胃上皮下病変の内視鏡下粘膜下掘出における縦切開の有効性の評価

Summary

本プロトコルは、胃上皮下病変の切除と欠損閉合を促進するために設計された縦切開内視鏡下粘膜下掘出術を説明しています。

Abstract

内視鏡的粘膜下掘削(ESE)は、胃上皮下病変(SEL)を管理するための確立された技術です。この記事では、改良技術である縦切開ESEのための詳細なプロトコルを紹介します。コアの革新は、病変の中心軸に沿って直線切開を行い、従来の円周切開ではなく、その後病変を除去し金属クリップで原発欠損を閉じるという点です。プロトコルの実現可能性および技術的アウトカムは、52名の患者を対象とした回顧的研究によって裏付けられており、縦切開群(n=21)は従来の円形切開群に比べて100%の手術成功率を示し、平均手術時間も有意に短かった(51.43±5.56分対70.00±6.96分、P=0.0179)。さらに、縦切開は高度な閉鎖装置の必要性を減少させる(5%対28%)、合併症の低さと関連している。本プロトコルは、縦切開法が2cm≤の胃腔内SEL(膣内SEL)を持つ患者にとって安全で効果的かつ実現可能な治療であり、手術効率、欠損管理、消費品の使用において明確な実用的利点をもたらす可能性があることを強調しています。

Introduction

消化管の上皮下病変(SEL)は粘膜下の深層から発生^します。SELは消化管全体に見られますが、通常は定期的な^内視鏡検査で胃で検出^{されます。}組織学的には、ほとんどのSELは良性^6;しかし、神経内分泌腫瘍(NET)および消化管間質腫瘍(GIST)は悪^{性の可能性を}有^します。内視鏡技術の進歩と公衆衛生への意識の高まりにより、SELsの検出率は大幅に上昇しています。標準化された内視鏡的低侵襲治療は、患者の生活の質を向上させ、家族や社会への負担を軽減し、医療資源を節約できます。全米包括的がんネットワーク(NCCN)のGIST管理ガイドラインによると、高リスク特徴のない2cm未満の病変は即時切除を必要としない場合があります⁷。対照的に、欧州医療腫瘍学会(ESMO)は、直径2cm未満のGISTも含めてすべての切除を推奨^{しています。}しかしながら、長期の追跡は大きな経済的・時間的コストを伴い、増え続ける小規模病変で悪^{性の可能性が}示^{されています。}したがって、可能な限り外科的切除がますます好まれるようになっています。SELに対する現在の内視鏡的治療には、スネア切除、内視鏡下粘膜下掘出術(ESE)、粘膜下管内視鏡切除術(STER)、内視鏡的全層切除術(EFTR)、および自然開口部経腔内視鏡手術(NOTES^{)があります}2,9,10,11,12 .その中で、STRは粘膜下トンネルの形成を必要とし、これにより食道や心臓など有利な解剖学的部位に適用^{されます。}EFTRは多用途ですが、全層壁切断を伴い、特に信頼性の高い欠陥閉鎖の達成にかなりの技術的困難を伴^います。一方で、ESEは2cmの空洞内SEL(空洞内SEL)≤実現可能と考えられています。従来のESEは内視鏡的粘膜下郭清(ESD)の原理に従い、病変の周囲に円形切開を行い、上層粘膜を除去し、病変を完全に露出させて完全な切除を実現します^。しかしながら、従来のESEによる重大な粘膜欠損は閉鎖¹³にとって大きな課題であり、手術時間^9.14の延長や閉鎖装置¹⁵の利用増加につながります。円形切開は周囲の張力を伴う欠損を生み出し、複数のクリップや高度な閉鎖技術を必要とすることが多いです。これに対し、縦切開は消化管の自然な軸方向の整列に従い、組織の可動性や生体力学的特性により、欠損の縁をより軽く張力で容易に結合できる可能性があります 10,11,14。したがって、より便利で単純かつ効果的かつ安全な内視鏡閉鎖技術の開発が臨床的に求められています。

本研究では、胃SELsに対する縦方向切開内視鏡下粘膜下掘削法という改良技術を提案します。これは、病変上の粘膜および粘膜下に縦方向の切開を行い、その後病変を除去し、金属クリップで欠損を閉じる方法です。本研究の目的は、縦方向切開(ESE)の実現可能性と技術的成果を評価することです。

Protocol

本研究は消化器内視鏡センターで内視鏡手術を受けた胃のSELと診断された患者を遡及的に分析しました。本研究は済南大学第一附属病院倫理委員会(承認番号:KY-2025-323)により承認され、ヘルシンキ宣言に準拠し、すべての患者がインフォームド・コンセントを提供しています。

注:図1は胃のSELの典型的な内視鏡画像を示しています。

1. 患者選択

1. 選択基準:内視鏡超音波(EUS)またはCT(CT)による術前胃SEL診断を受けた患者を含めること;最大病変直径≤2cm;高リスク内視鏡的特徴(不規則な境界、潰瘍、異質なエコー性、嚢胞性空間、または高エコー結節など)が欠如していること。
2. 除外基準:術前評価で漿膜層に関与しているか、または大きく外側に突出している病変で内視鏡治療が困難な患者を除外すること;リンパ節または遠隔転移の証拠;心臓、脳血管系、肝臓、腎臓、造血系の重篤な原発性疾患;即時の外科的介入が必要な重度の消化管出血または生命を脅かす穿孔。

2. 患者への準備

1. 術前評価の実施
   1. 血液検査(全血球計数、凝固プロファイル、肝臓および腎機能検査、電解質パネル、感染症(B/C型肝炎、HIV、梅毒)のスクリーニングを行います。これらは出血リスク、凝固の状態、患者の全体的な健康状態を評価します。
   2. 心電図を受けて心機能の評価を行い、重度の不整脈や手術の禁忌を除外してください。
   3. 心血管の状態の基礎評価のために胸部X線を取得してください。
2. 術前インフォームド・コンセント
   1. 担当医は、手術の必要性、手順、そして期待される結果を患者および家族に詳細に説明しなければなりません。出血、穿孔、感染、不完全切除や再発などのリスクや合併症について話し合いましょう。
   2. 患者またはその法的代理人に、提供された情報を十分に理解した後、手続きおよび麻酔の同意書に署名してもらいましょう。
3. 患者を準備しろ
   1. 手術前に8〜12時間断食し、4〜6時間は透明な液体を控えるよう指示し、空腹を確保します。
4. 手術設定と麻酔
   1. 全身麻酔下で患者を左側デキュビトゥス姿勢に位置させ、気管内挿管を行います。手術中は内視鏡的吸入に二酸化炭素を使用してください。

3. 外科的手法^16,17

1. 改善したグループでは、新しい縦切開を用いた内視鏡的切除を行います。従来のグループでは、従来の円形切開を用いた内視鏡的切除を行います。
2. マーキング
   1. 病変縁に複数の点を使い、病変の縁から3〜5mm外側に円形のパターンを形成して切除境界を定義します。高周波電気外科システムを以下に設定:強制凝固、効果2、20W。
      注意:高周波電気外科システムの不適切な使用は、患者やスタッフに深刻な怪我を引き起こす可能性があります。使用前には必ずリターン電極とケーブルを点検してください。
3. 粘膜下注射
   1. 生理食塩水250mLと0.2%インディゴルージュ2mLの混合物を準備します。
   2. 23Gの使い捨てインジェクターに4mmの針を使い、遠位から近位部へ15°から30°の角度で注射を行います。事前にマークされた点のすぐ外側に注入を設置し、マーキングのすぐ隣で最大標高を上げます。
   3. 針を組織の奥深くまで差し込み、ゆっくりと引き抜きながら注射し、先端が粘膜下層の中部に留まることを確認します。粘膜表面は速く、均一かつ持続的に上昇し、滑らかでドーム状の粘膜隆起を形成します。これにより、病変が下の筋肉層から十分に持ち上げられ、穿孔を防ぐための安全クッションが作られます。
      注:青色染料は、手術中に粘膜下層の視認性を高めます。
4. 粘膜切開
   1. 改良型グループ:使い捨て電気外科ナイフを使い、病変の中心軸に沿って粘膜と粘膜下に縦方向の切開を行い、病変の縦方向全体を超えるようにします。
   2. 従来型グループ:あらかじめマークされたポイントから約3mm外側に円形切開をします。粘膜下組織を完全に切開して病変を露出させます。
   3. 高周波電気外科システムを以下に設定します:子宮内膜症カットQ、効果3、カット持続時間2、カット間隔4;強制凝固、効果2、50W。
5. 粘膜下掘削
   1. 電気外科ナイフを使って病変の下の粘膜下結合組織を慎重に切り離し、分離します。
   2. 病変を完全に露出させ、付着部から完全に解放しつつ、下の筋肉層をできるだけ保存してください。
   3. 分離過程で出血が検出された場合は、ナイフで軽度の出血血管を凝固させます。
6. 止血
   1. 切除欠損部を活発な出血や血管の有無を徹底的に検査してください。出血点や高リスク血管は、一度きりの電気外科的止血鉗子で治療し、遅延出血を防ぎます。高周波電気外科システムを以下に設定:ソフト凝固、エフェクト2、80W。
7. 欠陥閉鎖
   1. まず、欠損の端を近似し、組織間の隙間を狭めてクリッピングのために中程度に胃内ガスを吸引します。クリップの片方の顎で欠損の近位側の粘膜縁を噛み込み、反対側の顎で遠位粘膜縁をフックします。連続吸引を維持しながらクリップを閉じます。
   2. 次に、クリップを順次に貼り付けて粘膜の縁を近似し、欠損全体が完全に逆転するまで続けます。
   3. 大きな欠損については、クリップ付きの使い捨て結紮装置を用いた複合技術を検討してください。止血や欠損閉合が効果がない場合は、腹腔鏡手術を紹介します。
8. 標本管理
   1. 摘出された標本を罠や回収網で回収します。図2と図3は内視鏡的切除手術を示しています。
   2. 検体を10%ホルムアルデヒド溶液に24時間固定し、病理学的検査に送ります。これにはHE染色や免疫組織化学(CD117、CD34、DOG-1、Ki-67、アクチン、S-100、デスミン、ビメンチン、その他の指標)が含まれます。
      注意:ホルムアルデヒドは組織固定に使われる有害な化学物質です。発がん性物質であり、感作剤であり、刺激物であることが知られています。ホルムアルデヒド溶液は換気の良い場所でのみ取り扱ってください。
   3. 可能な限り、検体の移送や保管には密閉型容器を使用してください。ホルムアルデヒドを扱う際は、適切な耐薬手袋を着用してください。

4. 術後管理

1. 術後はバイタルサイン、症状、腹部の兆候をモニタリングしてください。
2. 最初の1日は患者さんの断食を維持し、その後3日間は半液体食を提供し、2週間以内に徐々に通常の食事に移行します。
3. 手術中に穿孔または全層切除を経験した患者には、術後3日間の断食を推奨し、臨床状態に応じて徐々に経口摂取を再開することを推奨します。
4. 定期的に陽子ポンプ阻害剤(PPI)と胃粘膜保護剤を静脈内投与してください。
5. 術中の穿孔や全層切除術の場合、感染を防ぐために抗生物質を投与してください。
6. 術後の痛み、発熱、その他の症状に対して症状のある治療を行います。

Results

患者の人口統計学的および臨床的特徴
定量データは平均±標準偏差として示され、グループ間比較はt検定を用いて行われました。定性的データは数値(パーセンテージ)として提示され、必要に応じてカイ二乗検定またはフィッシャーの正確検定で比較されます。2尾p値<0.05は統計的に有意とされました。

本研究には合計52名の患者が対象となりました。改善群には21名、従来型群には31名の患者がいました。これらのグループへの患者割り当ては、研究期間中の臨床実践に基づいており、これは回顧的分析でした。技術の選択(縦切開または円形切開)は、主に無作為化プロトコルではなく、担当内視鏡医の評価によって決定されました。ベースラインの人口統計学的および臨床的特徴は 表1にまとめられています。ほとんどのベースライン変数で統計的に有意な差は認められませんでした(p > 0.05)が、両群間の病変部位分布には重要な不均衡が観察されました。具体的には、従来型群は胃前門に位置する病変...

Discussion

SELsの内視鏡治療成功の重要な要因は、病変切除の完全性、結果として生じる欠損を効果的に閉じる能力、そして出血や穿孔などの合併症を内視鏡で管理する能力です(^9,18)。本研究は、従来の円形切開型ESEと修正型縦方向切開型ESEの比較に焦点を当てました。

縦切開技術の重要な処置的革新は、病変の中心軸の上を粘膜と粘膜下を直線切開することにあります。以前の研究では、縦切開の手術時間および術中の出血量が円形切開よりも有意に短い可能性があることが示唆されています¹⁴。別の研究¹⁹ は、縦方向の切開がSEL患者の治療において安全かつ効果的であることを示しました。この手術方法はより簡単で、実施が容易であり、術後の欠損治癒にも適していると報告されています¹⁹。同様に、当セン...

Materials

List of materials used in this article

Name	Company	Catalog Number	Comments
使い捨て遠位アタッチメント	オリンパス、日本	D-201-11804	粘膜剥離と牽引用の透明キャップ
内視鏡	藤音、日本	EG-580RD	3.2mmの作業チャネルを持つ治療用胃鏡
内視鏡ホスト:Fujinon	藤音、日本	エリクセオ7000	ビデオプロセッサシステム
高周波電気外科システム	エルベ・エレクトロメディッツィン有限会社(ドイツ)	VIO 200D	粘膜切開、粘膜下郭清、止血を含むすべての切断および凝固手術に使用されます。プロトコルに従い、特定のモード(エンドカットQ、強制凝固、軟凝固)と出力設定が適用されました。
インディゴ・ルージュ	南威医療、中国	MTN-DYZ-15	粘膜下染色用の0.2%インディゴカルミン溶液
金属クリップ	アンリ医療、中国	AMH-HCG-165-135	ロータブル;欠陥閉鎖
単用電気外科的止血鉗子	オリンパス、日本	FD-410LR	止血と欠損管理員
使い捨て電気外科ナイフ	オリンパス、日本	KD-655L;KD-611L	ニードルナイフやITナイフも含めてください。粘膜切開および粘膜下郭清
使い用インジェクター	オリンパス、日本	NM-400U-0423	粘膜下注射用に23G、針の長さ4mmです
使い捨て結紮装置	オリンパス、日本	HX-400U-30	大きな欠陥の閉鎖やポースストリング縫合用のナイロンループ