胸腰椎および腰椎結核の治療のための皮質骨軌道スクリューの応用

サマリー

このプロトコルは、皮質骨軌道スクリューによる脊髄結核の治療について説明しています。後方および前方アプローチ による CBT スクリュー固定は、胸腰結核および腰椎結核の治療に有望な技術です。

要約

肺外結核の一般的な形態は脊髄結核(TB)です。脊髄結核は脊椎の損傷を引き起こし、後弯症や神経障害を引き起こす可能性があります。デブリードマン、骨移植、再建は、脊椎結核の一般的な外科的治療です。脊柱前中破壊を伴う脊髄結核患者は、内固定の緩みを経験する可能性が高くなります。皮質骨軌道 (CBT) スクリュー固定は、矢状面と軸面における CBT スクリューの入口軌道が皮質骨と実質的に相互作用し、スクリューと骨の接触強度界面を高めるため、この合併症の可能性を減らします。CBT スクリュー挿入経路は棘突起に近く、傍脊椎筋の解剖が少なくなります。このアプローチは、内因性損傷と術後の痛みを軽減するようです。CBT スクリューは、固定セグメントの数を効果的に減らし、脊椎の可動性を最大化し、組織の損傷を軽減し、手術部位の術後の痛みを軽減できるため、脊椎結核の安全で効果的な内固定方法です。

概要

肺外結核の最も一般的な形態は脊髄結核 (TB) であり、そのうち胸腰結核と腰椎結核が一般的なタイプです ^1,2。脊髄結核は椎骨の損傷を引き起こし、後弯症や神経障害を引き起こす可能性があります³.抗結核化学療法は脊髄結核の治療に不可欠ですが、後弯症を矯正し、神経機能を回復するには外科的介入が必要になることがよくあります。デブリードマン、骨移植、再建は、脊椎結核の一般的な外科的治療です⁴。脊髄結核は、主に前中椎柱の損傷と仙骨前または腸腰筋膿瘍を引き起こす疾患です。その結果、多くの外科医は、強力な内固定を達成し、完全なデブリードマンを可能にするために、後方器具、前方デブリードマン、および骨移植を推奨しています ^5,6。

椎弓根スクリュー (PS) 固定技術は、その優れた生体力学的強度により、脊椎再建のゴールド スタンダードと考えられています⁷。従来のPS配置は、軸面に平行な横方向のルートを利用するため、ねじ骨界面の接触強度は主に海綿骨^{の質に依存し}ます8。骨粗鬆症の人は、骨の弱体化による PS の緩みを経験する可能性が高くなります⁹.脊柱前中損傷の結核患者もこの状態を発症する可能性があります ^6,10。皮質骨軌道 (CBT) スクリュー固定は、矢状面および軸面における CBT スクリューの入口軌道が皮質骨と実質的に相互作用し、スクリューと骨の接触強度界面¹¹ を高めるため、この合併症の可能性を低減します。したがって、脊髄結核のCBTスクリュー固定は、固定セグメントの数を効果的に減らし、特に胸腰椎領域における脊椎の可動性を最大限に維持することができます。

以前のレトロスペクティブ研究では、腰椎結核の治療における CBT スクリュー固定と従来のスクリュー固定の 3 年間の臨床効果が比較されました¹²。どちらも良好でしたが、CBT スクリュー固定の方が術後の VAS スコアをより有意に改善しました。したがって、この研究は、胸腰椎および腰椎結核の治療における CBT スクリュー固定の臨床転帰をさらに調査することを目的としており、追跡期間は 5 年に延長されます。

プロトコル

杭州赤十字病院の倫理委員会はこの研究を承認しました。患者は、個々の臨床の詳細と付随する画像の公開について書面によるインフォームドコンセントを提供しました。腰椎結核患者は、病歴、臨床徴候、X線スキャン結果、臨床検査結果に基づいて最初に診断されました。以前の研究^13,14 によると、この研究では、結核を診断するために抗酸染色と局所組織の微生物学的検査、および急速液体培養の臨床検査方法が使用されています。この研究の選択基準は次のとおりです: 病変は 3 つ以下の隣接セグメントに限定されており、個人は脊椎の不安定性、神経機能障害、および腰痛を経験しました。除外基準は、3つ以上の椎骨の損傷、重度の後弯症変形、椎弓根の損傷、外科的懸念、および精神障害でした。術前、各患者は、リファンピシン (0.45 g·^kg-1·^day-1)、イソニアジド (0.3 g·^kg-1·^day-1)、エタンブトール (0.75 g·^kg-1·^day-1)、およびピラジナミド (1.5 g·^kg-1·^day-1) からなる抗結核化学療法を少なくとも 2 週間投与しました¹² 以前の報告に基づいて。使用する試薬と機器は、材料表に記載されています。

1. 術前の準備

全身麻酔導入後、患者は胸パッドの上にうつ伏せになりました。影響を受けた椎体は、前後および側面図を使用した C アーム透視ガイダンス下で特定されました。外科的アプローチ側は通常、骨破壊が最も重度の側、膿瘍の側、および症状が最も顕著な側に基づいて選択されました。

2.外科的処置

1. 椎骨の露出と侵入点の識別
   後部正中線切開は、影響を受けた椎体の中心に配置されました。皮膚、皮下組織、深部筋膜を順次切開しました。両側脊柱起立筋コンパートメントを含む傍脊髄筋組織が解剖されました。影響を受けた椎骨の上下にある責任ある椎骨の関節突起と椎弓板は、多裂筋コンパートメント を介して 露出しました。地峡エッジの接線が参照ランドマークとして選択されました。エントリポイントは、上関節突起の中垂直線と同側横突起より1mm下の水平線の交点でした。パワー機器を使用して、入り口で皮質骨を開くためにバリを使用するなど、スクリュー経路を確立することができます。
   注:バリは、ペディクル内の海綿骨界面に到達するまで、皮質を通って前進させる必要があります。この領域の皮質骨は比較的硬く/密度が高いため、医原性骨折を防ぐためにスターター千枚通しで叩くことは避けなければなりません。
2. ネジの配置と軌道
   スクリュー留置時の矢状角は約25°、横角(外転角)は約15°¹⁵でした。左椎弓根投影では、ネジを5時位置から11〜12時方向に向けました。右椎弓根の投影では、ネジを7時位置から12-1時方向に向けました(図1)。腰椎CBTネジの場合、直径4.0〜5.0 mm、長さ35〜40 mmで比較的優れた安全性が得られました。最大スクリュー長は、L1の32.0mmからL4の35.3mmに徐々に増加し、L5で34.8mmに減少しました。長さ30mmのCBTスクリューは腰椎に安全でした。最大ネジ径は、L1の4.5mmからL5の7.5mmまで徐々に増加しました。L1-L2には直径4.0mmのCBTネジをお勧めします。L3-L5には直径4.5mmのCBTネジをお勧めします。
   注: CBT スクリューの長さ、直径、および軌道角度は、術前の画像検査に基づいた個別かつ正確な計画を通じて決定する必要があります。
3. ガイドワイヤーの配置と固定
   進入点、軌道方向、角度を決定した後、位置決めガイドワイヤーをスクリューパスに挿入しました。次に、ネジの経路と長さを、前後および側面図を使用して C アーム透視ガイド下で検証しました。確認後、ガイドワイヤーを取り外し、適切なサイズのCBTネジを対応する椎体に挿入しました。椎弓根スクリューの配置が完了したら、適切なサイズのチタンロッドを選択し、ネジで固定します。細心の注意を払った止血の後、2本のドレナージチューブを切開部内に配置し、シルク縫合糸で皮膚に固定します。その後、切開部を層状に閉じます。
   内固定後、手術台を外科医から20°離して、手術領域の視界を高めました。次に、腋窩中央線に沿って腹壁に小さな切開を行って後腹膜アプローチを行いました。次に、より重度の病状を持つ側が手術側として選択され、ランバーパッドが反対側を支えました。病理学的側では、第11肋骨の先端と恥骨結合を結ぶ経路に沿って切開線がマークされました。切開位置は、患部と術前の C アーム局在マーキングに基づいて決定されました。セグメントごとに、切開部は片方の椎骨の高さだけ頭側または尾側に移動できます。L1-L2セグメントでは、11^番目の 肋骨の頭を4cm切除し、続いて肋骨に沿って4cmの前方延長を行い、合計8cmにしました。L2-L3およびL4-L5セグメントの場合、切開位置は、腋窩中央線から始まり、前下に伸びるセグメントの高さに基づいて選択されました(図2)。
4. 病的椎骨の露出とデブリードマン
   大腰筋を解剖して前縁を露出させ、傍脊髄筋膜を明らかにしました。椎体の分節血管を結紮して凝固させました。解剖により、影響を受けた椎体と椎間板が露出し続けました。壊死した骨組織は、オステオトームを使用して切除されました。残存した隔離と病的椎間板材料は、椎体に対して近位および遠位方向に向かって垂直に掻爬されました。壊死組織は、吸引と下垂体ロンジャーを使用して除去されました。大腰筋と影響を受けた椎骨セグメントを取り巻く冷膿瘍が排出されました。
   注: 術中出血を最小限に抑えるために、病的椎体の創面切除を行う前に、分節血管の結紮と凝固を実行する必要があります。
5. 止血と創傷閉鎖
   止血は切開全体を通して細心の注意を払って行われ、傷口は生理食塩水で繰り返し洗浄されました。1本のドレナージチューブを病変腔内に配置し、切開部に隣接する皮膚から引き出し、その端でドレナージボトルに接続しました。外腹斜筋、内腹斜筋、腹横筋の明確な層が見えました。切開部は層状に閉じられました。ドレナージチューブは絹縫合糸で皮膚に固定されました。

3. 術後の管理とフォローアップ

1. 術後の初期評価と創傷ケア
   これは、手術創を評価し、バイタルサインを監視し、患者または介護者に適切な創傷ケアと感染の兆候について指示するために、術後 24 時間以内に実施されました。
2. ドレーンと投薬管理
   ドレナージチューブは、ドレナージ出力に応じて、術後24〜48時間以内に取り外されます。抗結核薬、鎮痛薬、抗生物質が必要に応じて処方され、使用ガイダンスが提供されます。
3. 活動、リハビリテーション、フォローアップのスケジュール
   回転やレッグリフトなどの術後早期の活動が指導されました。治癒の進捗状況を追跡し、合併症に対処し、リハビリテーションプロトコルの順守を確保するために、フォローアップの予約が手配されます。
4. 患者教育と緊急プロトコル
   術後のケアとリハビリテーションに関するリソースが提供され、服薬アドヒアランスと定期的なフォローアップの重要性が強調されています。緊急連絡先情報が提供され、患者は緊急医療の適応について教育されます。

結果

平均追跡期間は61.9か月±9.1か月でした。 表 1 は 、平均手術時間と術中失血量を示しています。フォローアップ中にネジの緩みは発生しませんでした。すべての症例は、最終追跡調査で完全な骨癒合をもたらし、平均骨癒合時間は 4.4 ± 0.9 か月でした。腰痛と脚痛の平均日本整形外科会(JOA)およびビジュアルアナログスケール(VAS)スコアは、術前と比較して追跡調査中に有意に改善されました(図3)。さらに、平均コブ角は追跡調査中に大幅に減少しました(図3)。平均補正損失は、最終追跡調査で3.3±2.2でした。1 人の患者は手術中に硬膜断裂を経験し、別の患者は腸骨膿瘍の形成によりカテーテルのフラッシングとドレナージが必要でした。典型的なケースを 図 4 と 図 5 に示します。

データの可用性:<...

ディスカッション

脊髄結核の症例では、抗結核化学療法と組み合わせた手術で、常に満足のいく結果を達成できます ^16,17。保存的治療だけでは、脊髄圧を緩和したり、神経機能障害を改善したり、脊椎変形の発症を回避したりすることはできません¹⁸。対照的に、外科的介入は脊椎の安定性を回復し、神経圧を軽減することで、病気の治療に貢献します。単一のアプローチを使用したデブリードマンと効果的な内固定は、椎体の前柱と中柱の破壊、仙骨前または腸腰筋膿瘍、および神経損傷のために困難です^19,20。単一の外科的アプローチの限界は、後方スクリュー固定、前方局所デブリードマン、および骨移植を統合することで最小限に抑えることができます。

後方 PS 固定は、その優れた生体力学的強度と...

材料

この記事で使用された材料の一覧

名前	会社	カタログ番号	コメント
皮質骨軌道スクリュー	山東威高整形外科機器有限公司	WGB1Z-7	内固定に使用
ケリソン・ロンジュール	上海医療機器有限公司	P1Z0303	死んだ骨を噛んだり、骨の切り株を修復したりするために使用されます
骨膜ストリッピングイオン	上海医療機器有限公司	ポック01	骨表面に付着した骨膜や軟部組織を剥がしたり分離したりするために使用します
電源システムツール	エスキュラップ	GA800	CBTスクリューの入口で皮質骨を開くために使用されます
脊椎桿体	山東威高整形外科機器有限公司	GB1Z-1	ネジの接続に使用