食道の巨大平線筋腫の粘膜下管内視鏡的切除術と円弧切開および3D体積レンダリングの結合

サマリー

このプロトコルは、巨大食道平紋筋腫(GEL、> 10cm)患者の治療および内視鏡的粘膜下トンネル形成および切除術を用いて安全かつ効果的に完全切除を達成するための詳細な手順を説明しています。

要約

食道平滑筋腫は食道によくある良性腫瘍です。従来、大きな病変に対して外科的切除が行われます。本例では、GELを持つ19歳の男性患者が周囲の構造を評価するために三次元体積レンダリングを受け、その後粘膜下トンネル形成および切除(STER)を実施しました。損傷の解離と完全な切除に十分な露出を提供するために、弧形の粘膜切開が設計されました。術後病理で平線筋腫が確認されました。患者は術後2日目に経口摂取を再開し、5日目に退院しました。STRは消化管の粘膜下層と筋層の間に粘膜下トンネルを作り、主に固有筋に由来する小さな食道および心臓粘膜下腫瘍の除去に用いられます。手術時間が短く、外傷が少なく、回復が早いこと、目立った傷跡がないなど、いくつかの利点があります。本例では、STRを大きな病変の除去に成功させ、GELの内視鏡治療が安全かつ実現可能であることを示しています。しかし、その長期的な有効性を評価するにはさらなる経験が必要です。

概要

巨大食道硬骨腫は一般的に直径≥10cmの腫瘍と定義され、食道固有筋から発生するまれな良性腫瘍を表し^ます。ほとんどの食道平筋腫は鈍重な増殖と最小限の悪性可能性を示しますが、大きな腫瘍は進行性嚥下障害、後胸骨の不快感、さらには隣接する縦隔構造の圧迫を引き起こすことがあり、管理は技術的に困難となります。従来の治療法は開胸開胸術または胸腔鏡下摘出術、そして選択的な場合に部分的な食道摘出術が含まれます。これらのアプローチは信頼性の高い腫瘍学的クリアランスを提供しますが、重大な外科的外傷、長期回復、肺合併症、吻合的併存率、術後の生活の質の低下と関連しています。そのため、十分な病理学的評価を経て完全切除が可能な、より侵襲性の低い効果的な代替療法の開発への関心が高まっています。

口口内視鏡的トンネル技術の進化により、粘膜下トンネリング内視鏡的切除術(STER)は、固有筋に由来する上皮下病変(SEL)に対する低侵襲の選択肢として登場しました。STRの基本原理は粘膜の保存です。病変の近位部に粘膜入口を作り、粘膜下管を形成し、腫瘍をトンネル内で一括切除しつつ粘膜の完全性を保ちます。粘膜入口はその後、内視鏡クリップで閉じられ、縦隔の汚染や穿孔のリスクを減ら^します。これまでの研究では、STRは食道および心筋固有性腫瘍(≤3〜5cm)において高いエンブロック切除率と低い合併症率を達成することが示されています。従来の胸部手術と比較して、STRは低侵襲性、外部切開の不在、入院期間の短縮、回復の迅速、そして優れた機能保存という利点を提供します^。

しかし、腫瘍の大きさが大きくなると、標準的な縦方向または逆T字型粘膜切開の限界が明らかになります。狭いトンネル空間は可動性を制限し、標本の採取を複雑にし、粘膜損傷や不完全切除のリスクを高める可能性があります。したがって、巨大食道平筋腫に対しては、胸部鏡下または開腹外科的切除がより安全な選択肢と考えられています^。STRの適用範囲を大きな病変に拡大しつつ、その低侵襲効果を維持することは依然として重要な技術的課題です。

このような背景のもと、本研究は巨大食道平筋腫に対するSTRにおける修正アーク状粘膜入口の実現可能性と安全性を評価し、曝露の改善、標本採取の促進、より効率的な閉鎖という技術的利点を分析することを目的としています。有効開口面積を拡大することで、アーク状の切開はより広い手術視野とトンネル入口と食道内腔の整合性を高め、大きな腫瘍の解離と牽引を促進します。さらに、湾曲したマージンにより、テンションを低くした段階的なクリップ近似が可能となり、閉鎖の安全性が向上する可能性があります。

適応症の観点から、STRは粘膜侵襲の証拠がない固有筋から生じるSEL(筋管)に主に適しており、特に食道、心臓、胃体の低湾曲、胃肛門、直腸など安定したトンネル形成に適した解剖学的部位に適用されます。逆に、術前画像検査で主要血管の境界が不明瞭で、外腔外延長、または重度の粘膜下線維症が示唆され、安全なトンネル形成が困難な場合は、代替手術的アプローチを検討すべきです。

巨大食道平線筋腫の症例におけるこの修正弧切開STR技術の手技の詳細と短期的アウトカムを報告することで、技術的洞察を提供し、同様の臨床現場でのこのアプローチの適切性と一般化の可能性を臨床医が判断するのを支援することを目指しています。

ケースプレゼンテーション:
19歳の男性が嚥下障害と1年間で10kgの体重減少で入院しました。食道胃鏡検査では、中食道(切歯から25cm〜34cmの位置)に巨大なGELが認められ、食道狭窄症が見られました(図1)。内視鏡超音波および造影強化CT検査により、平線筋腫の可能性が示唆されました(図2)。3Dボリュームレンダリング技術を用いて病変および周囲組織、重要な血管の立体像を再構築し(図3)、より正確な術前評価を実現しました。多職種チームによる綿密な協議と患者とのコミュニケーションの末、STRによる切除術を行うことが決定されました。

診断、評価、計画:
患者は19歳の男性で、数か月にわたり進行性嚥下障害と間欠性の胸骨後部不快感を訴えましたが、体重減少、吐血、体質症状はありませんでした。身体検査は特に異常なしでした。若年患者の閉塞性食道症状を考慮し、病変を直接可視化し粘膜の完全性を評価するために、上部消化管内視鏡検査が初期の診断検査として実施されました。内視鏡検査では、中下部食道に大きな上皮下突出があり、粘膜上には損傷が残っており、原発性粘膜腫瘍ではなく深層からの病変であることが示唆されました。起源層、内部エコー発生性、隣接構造との関係をさらに明らかにするために、内視鏡超音波検査(EUS)が実施されました。EUSでは、固有筋から明確に区分された低エコー性腫瘍が認められ、粘膜の浸潤や地域リンパ節の肥大の証拠はありませんでした。その後、造影胸部CT検査を実施し、腫瘍の大きさ、縦隔の関与、隣接臓器の圧迫の可能性を評価する。CT検査で、大きな壁内食道腫瘤が確認され、境界は明確で、外腔浸潤や遠隔転移の兆候はありませんでした。さらに、三次元体積レンダリング再構築を用いて、大動脈、気管、その他の縦隔構造との空間的関係をより明確にし、術前の計画とリスク評価を容易にしました。

臨床症状、内視鏡的所見、画像的特徴に基づき、巨大食道平線筋腫の推定診断が確立されました。鑑別診断には消化管間質腫瘍(GIST)、シュワノーマ、顆粒細胞腫瘍、そしてより稀な食道重複嚢胞または平骨筋肉腫が含まれていました。不整縁、嚢胞性変性、壊死、リンパ節腫脹、または画像での侵襲的特徴が見られないことは良性平滑筋腫瘍を有利に見せました。腫瘍の大きさと患者の症状の有無を考慮し、閉塞の緩和、確定的な組織病理学的診断、さらなる進行や出血・腔閉塞などの合併症の防止のために切除が推奨されました。

治療戦略としては、従来の胸腔鏡下または開腹外科摘出術が検討されました。しかし、患者の若さ、侵襲的特徴の欠如、低侵襲アプローチの強い傾向を考慮し、粘膜下トンネリング内視鏡切除術(STER)が選択されました。病変の大きさを考慮し、有効な入り範囲を拡大し、器具の可動性を向上させ、一括切除および標本採取を容易にするために、改良された弧形粘膜切開が設計されました。その後、粘膜入口は内視鏡クリップで閉じ、漏れや縦隔汚染のリスクを最小限に抑えました。

術中および術後の合併症として、出血、穿孔、縦隔気孔、皮下肺気腫、感染、縦隔炎、食道狭窄、不完全切除などが慎重に評価されました。患者は術後、空腹時、静脈内プロトンポンプ阻害薬療法、予防的抗生物質投与を用いて厳重にモニタリングされました。臨床的安定性と漏れのなさが確認された後、経口摂取は徐々に再開されました。

プロトコル

患者は医療データの使用に関する書面によるインフォームドコンセントを提供しました。本論文は単一の臨床症例を報告しており、前向き臨床研究、後ろ向きコホート分析、または通常の臨床管理以外の実験的介入は含まれていません。論文提出前に患者から書面によるインフォームドコンセントを取得しました。したがって、本報告書に適用される特定のIRB承認番号は存在しません

1. 術前検査および切除可能性評価

1. 患者は手術前に通常の血液検査、血液凝固検査、心電図、肺機能検査を受けました。手術前8時間、患者は食事を禁止されていました。
2. 3D体積レンダリング技術を用いて病変および周囲組織、重要な血管の三次元画像を再構築し(図3)、病変と重要な血管・組織との隣接する関係を完全に評価しました。病変は大動脈弓、肺動脈、気管の間に位置し、この場所の隙間が狭いため、病変は内生性成長パターンを示しています。
3. セクタースキャン超音波内視鏡を用いて病変の層状構造を評価しました。病変が大きいため、遠方視野の鮮明な表示を確保するためにセクタースキャニング超音波内視鏡が選択されました。病変の主な部分は粘膜下部に位置し、病変と固有筋の境界が一部で不明瞭でした。病変と周囲の重要な血管の間には距離があり、トンネル法を用いた内視鏡下粘膜下郭清の基礎となっています。

2. 手術用材料と患者準備

1. 内視鏡画像処理装置、注射針、スネア、切開ナイフ、注射用の生理用生理食塩水、メチレンブルー、塩酸エピネフリン、金属クリップ、二酸化炭素吸入器、および付随する給水装置が準備されました。
2. 気管内挿管は全身麻酔下で行われ、患者は左側デキュビトゥス姿勢に置かれました。
3. 胃鏡の水と空気供給機能が点検されました。
4. 電気外科ユニットはEndocut(切断用)、40W、効果3、切断幅2、切断間隔3に設定されていました。
5. 粘膜下注射液の調製:生理食塩水100 mL、塩化メチルチオニウム0.1 mL、塩酸エピネフリン1 mgの混合溶液を準備しました。

3. 切開設計と作成(図3)

1. 食道、胃、十二指腸の包括的な検査を行い、複数の病変やその他の疾患を除外しました。
2. 咽頭や食道から液体や粘液を除去するために吸引が用いられました。
3. 病変の位置は白色光内視鏡検査で確認され、内視鏡のスケールも記録されました。
4. 病変に5cmの経口に電気切り印をつけ、食道腔内の切開位置を確認し、弓状切開の範囲と角度を計画しました。
5. 準備された粘膜下注射液を、マークされた部分の縁に沿って注射針を用いて粘膜下層に投与し、粘膜層と固有筋の間に分離を作った。
6. 電気管を用いてマーキングポイントの粘膜を切断し、粘膜下層を切開して滑らかな弓状切開を行い、切開部位に半円状の粘膜皮弁を形成しました。切開距離は2cmでした(図3)。

4. 病変の解離

1. 透明なフードを装着した胃鏡が切開部に沿って粘膜下層に挿入され、徐々にトンネルが作られ、トンネル内で肛門側へと進みました。
2. 徐々に解離が行われ、病変が露出しているのが確認できます。
3. 注射針は病変周囲の組織に約30°の角度で斜めに挿入されました。混合溶液をゆっくりと注入し、粘膜下層に青みがかった隆起が現れ、十分なリフトが示されました。
4. 病変と周囲組織の間に十分なクッションができたら注射は停止されました。この距離は切開ナイフの先端の直径を超えませんでした。針は前回の注射部位の約0.5cm隣に再挿入され、同じ手順を繰り返しました。
5. 食道壁に隣接する病変側から解離を開始し、続いて固有筋に近い側の解離を行った。
6. 解離の過程では、腹部大動脈の脈動が確認できます。この部位での取り扱いは非常に慎重に行われ、病変と漿膜層および血管の間に一定の距離を保つために十分な液体クッションが必要で、穿孔や熱損傷を軽減します。

5. 病変の切除と切開部の閉鎖(図4)

1. 大口径のスネアが選ばれ、病変の中央付近に設置されました。そっと罠を締めて腫瘍の主体を捕らえました。病変の表面が滑らかであるため、スネアが簡単に外れてしまうことがあります。繰り返しの試みで病変を固定できなければ、スネアが表面に付着できるように1〜2秒間の短い電気凝固が行われ、摩擦を高めて安全かつ効果的な除去を容易にしました。
2. 食道の狭い部分を引きずる際は、スネアが標本を傷つけないように力を慎重に扱う必要があります。気管挿管があるため、検体が気道に落ちる心配はありません。
3. 高周波止血鉗子を用いてトンネル内の残留血管の電気凝固と出血を止めました。
4. 金属クリップを用いて肛門側から口腔側へと徐々に傷口を閉じ、完全に閉鎖しました。
5. 傷口の表面を確認し、胃管を胃腔内に挿入しました。

6. サンプル管理

1. 標本を写真に収め、寸法を記録します。
2. 標本を4%の中性緩衝ホルマリン溶液に完全に浸して固定します。

7. 術中のトラブルシューティングと手術

1. アーチ状粘膜切開の過程で、切開の方向や曲率の判断が誤ると、トンネルの偏りや腫瘍との位置ずれが生じる可能性があります。
   1. これを防ぐために、切開を開始する前に内視鏡で意図した切開の両端を測定し、マーキングしてください。侵入方向が病変の長軸に平行で、腫瘍に沿ってトンネル形成を容易にするために遠位にわずかに偏らせることを確認しましょう。切開部の湾曲は適度に保ち、しっかりと閉じられる長さを保つべきです。まずは小さな切開から始め、必要に応じて徐々に広げていくことが望ましいです。
2. 病変が大きい場合、トンネル狭窄が生じ、可動性が制限され、牽引の困難が生じることがあります。
   1. 手術中は低圧CO₂の吸入と十分な吸引を維持し、縦隔の膨張やガスによる視覚的妨害を最小限に抑えてください。進行的解離を行い、まず病変の口腔側を完全に動員して十分な手術スペースを作り、その後遠位部へ進みます。
   2. 膜が薄く主要な血管に近い場所では、機械的分離を優先してください。鈍い解剖には解剖ナイフを使い、強い電気凝固を慎重に施してください。動脈の大きな脈動や血管壁の異常な質感が検出された場合は、直ちに深部解離を中止し、血管外科医に相談してください。未確認血管の盲切や凝固は避けてください。
3. 体積が大きいか表面が滑らかで掴みにくい腫瘍の場合、アーチ切開の両端を約0.5〜1cm延長してより広い出口を作ることができます。病変の表面の不規則なくぼみを囲むためにスネアを使いましょう。時には、それでもスネアが病変をしっかり治せないこともあります。スネアに電力を加えて1〜2秒の短時間電気凝固を行い、スネアと病変の間に癒着を促し、除去を容易にします。
4. 上記の方法が咽頭や喉頭などの狭窄を通過できない場合は、病変をトンネルから切除し胃に移植することができます。病変はその後、内視鏡的採出バッグに入れられ、滑らかかつ完全な切除が行われます。

8. 術後ケア

1. 感染を防ぐために静脈内抗生物質が投与されました。バイチサインや胃管排液の色を注意深く観察する必要があります。
2. 術後24時間で鼻胃管を抜き、出血や縦隔感染を除外するために全血球検査を実施しました。術後1週間で胸部CTスキャンが行われました。

結果

手術は無事に完了し、標本は完全に摘出されました。総運用時間は150分でした。術後24時間で鼻胃管を抜き、徐々に液体食を始めました。患者はPOD5でスムーズに退院しました。術後の胸部CTで食道病変の完全切除が示唆されました。病理検査で平線筋腫が認められ、免疫組織化学的染色でH-caldおよびα-SMA(拡散+)、CD117、Dog1およびCD34(-)、Ki-67(<1%+)、SDH-B(-)、PHH3(有糸分裂指標<2/50HPF)、およびS100(-)が認められました。血液検査の結果は許容範囲内、白血球8.5×10⁹/L、PCT 0.05 ng/mLの値を報告しました。

図1...

ディスカッション

食道平線筋腫は一般的な良性食道腫瘍で、通常は単独で発生し、主に中下食道に発生します。嚥下障害、痛み、体重減少が最も一般的な臨床症状です。⁶.極めてまれな食道平線筋腫は>10cmまで成長し、巨大食道平線筋腫(^GEL)と呼ばれます^2,7。ほとんどのGEL患者は嚥下困難や胸の締め付けなどの症状を経験します。この場合、患者は嚥下障害と体重減少を伴い、病変は胃鏡画像でほぼ全腔を占める食道中央部に位置していました。食道平線筋腫の評価方法には、胃鏡検査、内視鏡超音波検査、放射線検査(CT、PET-CTなど)が含まれます。正常な上層粘膜のため、拡大内視鏡やクロモ内視鏡を含む胃鏡検査の価値は限定的です。CTは食道病変を評価する一般的な検査法であり、病変と血管および気管との位置関係を示すことができます。3D体積レンダリングは、CT画像(CT)データを処理するための新しい3D技術であり、CTや磁気共鳴画像(MRI)などの断面画像...

材料

この記事で使用された材料の一覧

名前	会社	カタログ番号	コメント
1.5mm使い捨て粘膜切開ナイフ	中国、杭州市安雷	EK-410D
透明なキャップ	トップコーポレーション、東京、日本	エラスティックタッチ F-030
内視鏡画像処理装置	オリンパス(日本)	CV-290
高周波エレクトム	エルベ、トゥウムル;ビンゲン、ドイツ	VIO 200 D
高周波止血鉗子	オリンパス(日本)	FD-410LR
金属クリップ	AGS、杭州、中国	16mm、AG-51044-1950-135-16
使い用インジェクター	MICRO-TECH(南京)	IN02-25423230
スネアマスター	MT、南京、中国	MTN-PFS-A-28/23
標準的な胃鏡	オリンポス	GIF-260J