、結び目を結ばずに組織を閉じることができます。SXMD1B405は、グリコリドとe-カプロラクトンの共重合体から作られた滅菌合成吸収性一本鎖縫合糸です。SXMD1B405上の有刺鉄構造の引張強度は、とげ構造のない同じサイズの縫合糸材料よりも低くなります。ただし、結び目を結ぶと、とげのある構造のない縫合糸材料の有効引張強度が低下します。したがって、SXMD1B405の強度は、米国薬局方 (USP) の要件を満たす結び目のない縫合糸の強度に匹敵します。in vivo 研究では、移植後 SXMD1B405 7 日間の引張強度は元の強度の 62% であり、移植後 14 日間の引張強度は元の強度の約 27% であることが示されています。研究によると、共重合体には抗原性や発熱性がなく、吸収中にわずかな組織反応しか起こらないことがわかっています。SXMD1B405は通常、着床後90〜120日で吸収されます。

両端が1本の針と1つのループで構成されるとげのある縫合糸は、とげのある吸収性糸です。バーブとループにより、外科的結び目が不要なため縫製が簡単かつ迅速になり、腹腔鏡下縫合の難易度が大幅に軽減され、手術時間が短縮され、手術効率が向上します。

現在、TLTG は、主に消化管再建の完了が複雑であるため、胃がんの外科的管理において依然として困難な処置です ^2,14,15。本研究では、リニアステープラーととげ縫合糸を用いた体内吻合を完了するための改良法を紹介し、手術や術後合併症への影響について考察する。私たちの研究では、この方法は、食道空腸の共通開口部の手術スペースが制限されている患者に特に適用できることが実証されています。同様に、左側立位に慣れており、腹腔鏡下縫合の経験がある外科医にも適しています。一方、いくつかの潜在的な制限が特定されています:食道空腸組織、特に空腸の過度の縫合は、狭窄の可能性があるため避けるべきです。さらに、とげのある縫合糸の長さが固定されているため、この方法は食道組織や空腸組織が比較的厚い患者には適していません。私たちは、それが食道空腸吻合術を完了するための安全かつ実用的な方法となり、TLTG が胃がん手術の一般的な手術方法としてより広く受け入れられることを願っています。

プロトコル

この研究は、病院の治験審査委員会によって承認されました。東呉大学第一附属病院(2025748)の独立倫理委員会がこの研究を承認し、ヘルシンキ宣言の原則に従って実施されました。すべての患者またはその家族は術前に十分な情報を受け、インフォームドコンセントフォームに署名しました。

1. 患者の選択と臨床データの収集

1. 包含基準と除外基準
   1. 包含基準: 次の基準を満たす患者を含めます。
      1. 18歳から80歳までの患者。
      2. 消化器内視鏡検査および組織病理学的検査により食道胃接合部のシーワートII-III型腺癌の術前診断を受けた患者。
      3. 米国麻酔科学会(ASA)の身体状態I〜IIIに分類される患者。
      4. 腹腔鏡下根治的胃全摘術を受けている患者。
      5. オーバーラップ技術を使用して食道空腸吻合術を行った患者。
      6. 完全な臨床データが利用可能な患者。
   2. 除外基準: 次の基準を持つ患者を除外します。
      1. 消化器内視鏡検査および組織病理学的検査により、食道胃接合部の Siewert I 型癌の術前診断を受けた患者。
      2. 術前放射線療法または化学療法の既往歴のある患者。
      3. 食道切除断端の術中凍結病理学的結果が陽性で、胸腹部の併用手術を必要とする患者。
      4. 腹腔鏡手術が不適切となる腹部手術の既往歴のある患者。
         注: 2017 年 1 月から 2024 年 12 月までに東呉大学第一付属病院で TLTG + D2 リンパ節郭清を受けた 38 人の患者 (男性 25 人、女性 13 人) からのデータが収集されました。すべての患者の胃がんの診断は、病理検査または補助検査 によって 確認され、胃切除やリンパ節郭清を含むすべての患者の手術は、治療ガイドラインに従って行われ、R0切除を達成しました。
2. データ収集: すべての適格な患者について、性別、年齢、BMI、病理学的データ、手術結果 (手術時間、推定失血量、血管浸潤、神経浸潤)、および術後転帰 (術後最初の放屁、排便、流動食までの時間、入院期間、輸血状態、吻合部漏出、吻合部狭窄、およびその他の合併症)。

2.外科手術

1. 術前の準備
   1. 患者が全血球計算、血液生化学、凝固機能検査、血液型測定、輸血適合性検査などの血液検査、および胃内視鏡検査や腹部のコンピューター断層撮影 (CT) スキャンなどの画像検査を受けていることを確認します。
   2. すべての患者に、手術前に 8 時間 (固形食品) および 4 時間 (透明な液体) の間、口腔ゼロ (NPO) を維持するように指示します。
   3. 全身麻酔を導入し、施設で承認されたプロトコルに従って気管挿管を行います。
   4. 0.5%ヨウ素ベースの消毒スクラブ(500 mL)で手術野を切開部から外側に向かって3回連続して消毒し、滅菌タオルドレープを適用して手術部位を露出させます。
2. 一般的な手術手順
   注: 手順には、胃切除術、リンパ節郭清、標本抽出、および外側空腸吻合が含まれていました。
   1. 気管内挿管および全身麻酔導入後に脚を外転させた状態で患者を仰臥位に置きます。
   2. オペレーターを患者の左側に配置し、反対側に1人のアシスタントを割り当て、2人目のアシスタントを患者の脚の間に配置します。
      注: すべての手術は、オペレーターと 2 人の助手で構成される 1 つの外科チームによって行われました。
   3. 10〜15 mm Hgで気腹を確立し、標準化された腹部トロカールレイアウトに従って5つの経皮的トロカール(B12LT、B5LT)を挿入します。
   4. R0 切除を達成するために、すべての患者で D2 リンパ節郭清を伴う腹腔鏡下胃全摘術を実施します。
   5. 胃切除術およびリンパ節郭清後に標本を抽出するために、5〜7 cmの腹部ミニ開腹切開を行います。切除断端が陰性であることを確認するために、術中病理検査のために胃検体を直ちに提出します。
   6. リニアステープラーを使用して、Treitzの靭帯の遠位20 cmの空腸を横断します。
   7. 空腸断端の遠位40 cmに、60 mmのリニアステープラー( 材料表を参照)で、電動および関節式内視鏡リニアカッターを使用して、空腸断端の40 cmの左右の空腸吻合を作成します。内ヘルニアを防ぐために、絹編みの非吸収性縫合糸(4-0)で空腸間膜を閉じます。
   8. 腸間膜を動員し、食道空腸吻合術の準備として遠位空腸に小さな腸切開術を行います。
      注:開腹条件下ですべての手順(ステップ2.2.5〜2.2.8)を実行し、ゴム手袋を使用して気腹を再確立します( 材料表を参照)。
3. 再建手順:体内吻合を行い、続いて気腹の再建を行います(図1 〜 図7)。
   1. 2つの切開を行います:遠位空腸断端の遠位6 cmの腸壁を切開し、空腸を持ち上げます。食道断端の左隅に 2 番目の切開部を作成し、両方の開口部をほぼ同じ水平レベルに合わせます。
   2. ホッチキスを配置する:電動プラス関節内視鏡リニアカッターで60mmリニアステープラーを左トロカールチャネル を介して 腹腔内に導入します。ステープラーの一方のフォークを空腸開口部から近位に挿入し、もう一方を食道切開部から挿入します。ステープラーを吻合部の長さ(約5 cm)に調整し、15秒間クランプし、点火して左右の吻合を完了します(図1)。
   3. 吻合口を形成する:ホッチキスを使用して食道と空腸の間の共通壁を分割します。ステープラーを取り外し、吻合部位を完全に露出させて、切除マージンを視覚化します(図2)。
   4. とげのある縫合糸で縫合する:とげのある縫合糸を使用して、食道断端から空腸まで伸びて、共通の開口部の前壁から後壁まで全層の連続縫合を行います(10〜15針)。ステッチ間の間隔が0.3〜0.5 cmに維持され、縫合の深さが層全体に達するようにします(筋肉層への浸透を避けます)。縫合糸を引っ張るとき、標準的な方法は、組織が白くなったり、大きな張力が張ったりしないようにする必要があります。とげのある縫合糸の端にあるループを使用して最初の結び目を固定します。後続の結び目は不要です(図3)。
   5. 同じとげのある縫合糸で補強する:全層縫合糸を完成させるために縫合糸を変更せずに、血清筋層補強縫合糸を反対方向(空腸から食道まで)に行い、共通の開口部を埋めます(図4)。
   6. 断端を埋める:食道断端の上に血清筋層を縫合して完全に埋めます(図5)。
   7. 縫合糸を追加する:吻合部の周囲に巾着縫合糸を追加して、とげのある縫合糸を固定し、滑りを防ぎます(図6)。
   8. ドレナージチューブの確認と配置: 吻合部の完全性を確認し、張力がないことを確認します。吻合の外観は、良好な血液循環、粘膜脱、および活動性出血がないことを示すはずです。すべてのトロカール部位を閉じ、吻合部に隣接して2本のドレナージチューブ( 材料 表を参照)を配置します(図7)。
   9. プロセス標本:家族が確認のために確認した後、手術中に切除された組織標本を10%中性緩衝ホルマリン溶液に浸し、検査のために病理部門に送ります。
   10. 医療廃棄物の管理:手術中に発生するその他の医療廃棄物を均一に包装し、指定された場所に輸送して処分します。

3. 術後の管理

注: すべての患者が手術を成功させ、その後の治療のために一般病棟に安全に移送されることを確認してください。

1. 患者が流動食に耐えられるようになるまで、患者に非経口栄養サポートを投与します。
2. 患者が合併症なしに 3 日間連続して流動食に耐えた後、半流動食を開始します。
3. 定期的な半流動食に耐えられるようになったら、患者を退院させます。術後合併症が発生した場合は、入院期間を延長し、必要に応じて対症療法を提供します。
4. 術後1年以内に定期的な胃内視鏡検査を受けるように患者にアドバイスします(図8)。
5. 術後最初の放屁の時間と術後の最初の流動食摂取の時間をそれぞれ記録します。術後 7 日目に、すべての患者に対して上部消化管ヨウ素 (32% ヨウ素ベースのイオベルソル、50 mL: 33.9 g) 造影検査を実施して、術後吻合の回復を評価します。

4. 統計分析

1. SPSS 22.0 と GraphPad Prism 8 を使用してすべてのデータを分析します。正規分布に従った測定データの場合、平均±標準偏差(X±SD)として表示されます。非正規分布データの場合、中央値 (範囲) [M (範囲)] として報告します。カテゴリ データの場合は、頻度 (パーセンテージ) [n (%)] として表します。

結果

統計分析:臨床的特徴に関するデータ
この研究には、新しい手術技術による治療を受けた 38 人の患者 (男性 25 人、女性 13 人) が含まれていました。患者の平均年齢は 64.18 歳 (± 8.98 歳) で、BMI 中央値は 22.27 kg/m² (± 2.51kg/m²) でした。術後の病理学的結果は、T 1-2 の T ステージを有する患者は 2 人のみであるのに対し、残りの 36 人の患者は T 3-4 の T ステージにあり、同様に、NM ステージでは 2 人の患者が初期段階にあり、36 人の患者が進行段階にあることが示されました。すべての患者の腫瘍は腺癌であり、いずれも高度に分化していませんでした。1人の患者でのみ、腫瘍の遠位縁部分は中程度に分化し、近位縁部分は低分化でした。これら38人の患者のうち、リンパ節転移がなかったのは7人(18.42%)のみ、血管浸潤が24人(63.16%)、神経浸潤が19人(50%)、肝転移が2人(5.26%)で、造影コンピューター断層撮影(CT)および肝磁気共鳴画像法(MRI)で術前に確認されました(

ディスカッション

開腹手術に対する腹腔鏡下胃切除術 (LG) の安全性と短期的な利点は、以前の研究で証明されています¹⁸。胃がんの治療における腹腔鏡検査の応用は非常に広範であり、胃がんが発生するさまざまな場所に応じて、さまざまな手術方法が徐々に開発されてきました。東アジアの胃がんは主に胃の下 3 分の 1 に発生するため、LG に関するほとんどの研究は腹腔鏡下遠位胃切除術 (LDG) に焦点を当てています^19,20。近年、胃の上部と中央部の腫瘍の発生率が徐々に増加しているため、腹腔鏡下胃全摘術の実施も一般的になっています²¹。

腹腔鏡手術は、開腹手術と比較して、リンパ節郭清をより鮮明な視野で行うことができ、手術の安全性が向上します。同時に、低侵襲手術は術後の回復に役立ちます。同様に、従来の手術と比較して、TLTG には、出...

材料

この記事で使用された材料の一覧

名前	会社	カタログ番号	コメント
使い捨て腹腔鏡下トロカール	エティコン	B12LT、B5LT
ドレナージチューブ	蘇州ジングルポリマー医療機器有限公司	F28
電気焼灼フック	浙江蜀友計器有限公司	SY-IIIa-1	電圧: 220V
ヨウ素ベースの消毒スクラブ	上海リカン消毒剤ハイテク株式会社	500ミリリットル
ヨウ素ベースのイオベルゾール	江蘇恒瑞医薬有限公司	50ml:33.9g
リニアステープラー	エティコン	GST60B型
パワードプラス関節内視鏡リニアカッター	エティコン	PSEE60A
ゴム手袋	アンセル	メディグリップ
シルク編組非吸収性縫合糸	エティコン	4-0 SA84G
Stratafi-Spiral PGA-PCL ノットレス組織制御装置	エティコン	SXMD1B405
超音波解剖器	エティコン	HARHD36
3D腹腔鏡システム	カール・ストルツ	TC200