強迫性障害治療のための症状誘発を伴う反復経頭蓋磁気刺激のプロトコル

サマリー

本稿は、強迫性障害(OCD)における個別症状誘発を伴う反復経頭蓋磁気刺激(rTMS)の臨床プロトコルを提示し、FDAが承認したプロトコルのパラメータに従います。

要約

強迫性障害(OCD)は、時間をかけて機能障害を引き起こす強迫観念や強迫行為が存在することを特徴とする慢性的で衰弱性の神経精神疾患です。薬物療法や認知行動療法は標準的な第一選択治療ですが、しばしば満足のいく症状緩和に失敗し、治療抵抗性が臨床的に大きな課題となっています。過去10年間で、非侵襲的な脳刺激技術である経頭蓋磁気刺激(TMS)が、人間の局所皮質神経調節を可能にする技術として、OCDの有望な治療法として注目されています。2018年、米国食品医薬品局(FDA)は、前帯状皮質および背側前頭前野(ACC/dmPFC)を標的とする手技に基づき、各セッションの開始時に症状誘発を取り入れる手法に基づく、TMSをOCDの補助治療として承認しました。ここでは、FDA承認プロトコルに準拠したOCDのための段階的なTMSプロトコルを詳述します。すなわち、6週間にわたり30回の反復TMSセッションを急性周期で行い、脚の運動閾値の100%でACC/dmPFCを上乗せて高周波(20Hz)刺激を行います。治療は2本ずつ50本の列車、列車間に20秒の間隔を空け、1回のセッションで合計2000回のパルスを投与します。さらに、各セッションは中程度の強迫的苦痛を引き起こす個別の症状誘発課題から始まるため、ポルトガル・リスボンのシャンパリモー臨床センターで開発されたこの手順の構造化された説明が提供されています。本記事では、患者の準備、コイルのターゲット設定、刺激設定、症状の誘発に関する指針を提供し、臨床医や研究者がOCDに対してこの神経調節アプローチを実践するための明確な枠組みを提供します。

概要

強迫性障害(OCD)は、繰り返し現れる侵入的な思考や衝動(強迫観念)や、苦痛を和らげるために行われる反復行動や精神的行為(強迫行為)の存在を特徴とする慢性神経精神障害であり、しばしば重大な回避行動によって複雑化^します。生涯で人口の約1.3%に影響を及ぼし、典型的な発症は幼少期または成人初期で、^経過は増減する^2,3。OCDの第一選択治療には、高用量セロトニン再取り込み阻害薬(SRI)および/または曝露・反応防止を伴う認知行動療法(CBT-ERP^{)が含まれます}4。しかし、第一選択治療では約50%の患者で十分な反応が得られず^{、治療にもかかわらず}持続症状が続く患者の割合がかなりの割合で見^{られます。}

経頭蓋磁気刺激(TMS)は、過去10年間でOCDに対する効果的な非侵襲的神経調節技術として登場しました。TMSは、焦点を合わせた時間変化する磁場を用いて、標的となる脳領域に電流を誘導し、神経回路内の皮質興奮性と活動を調節^します。麻酔は不要で、一般的に安全で良好に耐えられ、重大な全身副作用^{はありません。}当初は治療抵抗性の大うつ病性障害の治療に承認されていましたが、その後さらに規制上の承認を得て、さまざまな神経精神疾患(^9,10,11)で広く使用されています。2018年、米国食品医薬品局(FDA)は、100名の患者を対象とした多施設ランダム化比較試験の後、成人向けのOCDに対する反復TMS(rTMS)プロトコルを承認しました。この試験では、能動刺激に割り当てられた患者が偽刺激¹²と比較して症状の有意な改善が見られました。

FDA承認の強迫性障害(OCD)に対するrTMSプロトコルは、強迫性障害の神経生物学に一貫して関与している皮質領域である背内側前頭前野(dmPFC)および前帯状皮質(ACC)を標的と^{しています。}この反復的なTMSプロトコルは、高周波(20Hz)を1日30回(平日は最大6週間)にわたり刺激し、より深い皮質構造に到達できるコイルを介して投与されます(この技術は深部TMS、dTMSとも呼ばれます)。現在、OCDでクリアされたコイルは3本、臨床試験で使用されたHコイル1本、ダブルコーンコイル^13、14、15が2本です。TMSのOCD治療の明確化に用いられた元の試験で用いられたプロトコルの決定的な要素は、刺激開始直前に症状の誘発を組み込む^{ことです。}この手法は、症状に関連する神経回路を一時的に活性化し、状態依存的な可塑性機構を通じてTMSの有効性を高めるアプローチとして提案されました¹⁶。重要なのは、症状誘発時の苦痛レベルが高いほど、能動的(偽物ではない)プロトコルにおいて治療関連の改善が強いことと関連していることです¹⁷。同様の州依存的戦略は、大うつ病性障害や禁煙など他のFDA承認済みのTMS適応症にも取り入れられており、アルコール使用障害などのオフラベル応用でも検討されており、興味深い結果^18,19,20,21。OCDに対するTMSの承認後、さらなる研究により実際の治療の臨床的有用性と費用効率が示されています 22,23,24。重要なのは、同じ適応症に対して臨床研究やオフラベル環境で代替プロトコルが増加^{している一方で}、dmPFC/ACCを対象とした元のプロトコルだけが規制上の承認を得ていることです。

したがって、TMSは現在、成人OCD患者における補助治療として認められており、向精神薬やCBT-ERP²⁶といった標準的な治療と併用することが認められています。実際、TMSは従来の治療の代替ではなく、追加の治療法であり、従来の治療法でも症状が持続する患者や、耐容性や第一選択治療へのアクセスが限られている患者に適しています。臨床的採用が進んでいるにもかかわらず、OCDに対するFDA承認のTMSプロトコルの詳細な手順記述や個別化された症状誘発方法の記述は文献上で限られています。この文献ギャップを縮小するため、TMS中の症状誘発に関する専門的なトレーニングガイドが^{以前に発表}されています。ここでは、現在の規制承認に沿った包括的なプロトコルを提示し、臨床現場でのOCDに対するTMSの提供を導きます。実験的または適応外の他のOCD治療法と比べて、このプロトコルの主な利点は、ランダム化比較試験の証拠に基づきFDAから規制上の承認を得ていることです。このプロトコルは、臨床医に有効性と安全性が実証された標準化され再現可能な方法を提供し、より広範な臨床採用を促進することを目的としています。

プロトコル

この節では、FDAの承認を受けてACC/dmPFCによる高周波刺激(20Hz)を投与し、刺激直前の個別症状誘発を含む規制要件²⁶に基づき、強迫性障害治療のためのrTMSを標準化したプロトコルを示します。すべての手続きは、機関的、国内的、国際的な人間の福祉に関するガイドラインに準拠して実施されています。

1. 基礎医師評価

1. TMSを処方する前に、患者の過去の治療歴、併存する内科的・精神疾患、個人の好みを共同で評価します。
2. 処方前にTMSの禁忌を評価してください。
   1. 刺激部位近くに強磁性または電子インプラント(例:人工内耳、頭蓋内電極)を使用している患者は除外します²⁶。
   2. 安全性^データが限られているため、てんかん、最近の頭部外傷、不安定な全身疾患、妊娠などの他の禁忌を評価してください。これらの要素を考慮する際には、個々のリスクと利益の評価と臨床的判断が不可欠です。
3. TMSの安全性プロファイルと可能な副作用について説明し、これらはRossiらが発表した国際ガイドライン(Clin Neurophysiol, 2021)²⁸で詳しく議論されています。
   1. TMSは一般的に良好に耐えられていることを説明してください。
   2. 一般的な副作用は軽度で、通常は自然に治ること、頭皮の不快感、軽い頭痛、一時的なめまい、そして短い不安感などがあることを説明^{してください。}
   3. 重度のTMS関連の副作用は非常に稀ですが、全身性けいれんや治療初期の軽躁状態など起こり得ることを理解しましょう。
      注意:プロコンプルス薬(例:クロミプラミン)を服用している患者には注意が必要であり、確立された安全推奨事項に注意^{が必要です。}気分障害に対するTMSでは治療による緊急軽躁状態が報告されていますが、OCDでは報告されていません。それでも、特に併存する双極性障害の患者においては、臨床的に引き続き注目すべき課題^{であるべきです}。
4. インフォームドコンセントを取得し、理由、手続き(症状の誘発を含む)、利点、リスクを説明し、透明性と患者の自律性を強調します ^8,29。
   1. オフラベル改変の使用については明確に伝え、正当化してください。
   2. 積極的に質問を促し、懸念事項に十分に対応しましょう。

2. 基礎的な心理的予約

注:基礎心理の予約は医療紹介後に予定されます。このセッションは、OCDの重症度を評価し、症状プロファイルを特徴づけ、TMSセッションで使用する症状誘発階層を定義することを目的としています。セッションは通常90分から120分ほど続きます。ほとんどの手続きは患者とのセッション中に行われますが、内部および外部誘発項目リスト(セクション2.2.5)は、治療チームのブリーフィング準備中に心理士が非同期的に行うことが多いです。要約しやすくするために、すべてのステップはここに説明されており、評価を行う心理学者向けに作成されています。

1. 自己紹介をし、処方された医療予約後も残る可能性のあるrTMSに関する質問に答えてください。症状誘発の根拠と手順、以下の重要なポイントを説明してください:
   1. 症状誘発とは、rTMSの前に強迫症状を意図的に活性化し、治療の効果を高めることを指します。
   2. 目標は、最大限の苦痛ではなく、中程度の不安(視覚アナログスケール(VAS)で4〜7と評価)を引き出すことです。患者は正直な評価を行い、症状が十分に引き起こされなかったり、不安が耐え難くなった場合は臨床医に通知することが不可欠です。
   3. 患者はセッション終了まで強迫行為や不安軽減行動を控え、TMSセッション中も不安や苦痛レベルをできるだけ維持しなければなりません。
   4. 困難ではありますが、挑発による不快感は一時的なものであり、結果を改善することを目的としています。
   5. 症状誘発項目は、最も不安を引き起こす力が低いものから最も強いものまで整理されています。症状の階層は患者と協力して定義され、各治療セッション開始時にTMS技術者が適用する誘発項目リストの作成に用いられます。
   6. 心理士はTMS技術者に症例を説明し、治療過程を通じて継続性と調整を確保するために連絡を取り合います。
2. 症状誘発設計:Tendlerらが開発した体系的手法(Frontiers in Psychiatry, 2019^)を基にした5ステッププロセスに従って症状誘発を開発する。
   1. Y-BOCS-II症状チェックリスト:イェール・ブラウン強迫性尺度第2版(Y-BOCS-II)症状チェックリストを実施し、活動的な強迫思想と強迫行為を特定する³¹.主な症状を理解するために詳細や例を求めてください。
   2. 主な症状リスト:主要な症状(強迫観念、強迫行為、回避行動)のドラフトリストを作成します。
      1. 患者にVASを使って各症状を評価し、各目標症状の隣にスコアをメモしてもらいます。
      2. 評価が一貫性に欠けている場合は、協力して話し合い、調整しましょう。
   3. Y-BOCS-II重症度尺度:過去1週間の症状リストおよび診察中に収集した患者の機能に関する関連情報を用いて、臨床医評価のY-BOCS-II重症度尺度を完成させます。³¹。これはTMSサイクル後の比較の基準となります。
   4. 症状の階層を作成する:患者と協力して、主要な症状リストを用いて症状の階層を構築し、最も顕著な標的症状を選んで中程度の苦痛を引き起こす誘発を作り出します。
   5. 内部および外部の挑発項目リスト:階層構造に基づいて、内部および外部の挑発刺激のカスタマイズリストを作成します。
      1. 強迫的な思考や疑念、不確実性を引き出すことを目的とした構造化された言語促しとして、内面的な挑発を提供しましょう。それらは通常、侵入的認知、心的イメージ、または衝動に関連しています。
         注:例のプロンプトには「確認しましたか...」今朝?」;最後に確認したのはいつだ...?」もしかして忘れたのか...?」そんなことを考えるのはどれほど居心地が悪いことか...?」;本当に...?」;もしかして...?」;どうして確信できるのですか...?」¹⁶歳。
      2. 患者に強迫的な不安を引き起こす刺激や課題を物理的に提示する外部の刺激を提供します。
         注:例としては、患者に不安を引き起こす画像や紙に書かれた言葉を見せること、患者にゴミ箱や公共のドアノブのような「汚染された」物体に触れるよう求めること、曖昧な物体を近くに置いて、それが触れているかどうか不確かさを生むこと;患者にリスト、メール、テキストメッセージを提示し、完了前に中断すること;患者に強制行為を始めさせ、終わらせる前に止めること。刺激を提示した後、臨床医は患者の主要な強迫観念に関連する疑念やリスクの認識を通じて不安を引き起こす質問をします(例:「どれくらい気になりますか?」「それは可能でしょうか...」「不確実性は...あり得ますか...」)¹⁶。
3. 締めの言葉:評価は、各TMSセッションの冒頭で症状の苦痛を引き起こすために用いられる内外の刺激のリストを作成するために用いられることを改めて強調してください。急性TMSサイクル終了後、治療後の評価が行われることを伝えてください。

3. 事前治療チームブリーフィング

注:心理士は治療チーム、すなわち治療期間中に治療を行うTMS技術者と専用のケースブリーフィングを行います。この会議により、チームは患者の臨床歴を十分に把握し、効果的かつ安全に症状の誘発を実行できるようになります。

1. 患者の臨床歴を簡潔にまとめ、特に強迫症状の性質と重症度を強調してください。
2. 個別の症状誘発リストを確認し、使用すべき内的・外的誘発、特に効果的な項目を示す注釈、過度な苦痛の可能性による誘発を避けるべき誘発を含めてください。
3. 臨床ノートや文脈に応じたヒントを提供し、誘因の円滑な伝達(例:好みの表現、患者の感受性、ラポール構築戦略など)を提供してください。
4. OCD治療のためにTMSを提供するすべての技術者が、症状誘発の原則と理論、OCD患者に合わせた臨床コミュニケーション技術、不安調節の基本戦略、そしてエスカレーション緩和について事前の研修を受けていることを確認しましょう。詳細はMaiaら(Frontiers in Psychiatry, 2022)²⁷ ページをご覧ください。
5. 最初の治療セッションの前に、技術者が症状誘発リストを慎重に確認し、材料に慣れ親しんだことで、シームレスに誘発を行えるようにしてください。症状誘発を受ける際は、硬直したスクリプトではなく自然で会話的な言語を用いられるようになり、患者の関与と遵守を促進することが目標です¹⁶。

4. 初回TMSセッション

1. チェックイン
   注意:到着後、患者は管理カウンターでチェックインし、スタッフが患者の身元を確認し、TMS処方箋、署名済みインフォームドコンセント、完了した安全検査など入院に必要な書類を確認します。その後、患者はTMS技術者に紹介され、セッションを担当します。
   1. 患者に評価資料を記入したクリップボードを渡し、セッション開始前に記入してください。これには以下が含まれます:
      1. 社会人口統計的質問票:年齢、性別、学歴、職業、利き手、治療への往復交通手段、生活習慣などの状況に応じた情報を収集するための自己申告フォームです。
      2. 強迫性リスト改訂版(OCI-R):6つの症状次元にわたる強迫症状の重症度を評価する18項目の自己申告アンケート³²。
      3. ベックうつ病インベントリー - II(BDI-II):うつ症状の重症度を評価する20項目の自己申告アンケート³³.
         注:各センターの臨床的ニーズや研究に応じて、強迫性またはうつ病の症状の追加測定や、他の症状領域を評価するツールなど、自己申告のツールが含まれる場合があります。
2. 導入とオリエンテーション
   1. 患者を治療室へ案内してください。
   2. 治療の理由、刺激時の期待される感覚、副作用の可能性についてセッション開始前に明確に説明し、患者の快適さと関与を促進しましょう²⁸。
   3. 患者の前腕に低強度のパルス(例:30-40% MSO)を1回照射してタップ感を示し、患者が体験を予測できるようにします。
3. 初期の手順
   注:2020年にOCD治療が認可されたダブルコーンコイルを用いたTMSには、以下の手順が適しています¹⁴.Hコイルを使用するシステムは、異なるプロトコルに従うことがあります³⁴.
   1. 患者の頭にライクラキャップを装着し、眉毛の位置と両耳のヘリックスの頂点に合わせて配置し、その後のセッションでのキャップ配置の基準点を確保します。このキャップは、セッションごとに必要なスカルプの関心分野を示すために使われます。
   2. 刺激音による不快感を最小限に抑えるために、患者さんに耳栓を渡してください。
      注:ガイドラインでは、TMS技術者は手順³⁵の際に耳栓を使用することが推奨されています。
   3. 脚のモーターホットスポット(MH)を特定します。このステップの目的は、脛骨前筋の反応(すなわち収縮)を引き起こす一次運動野の領域を特定することです。
      1. 患者は脚を組んで裸足で快適に座らせ、両足はクッション付きの脚の支柱に置くか、自由に垂らすようにします。すねと足は完全に見える状態でなければ、下肢の動きをはっきりと観察できます。
      2. メジャーを使って鼻の鼻梁から頭蓋骨の下部の隆起部分である鼻蓋骨の位置までの距離を測り、矢状面の中央をなぞります。
      3. 耳道の前にある小さな軟骨突起である左耳琴と右耳琴の距離を測ることで、気管間線を特定します。これら二つの直線の交点が頭蓋頂点(Cz)を定義し、これが基準点となります。
      4. コイルはCzのすぐ後方(約0.5〜2cm)の中央線に沿って位置し、ハンドルは矢状面に対して垂直に後方向きに配置します。
      5. 刺激装置の設定をシングルパルスモードに変更してください。
      6. 初期刺激パルスを低強度(例:20-30% MSO)で投与し、患者にタップ感を慣れさせ、耐容性を評価します。
      7. 強度を50% MSOに設定し、刺激間3秒以上の間隔で単一のパルスを発射します。
      8. 運動反応が観察されるまで、5%のMSOの段階で強度を徐々に増やします。
         注:足や足の指の明確で目に見える背屈が観察され、脛骨前筋の活性化を示す刺激は成功とみなされます。Czで下肢運動領域が両側に近いため、両下肢の運動反応がMH判定に適している。
      9. 運動反応が検出されたら、同じ場所にもう一度パルスを照射して足の背屈を確認します。
      10. 確認された場合は、近隣の位置を調査して最も強く、最も一貫した収縮が見られる場所を特定してください。これは脚のモーターホットスポットと定義されます。
   4. 脚の安静運動閾値(rMT)の測定
      1. コイルの前端を患者のキャップにマークしつつ、コイルをステップ4.3.3で決めた位置に安定させてください。このマークにより、セッションごとに一貫した配置が確保されます。
      2. 刺激強度を小さなステップで徐々に下げていきましょう(例:各ステップで1〜2%のMSOを)することで、連続した5回のうち少なくとも3回の連続したパルスで目に見える筋肉収縮が起こる最低強度を特定します。この値を患者のファイルにレッグrMTとして記録します。
   5. 処理部位(TS)の決定
      1. 治療部位(TS)は、矢状正中線に沿ってMHより4cm前方の点と定義され、解剖学的にACC/dmPFC 36,37,38に対応します。
      2. 柔軟な定規やメジャーを使い、マークされたMHコイルの位置からこの距離を測り、患者のキャップにTSをはっきりとマークします。このマークは、今後の治療セッションにおけるコイル設置の基準となります。
4. 症状の誘発
   1. コイルを配置し治療を行う前に、症状誘発手順を開始してください。
   2. まずは患者の一日に関する一般的な質問から始め、信頼関係を築き、文脈的な手がかりを集めることで、刺激を導くのに役立ちます。
   3. 心理学者が作成した個別のリストを、声に出して読むための台本ではなく、会話のガイドとして作成してください。刺激を始める前に、適度な強迫的な不安を引き出しましょう。
   4. リストの挑発を柔軟な指針として使い、不安感が少ないと感じる項目から始め、徐々により苦痛なものへと進めていきます。
   5. 各誘発が行われるたびに、患者に現在の不安レベルをVAS 0から10スケール(0:不安なし、10:最大可能な不安)で報告してもらいます。
   6. 繰り返しの挑発(または同じ挑発に対する複数のアプローチ)が自己申告の不安レベル4以上を引き出さなかった場合は、階層を進めてください。
      注意:内的刺激と外部の挑発は、全体の不安の軌道が上向きであれば同義で使えます。場合によっては、内的要素と外的要素(例:思考に基づくトリガーと対象に基づくトリガー)を組み合わせることで、目標の不安範囲に到達する必要があります。
   7. 挑発の切り替えをスムーズにし、理想的には自然な会話に組み込まれるようにしましょう。
   8. 患者が過度な不安(自己申告の不安レベル8以上)になった場合は、強迫行動を許さずに状況を緩和する技術を用いてください(^16,27)。サポート的な気をそらす方法を用いてください。必要に応じて話題を変えたり、一時的に部屋を出たりしましょう。
   9. 主観的な不安の望ましいレベル(4から7の間)に達したら、コイルの挿入を行い、TMSセッションを開始する準備をしてください。
   10. 階層から望ましい苦痛を引き起こした項目を記録します。
   11. 刺激プロトコルの間ずっとこのアイテムについて考え続けるよう患者に促してください。
5. 開始準備
   1. 刺激装置で治療プロトコルを設定してください:脚の運動閾値の100%で高周波(20Hz)を刺激し、50回の電列(2秒オン、20秒オフ)を1回のセッションで合計2000パルス、約18分間行います。
   2. 治療を始める前に、治療プロトコルを選択してください。
   3. コイルの向きが以前に示されたアライメントと一致していることを確認してください。TMSシステムの機械アームか、技術者が手動で位置を調整してコイルを固定します。
   4. セッション開始前に患者さんに快適さを確認し、耳栓が適切に装着されているか確認してください。
   5. 技術者や部屋の他の人にも聴覚保護が装着されているか確認してください。
   6. 患者にセッション開始を知らせます。
   7. TMSに馴染みのない患者や刺激に敏感な患者には、初期治療セッションの不快感を減らすためにランピングを用いてください。
      注意:ランピングとは、運動閾値の低い割合から刺激を開始し、セッション中またはその後のTMSセッションを通じて刺激強度を段階的に増大させ、目標用量に向かって進めることを意味します。
6. 治療中
   1. コイルがTSの上に正確に配置されているか目視で確認してください。
   2. 刺激装置で治療プロトコルを開始してください。
   3. 手術中はコイルの正確な配置を確実にしてください。
   4. 患者が不快感を訴えた場合は安心させ、必要に応じて体位や強度をわずかに調整し、患者が快適に過ごせるようにしてください。患者の希望に応じて、セッションはいつでも一時停止または停止可能です。
   5. 患者に、誘発について常に考え続けるよう促し、十分な強迫的苦痛を保ちます。
7. 治療後の処置
   1. 刺激が終わったら、慎重にコイルを外し、次にキャップを外し、患者に耳栓を外すよう指示します。
   2. 患者にゆっくり立ち上がり、めまいやバランスの崩れの兆候を観察するよう指示します。
   3. 報告された不快感や副作用を評価してください。
      注:TMS関連の副作用を評価する際には、Guistinianiら(Clin Neurophysiol, 2022^)が提案した構造化アンケートの使用を検討してください。さらに、重度または持続的な症状には市販鎮痛剤や医師の接触が推奨されることがあります。

5. TMSセッション後の

注意:その後の治療セッションは、最初のセッションと同じ手順に従い、いくつかの調整が簡素化されています。

1. 事前確認:最初の紹介とデモンストレーションは省略してください。各セッションの開始時に、前回のセッションで副作用があったかどうかを患者さんに尋ねてください。
2. rMTの再評価:薬の変更を注意深く監視し、必要に応じてrMTを再評価してください。
   注意:特定の薬剤は皮質の興奮性を変化させ、運動閾値に影響を与えることがあります。このため、重大な薬剤変更を行うと^、治療を継続する前に脚のrMTの再評価が必要です。
3. ホットスポット確認:MHを確認し、以前にマークされた地域が正確であることを確認してください。調整が必要な場合は、First TMSセッション(ステップ4.3)で説明された手順に従ってMHとTSを再決定します。
4. 症状の誘発、治療、治療後のケア:First TMSセッションで示された手順(ステップ4.4-4.7)に従います。

6. 評価TMSセッション

注:精神健康およびrMTの再評価は、各センターが採用するプロトコルや患者のニーズに応じて、定期的に変動的な間隔で行われます。一部の施設ではベースラインでのみ完全な評価を行い、他は毎日パラメータを再評価しますが、エビデンスに基づくアプローチでは、急性治療フェーズ⁴⁰を通じて正確なターゲット設定と投与を確保するために、運動閾値および局在手順を5セッションごとに(約週1回)繰り返し行うことが推奨されています。ある程度標準化されたアプローチとして、これらの評価は週に一度、セッション6、11、16、21、26、30で実施されることで、Carmiら(Am J Psychiatry, 2019^)で行われたことと一致しています。

1. 事前自己申告アンケート:TMSセッション開始前に、患者に自己申告アンケートを渡します。これはチェックイン時のベースライン時と同じものです。
2. 症状誘発の理由レビュー:前述の手順に加え、症状誘発の根拠を再検討します。
3. TMSプロトコル中:最初のTMSセッション(ステップ4.3)で示された手順を繰り返し、MH、rMT、TSの再評価を含めますが、セッション30は除きます。

7. 治療後の心理評価

注:急性期が終了すると、患者は最終的な心理評価を受け、理想的には次の2週間以内に実施されます。このセッションは、評価の一貫性を確保するために、ベースライン心理評価を完了した同じ臨床医が実施することが理想的です。

1. Y-BOCS-IIを再投与し、症状の重症度変化の要因として治療反応を評価する。
   注:現在の専門家コンセンサスでは、治療反応をベースラインに比べてY-BOCS-II総スコアの≥35%減少、部分反応を25〜34%の減少、寛解を治療後のY-BOCS-IIスコア≤12.41と定義しています。しかし、これらの閾値は臨床試験全体で一様に適用されているわけではなく、現在も議論の的となっています。最近の個別患者データメタアナリシスでは、Y-BOCSが30%減少することで、治療反応の定義において感度と特異性が高まる可能性があり、< 14の閾値は寛解状態⁴²をより正確に捉えている可能性があります。

8. 治療後の医師評価

注意:各TMSセンターの臨床資源やワークフローによっては、急性治療段階を通じて医師との診察が定期的に行われる場合があります。これらの診察は、治療の進捗と耐容性のモニタリング、副作用や患者の懸念への対応、不快感の緩和策の検討、臨床的適応が必要な場合はセッション頻度や刺激パラメータの調整に使用されます。

1. 治療中の医療評価を、通常は20^回 目のrTMSセッション後に予約し、進捗を評価する臨床チェックポイントとして機能します。
2. 急性プロトコルを完了し、治療後の心理評価が完了した後、最終的な医療相談を予約し、全体的な治療反応を評価し、次のステップを決定してください。

結果

ここで説明するプロトコルは、Carmiら(Am J Psychiatry, 2019)によって実施されたランダム化比較試験に基づいており、この試験により強迫性障害(OCD)に対するrTMSのFDA承認が下りました。この研究は複数の施設で実施され、地域の機関審査委員会によって承認されました。 すべての患者は書面によるインフォームドコンセントを提供しました。本研究では、治療抵抗性OCDの成人患者に対し、dmPFC/ACC上での高周波rTMS(20Hz)セッションを29回受け、個別化された症状誘発を先行^{しました。}結果は、アクティブ治療群の参加者の38.1%が完全反応(Y-BOCSスコアの30%減少≥定義)を達成し、偽グループでは11.8%(p = 0.003)⁴³。これらの効果を可視化するために、Carmiら¹² の図を再現し、治療6週目の反応率をまとめています。

図1:アクティブおよび偽TMS治療群におけるY-BOCSスコアに基づく完全および部分反応者の割合。 完全反応の基準は、Y-BOCSスコアの≥30%低下、部分的反応が≥20%の減少でした。**p < 0.01。Y-BOCS:イェール・ブラウン強迫性スケール。Carmiら著『アメリカ精神医学雑誌』第176巻第11号「強迫性障害に対する深部経頭蓋磁気刺激の有効性と安全性:前向き多施設ランダム化二重盲検プラセボ対照試験」からの許可を得て転載。(著作権© 2019年)¹²。アメリカ精神医学会。無断転載を禁じます。この図の拡大版はこちらをクリックしてご覧ください。

最近では、FDA承認パラメータを適用した複数のランダム化試験の結果を集約したメタアナリシスにより、このアプローチの臨床的利益が確認されました。4つの臨床試験で治療抵抗性OCD患者252名を統合したサンプルの中で、アクティブrTMSは反応率の面で偽刺激を有意に上回り、独立したコホート間でプロトコルの有効性を統合^{しました。}

ディスカッション

このプロトコルは、現在の規制クリアランスおよびベストプラクティス推奨に沿った手順を取り入れ、OCDに対するrTMSの標準化かつ再現可能なアプローチを提供します。包括的なステップバイステップガイドを通じて、OCDに対するTMSの臨床応用における重要な手続き上のギャップを解説します。

まず、チームの構成、インフラ、緊急対応について話し合うことが重要です。OCDに対するTMSの成功は、連携した多職種チームの構築にかかっています。コアメンバーには、臨床監督を担当する有資格精神科医、症状誘発や曝露に基づく介入の経験を持つ心理士、そして刺激伝達の技術的および対人関係の両面に精通したTMS技術者が含まれます。TMS技術者は、機器の操作、安全監視、緊急プロトコル、基本的な生命維持装置(^8、29、45)を含む体系的な訓練を受けなければなりません。OCD特有のプロトコルでは、症状誘発の追加訓練が不可欠であり、中程度の苦痛を引き出す方法、関与の維持、患者の反応を^{敏感に管理}する方法などが含まれます。心理学者が研修や監督に貢献することはあるものの、すべてのセッションで症状の誘発に体系的に関与することはほとんどの臨床現場で実現可能ではなく、有効性と規制クリアランスを確立した重要な臨床試験にも含まれていません¹²。代わりに、症状誘発の一貫性と再現性を可能にする技術者訓練の公開方法が開発^{されています。}このアプローチは、標準化された実装の必要性と、治療のスケーラビリティという実務的な要求とバランスを取り、より良いアクセスを確保しています。さらに、臨床や研究現場で研修医や観察者が関与するTMSが行われる場合、この点に関しては事前に患者の同意を得る必要があります。治療の質を一貫させるために、定期的な監督および遵守監査が推奨されます。

TMS治療は、適切な設備を備えた臨床環境で、承認または承認された^{刺激装置を}用いて実施されるべきです。必須インフラには、患者が快適な姿勢を収容できる専用の治療室があり、通常はリクライニングチェアやベッドが設置されています。TMS装置が⁴⁷度を過熱しないように、部屋の温度は適切な温度に保たれるべきです。TMSを提供する施設は、失神やけいれんなどの急性および潜在的に重篤な有害事象を管理するためのプロトコルも整備している必要があります。これらのプロトコルは、Rossiら(Clin Neurophysiol, 2009^)の具体的な推奨に従うべきです。標準的な外来治療には包括的な蘇生機器が必須ではありませんが、施設は気道管理のための基本的な医療機器を維持し、外部の救急医療サービスに連絡するための効率的な手順を維持しなければなりません⁸。

実装の重要な側面は、プロトコル実行時のトラブルシューティングです。一般的な課題には、脚の運動ホットスポットの信頼性の特定や安静時運動閾値の特定が困難であり、これらは他の^{部分で詳しく}論じられています。コイルの安定性も問題となり、角度や位置のわずかなずれが目標精度を低下させます。機械式アームの使用と頭皮の痕跡の繰り返しの検証が不可欠です。症状の誘発時には、苦痛誘導が不十分であると障害となり得ます。特に症状の開示を最小限に抑えたり、刺激にすぐに慣れてしまう患者にとってはなおさらです。これは、挑発の階層を拡大し、内的・外部のトリガーを組み合わせ^、治療中は心理士と技術者の密接なコミュニケーションを維持することで対処できます。過度の不安や強迫行動へのエスカレートも起こり得ます。これらの状況では、技術者が会話の方向転換、一時停止、よりストレスの少ない刺激への切り替えなど、強迫行為の強化を防ぎつつエスカレートを抑える^{必要があります。}最後に、刺激による不快感(頭皮の痛みや頭痛など)は通常、段階的な施術、軽微なコイル調整、市販の鎮痛剤の使用によって軽減できます。これらの課題を事前に予測することは、プロトコルの忠実さを確保し患者の忍容性を高めるために非常に重要です。

OCDに対するTMSにおける症状誘発の統合は、ここで詳しく解説する特徴の一つです。OCDに対するTMSでの効果を特化的に評価したランダム化比較試験は不足していますが、Belloら(JAMA Psychiatry, 2025^)による最近のメタアナリシスでは、症状誘発による追加的利益は、誘発なしの活動的TMSと比較して統計的に有意ではなかったものの、偽刺激に比べて効果量は数値的に強かったため、誘発が^TMSの臨床効果を増強する可能性が示唆されました.さらに、関連する神経精神疾患からの間接的な証拠もその臨床的関連性を支持しています^18,19。強迫性症状を引き起こすと、特に右半球で皮質・線条体・視床・皮質回路が関与すると考えられ^{ています。}刺激直前にこれらの回路を活性化することで、TMSによる可塑性の特異性が高まり、症状に関連する神経集団を優先的に調節する可能性があります。最近の研究では、症状誘発時に機能的磁気共鳴画像(MRI)で測定される治療前の右扁桃体活性化が高まることが、rTMSと曝露・反応予防の結合に対するより良い治療反応を予測し、状態依存的な神経調節モデルを支持していることが示されました⁵²。これらの結果を総合すると、症状の誘発がrTMS効果を増強する可能性があることを示唆していますが、現在の証拠では、誘発なしに投与されるrTMSに対して明確な優位性は示されていません。

治療後の医療評価は、治療反応を確立し、次のステップを定めるために非常に重要です。非反応者と分類された患者については、代替的または補助的な戦略へとシフトすべきであり、薬物療法の最適化やエスカレーション、構造化されたCBT-ERPへの紹介、治療に抵抗性の場合には深部脳刺激などの侵襲的神経調節アプローチの検討など^{が含まれます。}OCDに対するTMSは補助的治療として承認されているため、他の利用可能な治療法との最適な組み合わせは、多職種的枠組みの中でケースバイケースで評価される必要があります。逆に、レスポンダーと分類された患者にとっては、臨床的利益をどのように最適に持続させるかが課題となります。OCDにおける維持治療に関する証拠は少ないです。これまでに、持続性を体系的に検証した研究は1件のみで、Carmiらによる重要な試験(Am J Psychiatry, 2019)の二次分析では、長期的に追跡された回答者の86.7%が少なくとも1年間は利益を維持した⁵³%でした。これはかなりの耐久性を示唆していますが、管理されたデータがないため、継続、維持、再治療スケジュールの最適なアプローチを明確に定義することはできません。

ここで説明するプロトコルはFDA承認のパラメータに従っていますが、刺激機器の選択は異なる場合があります。Hコイルは深部経頭蓋磁気刺激用に設計され、広範囲かつ拡散した磁場を放射し、より深い皮質および皮質下の構造に浸透します。これに対し、二重円錐コイルはより焦点の焦点となる場の形状や中央線沿いの高い強度を誘発することがあります。これらのコイルを比較する計算モデルや電場測定は、両者ともOCDの皮質標的(dmPFC/ACC)を刺激できることを示唆していますが、Eフィールド分布は深さ、強度、空間特^異性に異なっています。これらの身体的差異は、臨床反応プロファイル、耐容性、個別化ターゲティングの能力に影響を与える可能性があります。しかし、コイル間の直接的な比較試験は行われておらず、コイル特異的特性が治療結果にどの程度影響するかを明らかにするにはさらなる研究が必要です。

現在進行中の研究では、代替的な皮質標的も探求されています。最近のネットワークメタアナリシスでは、背外側前頭前野および補助運動領域におけるrTMSが有効性の面で上位にランクインしたことが報告されています。サンプルサイズが小さいため一般化は制限されますが、これらの領域はTMSの有望な標的となる可能性があります。それでも、dTMSを通じて標的としたdmPFC/ACCが唯一の規制承認を受けたサイトであり、このプロトコルの焦点であることを強調することが重要です。さらに、このプロトコルは頭皮を中心とした測定アプローチを記述していますが、個々の神経画像データに基づくシステムは解剖学的精度の向上にますます利用されています。画像誘導ターゲティングはコイル位置の精度向上と変動性の低減に寄与する可能性がありますが、コスト、インフラ、訓練の要求により広範な実装は限定的^です。投与に関しては、このプロトコルは個人の運動閾値の100%で高周波刺激を提供します。しかし、運動閾値ベースの投与は必ずしも皮質標的で誘導された線量を反映するものではなく、最近のEフィールドモデリングを用いた研究により、電場誘導投与がTMS^{応用に対して}より正確かつ個別化されたアプローチを提供する可能性が示されています。今後のプロトコルでは、証拠が増えて標的と用量の更新が含まれる可能性があります。

上記の症状誘発、標的設定、投与量、維持戦略に関する未解決の問題に加え、重要な実務的課題も残っています。医師、心理学者、TMS技術者を含む多職種チームの調整は物流的に複雑であり、信頼性と患者の安全を確保するために明確なコミュニケーションと構造化されたワークフローが必要です。さらに、患者の治療経路におけるrTMS処方の最適なタイミングはまだ明確ではなく、以前の治療反応、併存疾患、医療アクセスによって異なる可能性が高いです。今後の研究では、この介入が最も効果的な時期と、より広範な実施のためにチーム連携をどのように効率化すべきかが明らかになるはずです。

FDA承認済みの治療プロトコルの詳細な説明とともに、このプロトコルはOCDに対するrTMSのような複雑な介入を提供するためのチーム連携を促進する実践的な枠組みを提供します。構造化された心理評価やチームブリーフィングを症状誘発ワークフローに正式に組み込むことで、このプロトコルはケアの均質性を高め、臨床役割間の整合性を確保し、治療反応の体系的なモニタリングを可能にすることを目指しています⁵⁶。まとめると、ここで述べるプロトコルは、OCDに対するTMSの臨床実装における実践的な貢献を意図しています。この分野が進む中で、ターゲティング戦略、刺激パラメータ、チームベースの提供モデルの継続的な洗練が、成果の向上とケアへのアクセス拡大に不可欠となるでしょう。

材料

この記事で使用された材料の一覧

名前	会社	カタログ番号	コメント
ブレインズウェイ H7 コイルとヘルメット	ブレインズウェイ	https://www.brainsway.com/products/	OCD治療に承認されたディープTMSコイル
CloudTMS DCC-03-125-C コイル	Neurosoft(CloudTMS)	https://neurosoft.com/en/catalog/accessory/1452	深部TMS用のダブルコーンコイル
D-B80バタフライコイル、またはOR	マグベンチャー	9016E046	OCD治療に承認されたダブルコーンコイル
耳栓	一般的/無関係	該当なし	患者と技術者のための聴覚保護
柔軟なメジャー	一般的/無関係	該当なし	コイル位置のヘッドランドマークを測定するために使用されます
ライクラキャップ	一般的/無関係	該当なし	コイル配置マーキングに使われるヘッドキャップ
リクライニングチェア	一般的/無関係	該当なし	治療中の快適な患者の姿勢調整に使用されます
経頭蓋磁気刺激(TMS)MagPro X100	マグベンチャー	9016D0041	OCD治療のためのTMSオペレーティングシステム