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症例報告

更年期前女性における妊娠栄養形成性腫瘍:臨床解析、症例シリーズおよび文献レビュー

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DOI:

10.3791/68974

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2026年4月3日

 ,  ,  , 
1Department of Obstetrics and Gynecology, Beijing Friendship Hospital, Capital Medical University

この記事について

サマリー

妊娠栄養性腫瘍性腫瘍(GTN)は、更年期前女性に見られるまれな浸潤性胎盤悪性腫瘍で、異常な膣出血と混同されやすいです。本記事では、臨床的参照のために診断と治療を明確にするために、5例(3件の絨毛がんと2件の浸潤性水胞模ほくろ)を分析します。

要約

妊娠栄養形成性腫瘍(GTN)の多くは生殖年齢の女性に発生し、更年期前女性での発症は非常に稀です。GTNの主要な症状の一つは膣出血であり、これは更年期前期によく見られる異常な子宮出血と区別が難しいため、この集団での診断は特に困難です。本研究は、2013年6月から2023年6月までに首都医科大学北京友好病院産婦人科でGTNと診断された閉経前期女性5例を遡及的に分析し、そのうち3例は絨毛膜癌、2例は浸潤性ほくろです。臨床的特徴(年齢、妊娠歴、妊娠歴、主要症状)、診断指標(血清β-hCGレベル、経膣超音波所見、病理学的結果)、治療プロトコル(手術、化学療法のレジメン)、およびフォローアップアウトカムを分析しました。本報告書の目的は、更年期前女性におけるGTNの診断と治療に関する標準化された臨床参照を提供し、鑑別診断の精度を向上させ、治療戦略を最適化し、患者の転後を向上させることです。5名の患者全員が治療とフォローアップ(最大2年間)を完了し、再発は認められませんでした。結果は、異常な膣出血を呈する更年期前女性において、血清β-hCG検査と骨盤画像検査を組み合わせることが早期診断に不可欠であることを示唆しています。不妊の要件がない患者には、手術(全子宮摘出術と両側の付属摘出術)と化学療法による包括的な治療が化学療法の用量を減らし、治療効果を向上させる可能性があります。この症例シリーズは、更年期前女性におけるGTNの診断および治療上の課題を管理するための実践的な指針を提供します。

概要

妊娠性栄養球病は、妊娠栄養性芽細胞病(GTD)とも呼ばれ、異常な受精によって引き起こされる胎盤栄養性細胞異常を総称する用語です。良性の水胞状ほくろや悪性妊娠栄養性腫瘍(GTN)1を含みます。水胞状ほくろは完全型と部分型に分けられ、GTNには浸潤性ほくろ(IM)、絨毛膜癌(CC)、胎盤部位栄養性芽腫(PSTT)、上皮状栄養性芽細胞腫瘍(ETT)、および非定型胎盤部位結節が含まれます。これらの中でも、浸潤性ほくろ(IM)と絨毛膜癌(CC)が最も一般的なGTNのタイプです。

複数の研究で、≥40歳の年齢は、子胞状モール1の発症およびその悪性変質によるGTN 3,4への高リスク因子であることが示されています。更年期前期の女性は卵巣機能の低下により異常な膣出血を経験することがあり、これはGTNの典型的な症状に似ており、診断を複雑にします。したがって、更年期前期女性における異常出血は、妊娠栄養性芽細胞腫瘍を除外するために慎重な鑑別診断が必要です。本記事では、閉経前脈絡膜がん3例と浸潤性ほくろ2例の診断と治療をレビューし、更年期前栄養芽腫の管理における臨床的参考資料を提供することを目指します。5例すべてが、首都医科大学北京友愛病院産婦人科で2013年6月から2023年6月までの間に診断されました。

ケースプレゼンテーション
5人全員が47〜55歳の更年期前期女性で、平均年齢は51歳±4.3歳でした。妊娠数は2人から6人、中央値は3人で、すべて自然妊娠でした。血清β-hCGレベルは5人全員で異常に高値でした。詳細な臨床情報は以下に記載されています。

ケース1: 妊娠歴があり、主な症状が異常な膣出血を特徴とする女性。

ケース2: 妊娠歴のない女性で、完全子胞模のほくろに二次的な浸潤性ほくろを発症した(進行期間:46日)。彼女は1年間不規則な月経、2か月間閉経があり、主な症状は月経不順でした。

ケース3: 早期中絶の既往があり、主な症状が異常な膣出血を訴えています。

ケース4: 妊娠歴のない女性で、完全な水胞状ほくろに二次的な浸潤性ほくろを発症し(進行期間:40日)、異常な膣出血を主な症状としています。

ケース5: 妊娠歴のない女性で、完全な紫虫状ほくろに二次的な浸潤性ほくろを発症し(進行期間:42日)、主な症状として異常な膣出血を呈します。

診断、評価、計画

診断の確認
すべての症例におけるGTNの診断は、GTN診断のゴールドスタンダードである外科病理検査によって確認されました。

血清β-hCGレベル評価
症例1、2、3:初診時の血清β-hCGレベルはすべて>200,000 mIU/mLでした。

症例4:初診時、血清β-hCGレベルは特異的に記録されず、異常に上昇していました。

症例5:初診時の血清β-hCGレベルは1,286 mIU/mLでした。しかし、手術後初日には>269,800 mIU/mLに回復しました。

子宮サイズと画像診断
すべての症例で子宮の肥大が認められ、以下の所見が示されました。

ケース1: 経膣超音波では子宮体のサイズが約8.9×7.0×5.7cmであることが判明しました。子宮腔内に胎児嚢は存在しませんでした。子宮頸部前縁にハニカム状で不均一な低エコーの塊(5.0 × 4.8 × 3.5 cm)が確認されました。子宮内で豊富な環状血流が検出され、抵抗指数(RI)は0.68でした。

ケース2: 経膣超音波検査では、子宮体のサイズが約7.5 × 8.2 × 6.9 cmであることが判明しました。子宮腔は不均一な高エコー組織(6.0 × 6.3 × 4.7 cm)で満たされていました(図1)。肺のCTでは転移性とは見なされない結節が見つかりました。頭部CTでは異常は見つかりませんでした。

ケース3: 経膣超音波では子宮体格が9.8×9.3×10.1cmでした。子宮内膜の厚さは3.1cmで、エコー発生性が不均一で、子宮内膜腔内の血管密度が高い(図2)。

ケース4: 経膣超音波では子宮体格が10.4 × 6.7 × 5.3 cmであることが示されました。子宮腔内に5.2cm×5.4cmの不均一なエコーが見られ、ハニカム状の形状をしていました。

ケース5: 子宮体のサイズは19.4×16.9 × 10.3 cmで、全症例の中で最大でした。経膣超音波検査では、子宮腔内に血流がほとんどない気泡状の塊が認められ、栄養形成性疾患を示唆しました。外科的に摘出された子宮は28 × 25 × 18 cmで、重さは約2,650 gでした。子宮腔は透明でぶどう状の組織で満たされていました(図3)。患者はまた、間欠性の吐き気、めまい、浮腫、腹太の増加、食欲不振と睡眠の低下、そして5kgの体重増加を経験しました。血圧は164/84 mmHg、心拍数は100拍/分、甲状腺刺激ホルモン(TSH)レベルは0.01 uIU/mL(FT3およびFT4は正常)でした。24時間尿中タンパク質は3.58gでした。手術から2か月後、胸部CTで複数の肺結節が見つかりました。

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プロトコル

手術は標準手続きに従い、北京友好病院(首都医科大学)倫理委員会から倫理承認(2024-P2-537)を取得しました。患者から書面によるインフォームド・コンセントが取得されました。この研究は機関の倫理基準に従って実施されました。研究で使用される試薬および装置は 材料表に記載されています。

1. 術前準備

  1. 腸と断食の準備
    1. 手術の前日、患者は腸の準備のために経口リン酸ナトリウム塩(濃度:45 mL/ボトル、用量:2本、12時間間隔で服用)を服用するよう指示されました。患者は手術前に8時間空腹し、麻酔中の誤嚥リスクを最小限に抑え血行動態の安定性を維持するために、手術の4時間前まで水を飲むことが許されました。
  2. 尿路カテーテル挿入
    1. 手術室に入る前に、無菌条件下で14 Frラテックス尿路カテーテルを挿入し、膀胱の減圧を維持し術中のけがのリスクを減らすために行われました。
  3. 麻酔と体位
    1. 患者は手術台の仰向け姿勢で寝かせられ、腕は脇に置かれ、肘掛けは少し離して脚を開けていました。気管挿管は麻酔科医によって7.0〜7.5mmの気管内挿管を用いて行われました。鎮静と筋弛緩後、喉頭鏡を挿入して声門を露出させ、チューブを直接視線下に置きました。カフは5〜8mLで膨張させて締め付けを確実にしました。全身麻酔はプロポフォール(1.5–2 mg/kg)で誘導され、セボフルラン(1–2%)で維持され、鎮痛はフェンタニル(2–4 μg/kg)で提供されました。
  4. 手術部位の消毒とドレーピング
    1. 手術部位は、剣突から大腿上部3分の1まで2%ヨウ素チンキで消毒され、その後70〜75%の医療用エタノールで除碘化されました。消毒は会陰部から始まり、下腹部、さらに上腹部まで広がり、切開部位から15cm先まで及びました。無菌のドレープが順次施され、手術視野を隔離しました。

2. 手術

注:手術過程を通じて厳格な無菌技術(汚染された滅菌手袋の交換や滅菌器具と非滅菌部位の接触回避を含む)が維持され、手術チームは患者のバイタルサイン(心拍数、血圧、酸素飽和度)を継続的に監視し、手技の安全性を確保しました。

  1. 腹部切開
    1. 腹部中央線の切開は恥骨結合の上1cmからへ、臍の上2cmまで行いました(全長:子宮サイズを考慮して8〜12cm)。皮膚と皮下組織を切開するためにメスが使われました。電気焼灼(切断と止血用45W)が用いられ、筋膜と腹膜を切開し、同時に止血も行われました。腔内に入ると、切開部の縁を無菌ガーゼパッドで保護しました。腹部の臓器を探査し、子宮および付属体の位置、サイズ、異常を評価し、予期せぬ病理の有無を調べました。
  2. 子宮および付属構造の露出
    1. 湿らせた腹腔切開パッド(温かい滅菌生理食塩水で)を腸の引き込みと詰め込みに使いました。両側の円靭帯が特定され、子宮底から2cmの位置でクランプされ、クランプの間に切断されました。吸収性縫合糸(4-0 Vicryl)を用いて近位端と遠位端の両方を結紮しました。
  3. 子宮卵巣靭帯および卵管の取り扱い
    1. 子宮卵巣中膜を分離して子宮卵巣靭帯と卵管を露出させました。これらは子宮の角から1cmの位置でクランプされ、止血剤の間に切り取られました。吸収性縫合糸(7本の絹糸)が近位端を2回、遠位端を1回結紮しました。
  4. 子宮と周囲組織の分離
    1. 膀胱リトラクターを用いて膀胱を下部から優しく押し下げ、子宮の下部(膀胱袋を開けて)から分離し、子宮頸部が完全に露出するまで行いました。
    2. 子宮の前後面を覆う腹膜は子宮中央線に沿ってハサミで切開されていました。
    3. 両側の子宮血管(子宮の両側、広い靭帯内に位置)は止血鉗で慎重に特定され、尿管損傷を避けるために自由に剥離されました。両側の子宮動脈と静脈を2本の湾曲型止血鉗子で挟み(クランプ範囲は血管全体と少量の結合組織を含み、血管の滑り防止に備えていました)、血管は2つの止血鉗の間に切断されました。
    4. 強力な非吸収性縫合糸(2-0 Ethibond)が血管の近位端を2回結紮し(最初の結紮は止血鉗子の近く、2回目の結紮は最初の結紮から0.5cm離れた位置)、しっかりと結紮を確保し出血を防ぎました。
    5. 子宮血管を扱った後、子宮と骨盤底および外側骨盤壁をつなぐ残りの結合組織(主靭帯、子宮仙骨靭帯など)をはさみと止血鉗(硬い組織には電気焼灼で解離や止血)を用いて剥離し、子宮をさらに動員しました。
  5. 子宮および付属構造の摘出
    1. 動員後、子宮、卵巣、卵管は組織鉗子を使って腔から持ち上げられ、汚染を防いでいました。標本は10%中性緩衝ホルマリンに固定され、組織病理学的確認のために送られました。
  6. 止血と検査
    1. 骨盤腔は、出血点(例:子宮血管結紮部位)がないか、目視または腹腔鏡で検査されました。出血は電気焼灼(20–30W)、吸収性縫合糸(3-0 Vicryl)、止血剤(例:フィブリン接着剤、2–5 mL)で制御されました。結紮がしっかり固定されているか、残留付着組織が残っていないことを確認するために部位を再検査しました。
  7. 切開部の閉鎖
    1. 温かい無菌生理食塩水(温度:37–38°C、容量:500–1000 mL)が腹部を洗浄し、血栓、組織の残骸、潜在的な汚染物質を除去しました。灌漑後はできるだけ多くの生理食塩水を吸引しました。
    2. 腹膜は吸収性縫合糸(4-0 Vicryl)で連続的に縫合され、縫合間隔は0.5〜1 cmでした。筋膜は非吸収性縫合糸(2-0プロリーン)で断続的に縫合され、縫合間隔は1〜1.5cm、深さは0.5cmで十分な張力を確保しました。皮下組織は吸収性縫合糸(4-0 Vicryl)で連続的に縫合され、皮膚は皮膚ステープル(吸収性縫合糸[4-0 Vicryl])で皮内縫合を施しました。
    3. 手術創には無菌ドレッシング(ガーゼパッド+透明接着膜)が施され、感染を防ぎ保護されました。
      注:このプロトコルは5名全員に実施されました。特殊な疾患(例:重度の子盤前症および甲状腺機能亢進症のケース5)患者に対しては、術中血圧および甲状腺機能のモニタリングを強化し、外傷を減らすために可能な限り手術時間を短縮しました。

3. 術後管理

  1. バイタルサインモニタリング
    1. 回復室および術後最初の24時間は、患者の心拍数、血圧、呼吸数、酸素飽和度を綿密に監視しました。バイタルサインは最初の2時間は15分ごとに評価され、その後2〜6時間は30分ごと、その後は1時間ごとに測定されました。異常な変化(例:心拍数>120拍/分、血圧<90/60 mmHg)、酸素飽和度<95%)が見られた場合は、適切な介入を用いて血圧を安定させたり心拍数を制御したりしました。
  2. 痛みの管理、水分・栄養サポート、早期歩行
    1. 痛み管理:最初の48時間は患者主導の静脈内鎮痛(PCA)を使用し、フェンタニル(0.5μg∙kg-1∙h-1 背景;20μgボーラス;10分間のロックアウト)を使用。その後は経口アセトアミノフェン(必要に応じて6時間ごとに500mg)を使用しました。
    2. 水分と栄養:乳酸リンガー溶液(1,000〜1,500 mL)を最初の24時間以内に投与しました。腸音が戻ると、患者は経口摂取を再開しました:液体(例:米スープ)、次に半液体(例:お粥)、最後に通常の食事。必要に応じて栄養補助も追加されました。
    3. 早期歩行:術後初日は5〜10分間(補助付き)歩行し、2日目からは腸の運動促進と静脈血栓塞栓症(VTE)リスクの低減のために1日15〜30分に増やしました。
  3. VTE予防および尿カテーテル除去
    1. VTE予防:エノキサパリンナトリウム(40mg、皮下投与、1日1回)は手術後12時間から開始され、7日間または通常の歩行が再開するまで継続しました。ゴムストッキングも着用されていました。
    2. 尿路感染症(UTI)リスクを減らすため、術後48時間以内に尿路カテーテルを除去しました。
  4. 抗生物質の予防と検査室でのモニタリング
    1. 抗生物質:セファゾリンナトリウム(8時間ごとに1gを点滴投与)を最大48時間投与しました。患者が38.5°C>発熱や検査異常(白血球>12×109/L、好中球>80%)が見られた場合は、検査期間を延長し、培養および感度に応じて抗生物質を調整しました。

4. ラボモニタリング

  1. 血清β-hCGは2週間3日ごとに測定し、その後2回連続で正常になるまで毎週、さらに6か月間毎月測定しました。合併症や化学療法関連の副作用を監視するため、定期的な血液検査、肝腎機能、電解質を3〜5日ごとに評価しました。

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結果

5名すべての患者の手術的特徴および周術期転帰は表1にまとめられています。

症例1(絨毛膜癌)
治療過程:
患者は手術前に5-フルオウラシル(5-FU、28mg∙kg-1∙day-1、8日間静脈点滴)およびアクチノマイシンD(ACT-D、6μg∙kg-1・day-1、静脈点滴8日間)を用いた2回の化学療法を受けました。各コース終了後、血清β-hCGレベルはゆっくりと低下しました(最初のコースで>200,000から150,000 mIU/mL、2回目のコースで120,000 mIU/mLに低下)。年齢>45歳)と不妊能力の要件を考慮し、全子宮摘出術と両側の付随摘出術(出血量:300 mL、手術時間:95分)を受けました。術後には、同じ化学療法の3コースを追加で実施しました。

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ディスカッション

妊娠栄養性腫瘍(GTN)は異常受精によって引き起こされます。1984年、DavisらはY染色体物質を包虫状ほくろ症例の9%、浸潤性ほくろ症例の50%、絨毛膜癌症例の74%に同定し、父性遺伝子の過剰発現が悪性転換に寄与する可能性を示唆しました。GTN6の発生には追加の遺伝的変異も関与しているとされています。GTNは稀で、女性生殖器腫瘍全体の1%未満を占めています。発生率は世界的に異なり、西側諸国では約1/1000、一部の発展途上地域では2/1000まで7,8。ビタミンA欠乏症は、9型のハイダジフォームモールのリスク増加とも関連しています。侵襲的かつ転移性の可能性があるにもかかわらず、GTNは非常に化学療法に敏感であり、治癒率は90〜100%、全体の生存率は95%に近づいています。特に浸潤性ほくろがんおよび絨毛膜癌で...

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開示事項

著者には利益相反を主張するものはありません。

材料

この記事で使用された材料の一覧
名前会社カタログ番号コメント
5-フルオウラシル天津金輝製薬有限公司H12020959
アブレーション電極唐山天能科技有限公司(01) 06959137400020無菌・使い捨て
カルシウムフォリネート注射江蘇恒瑞医学H20000584
CTスキャナーGE/カノンTSX-301C/figure-materials-10103300063 安定
注射用のダクチノマイシン漢徽製薬株式会社H20023504
フェンタニルクエン酸注射宜昌仁府H2003688
医療用ガーゼパッド真徳医療用品有限公司無菌・使い捨て
メトトレキサートファイザー(パース)Pty Limited(ファイザー)Pty Limited(米国)HJ20140207
一度使用可能な精密ろ過注入セットバイエル医療(山東)有限公司25G30R8SF1無菌・使い捨て
プロポフォール注射エマルジョン広東嘉波H20051842
吸入用のセボフルランバクスター・ヘルスケア・コーポレーションH20140431
絹編み非吸収性縫合エシコンV502413無菌・使い捨て
使い捨て滅菌尿路カテーテルキット北京華通科技有限公司C14-05-03無菌・使い捨て
無菌手術用ブレード上海連匯医療用品有限公司####################無菌・使い捨て
合成吸収性外科用縫合線Covidien IICA4L1357Y無菌・使い捨て
超音速機器医療用超音波機器E40482 安定していて、プローブは無菌です

参考文献

  1. Santaballa, A., et al. SEOM clinical guidelines in gestational trophoblastic disease (2017). Clin Transl Oncol. 20 (1), 38-46 (2017).
  2. Ngan, H. Y. S., et al. Update on the diagnosis and management of gestational trophoblastic disease. Int J Gynaecol Obstet. 143 (Suppl 2), 79-85 (2018).
  3. Savage, P. M., et al. The relationship of maternal age to molar pregnancy incidence, risks for chemotherapy and subsequent pregnancy outcome. J Obstet Gynaecol. 33 (4), 406-411 (2013).
  4. An, R. F., Fang, J. Gestational trophoblastic disease and “second child” pregnancy. J Xian Jiaotong Univ Med Ed. 38 (4), 469-473 (2017).
  5. Davis, J. R., et al. Sex assignment in gestational trophoblastic neoplasia. Am J Obstet Gynecol. 148 (6), 722-725 (1984).
  6. Shih, I. M. Gestational trophoblastic neoplasia—pathogenesis and potential therapeutic targets. Lancet Oncol. 8 (7), 642-650 (2007).
  7. Ngan, H. Y. S., et al. Diagnosis and management of gestational trophoblastic disease: 2021 update. Int J Gynecol Obstet. 155 (Suppl 1), 86-93 (2021).
  8. Al Riyami, N., et al. Gestational trophoblastic disease at Sultan Qaboos University Hospital: prevalence, risk factors, histological features, sonographic findings, and outcomes. Oman Med J. 34 (3), 200-204 (2019).
  9. Hidayat, Y. M., et al. Efficacy of oral vitamin A in reducing β-hCG levels in low-risk gestational trophoblastic neoplasia patients. Asian Pac J Cancer Prev. 21 (11), 3325-3329 (2020).
  10. Alazzam, M., et al. Chemotherapy for resistant or recurrent gestational trophoblastic neoplasia. Cochrane Database Syst Rev. 2016 (12), CD008891(2016).
  11. Descargues, P., et al. Gestational trophoblastic neoplasia after human chorionic gonadotropin normalization in a retrospective cohort of 7761 patients in France. Am J Obstet Gynecol. 225 (4), 401.e1-401.e8 (2021).
  12. Schoenen, S., et al. Presence of atypical extravillous trophoblast foci is an independent predictor of the risk of progression to postmolar neoplasia. Am J Obstet Gynecol. S0002-9378 (25), 00176-00180 (2025).
  13. Jiang, F., et al. Efficacy and safety of biweekly single-dose actinomycin D versus multiday methotrexate in low-risk gestational trophoblastic neoplasia: a prospective multicenter randomized trial. Ann Oncol. S0923-7534 (25), 00811-00817 (2025).
  14. Msika, A., et al. FcγR3A polymorphism influences natural killer cell activation and response to anti-PD-L1 (avelumab) in gestational trophoblastic neoplasia. Am J Obstet Gynecol. 232 (4), 381.e1-381.e11 (2024).
  15. Soper, J. T. Gestational trophoblastic disease: current evaluation and management. Obstet Gynecol. 137 (2), 355-370 (2021).
  16. Braga, A., et al. Predictors for single-agent resistance in FIGO score 5 or 6 gestational trophoblastic neoplasia: a multicentre retrospective cohort study. Lancet Oncol. 22 (8), 1188-1198 (2021).
  17. Applebaum, J., Mulugeta-Gordon, L., Mokkarala, S., Salva, C. R. Perioperative considerations for hysterectomy in second-trimester molar pregnancy. Obstet Gynecol. 142 (1), 211-214 (2023).
  18. Cheng, H., et al. Camrelizumab plus apatinib in patients with high-risk chemorefractory or relapsed gestational trophoblastic neoplasia (CAP 01): a single-arm open-label phase 2 trial. Lancet Oncol. 22 (11), 1609-1617 (2021).

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