この研究は、高血圧および食後低血圧の高齢患者の血圧変動、血管および腎機能、および臨床転帰に対するアムロジピンとベナゼプリルの併用療法の効果を評価することを目的としました。
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この研究は、高血圧および食後低血圧の高齢患者の血圧変動、血管および腎機能、および臨床転帰に対するアムロジピンとベナゼプリルの併用療法の効果を評価することを目的としました。
食後低血圧 (PPH) は、高齢の高血圧患者に一般的ではあるが過小診断されている状態であり、心血管リスクと死亡率の増加と関連しています。別の独立した予後因子である血圧変動 (BPV) は、自律神経機能の障害により、この集団で悪化することがよくあります。この単一施設レトロスペクティブ研究では、高血圧と PPH と診断された ≥65 歳の 150 人の患者を対象に、アムロジピンとベナゼプリルの併用療法の効果を単剤療法と比較して評価しました。患者は 3 つのグループ (アムロジピン-ベナゼプリル、アムロジピン、またはベナゼプリル) に割り当てられ、結果には 4 週間後の PPH の発生率、6 か月後の 24 時間の外来 BPV、頸動脈内膜中膜の厚さ (cIMT) の変化、 12 か月にわたるクラウス プラーク スコア、腎機能、左心室質量指数 (LVMI)、および主要な有害心血管イベント (MACE)。併用療法群は、いずれかの単剤療法群と比較して、PPH の発生率が低く、BPV が大幅に減少し、血管および腎臓パラメーターが改善され、MACE が少ないことが示されました。重篤な有害事象は報告されていません。これらの発見は、アムロジピンとベナゼプリルの併用療法が高齢の PPH 患者の血行動態の安定性と臓器保護を強化する可能性があるという予備的な証拠を提供します。ただし、レトロスペクティブな単一施設デザインを考慮すると、結果は慎重に解釈する必要があり、より大規模な前向き研究が必要です。
高血圧は依然として主要な世界的な健康負担であり、特に高齢者人口における心血管疾患と死亡率の主な原因です1。年齢が上がるにつれて、高血圧の有病率はエスカレートし、食後低血圧 (PPH) などの加齢に伴う症候群と共存することがよくあります2。PPH は、食後 2 時間以内に収縮期血圧 (SBP) が ≥20 mmHg 低下すること、または食前 SBP が 100 mmHg ≥ の場合は <90 mmHg に低下することと定義され、多くの場合、めまい、失神、視覚障害などの症状を伴います3。転倒、認知障害、心血管イベントのリスク増加など、重要な臨床的影響をもたらします。最近の疫学的証拠によると、PPH は中国で非常に蔓延しており、地域在住の高齢者の約 20-30% が罹患しており、高血圧または糖尿病を併発している人では高い割合が報告されています 2,3。中国の大規模な集団ベースの研究では、高血圧が PPH の主要な予測因子であることがさらに確認され、この障害の負担と的を絞った降圧管理の重要性の両方が強調されています4。PPH は、その頻度と予後の重要性にもかかわらず、日常診療では依然として十分に認識されておらず、管理が不十分です。
PPH の病態生理学は多因子性です。加齢に伴う自律神経機能障害と圧反射感受性障害は、食事誘発性内臓血管拡張後の代償性血管収縮を制限します 2,5。その他の要因には、動脈コンプライアンスの低下、血漿量の減少、およびインスリンまたはGLP-1駆動の血管拡張などの栄養介在ホルモン反応が含まれます4,6。重要なのは、食後血圧の低下は食事の摂取によって引き起こされ、栄養と腸の相互作用が中心的な役割を果たしていることです。胃内容排出の速度 7,8、摂取された栄養素の組成9、およびその後の小腸のさまざまなセグメントに沿った主要栄養素の消化と吸収は、血行動態反応の大きさとタイミングを決定的に決定します。さらに、異なる腸領域での栄養素への曝露は、血管緊張と内臓血流を調節する腸内ホルモン分泌を刺激します10。新たな研究では、腸と栄養素の相互作用も示唆されています:食事の主要栄養素組成と腸内細菌叢由来の代謝物、特に短鎖脂肪酸は、血管の緊張を調節し、食後の血行動態と24時間血圧変動(BPV)の両方に影響を与える可能性があります11。さらに、観察研究では、PPH 関連の血圧変動は朝食後に最も顕著であり、心筋梗塞や脳卒中などの心血管イベントの増加と一時的に関連していることが示されています 2,12。これらの発見は、PPH における血管、神経、および代謝因子の複雑な相互作用を浮き彫りにしています。
BPV 自体は、平均血圧レベルを超えた独立した予後マーカーとして認識されるようになりました13。過剰なBPVは、左心室肥大、腎障害、認知機能低下、および主要な有害心血管イベント(MACE)と関連しています14,15。高血圧と PPH の両方を患う高齢患者は、自律神経調節障害、概日リズムの変化、およびポリファーマシーにより、特に顕著な BPV を示します16,17。したがって、効果的な治療戦略は、食後の血行動態の安定化と BPV の減少の両方を目標とする必要があります。
アカルボース、カフェイン、フルドロコルチゾン、ミドドリンなど、PPH に対するさまざまな薬理学的アプローチが検討されています18,19。しかし、これらの薬剤はしばしば一貫性のない結果をもたらしたり、高齢者コホートでの証拠が限られているり、体液貯留や仰臥位高血圧などの忍容性の懸念を引き起こしたりします。降圧戦略の中で、チアザイド系利尿薬とβ遮断薬は、血漿量を減少させたり、代償性心拍数反応を鈍らせたりすることにより、食後低血圧を悪化させる可能性があります 20,21,22。対照的に、レニン-アンジオテンシン系遮断薬 (ACE 阻害剤、ARB) およびカルシウム チャネル遮断薬 (CCB) は、動脈コンプライアンスと BPV を改善しながら血管保護効果を発揮します23,24。CCB と ACE 阻害剤の併用レジメンは、単剤療法と比較して、優れた血圧コントロールと末端臓器保護を一貫して実証しています25。アムロジピン-ベナゼプリルは、カルシウムを介した血管収縮とレニン-アンジオテンシン-アルドステロン系の活性化という相補的なメカニズムを標的とする、確立された固定用量の組み合わせです25,26。臨床試験では、このレジメンにより一貫した血圧低下、BPV の低下、高血圧集団の心血管リスクの軽減が示されています。しかし、PPH の高齢患者におけるその具体的な役割は十分に調査されていません27,28。
高齢患者は、圧反射感受性の障害、血管硬化、および BPV を悪化させ、PPH に対する感受性を高める複数の併存疾患を患っていることが多いため、このような介入に特に適した集団です。この高リスクグループでは、ベースライン血圧を安定させ、食後の低下を軽減する治療アプローチが、大きな臨床的利益をもたらす可能性があります。
この理論的根拠に基づいて、高齢高血圧患者の PPH 発生率、血圧変動、血管および腎臓パラメーター、および心血管転帰に対するアムロジピン-ベナゼプリル療法の効果を単剤療法と比較した評価するためにレトロスペクティブ コホート研究を実施しました。
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この研究は、前向き患者登録や生物学的サンプリングを伴わない遡及的で非介入的な分析でした。遡及的医療記録研究に関する制度的ガイドラインに従って、北侖区人民病院の倫理委員会は、倫理的承認とインフォームドコンセントの要件を正式に放棄しました。すべての手続きは、ヘルシンキ宣言(2013年版)に従って実施されました。
試験デザインの概要
これは、高血圧およびPPHの高齢患者におけるアムロジピンとベナゼプリルの併用療法と単剤療法の効果を評価する単一施設のレトロスペクティブコホート研究でした。2022年11月1日から2023年10月31日までに循環器内科で治療を受けた患者について、電子カルテ(EMR)がレビューされました。患者は、退院時または外来フォローアップ時に記録された降圧レジメンに基づいて治療グループに割り当てられました。追跡データは、治療開始後 4 週間、6 か月、および 12 か月後に収集されました。
患者の識別と適格基準
病院の EMR システムは、ICD-10 コード I10 (本態性高血圧症) および R55.1 (食後低血圧) を使用して照会されました。朝食後 2 時間以内に少なくとも 1 回の血圧測定値が記録された 65 歳以上の患者のみが含まれていました。PPH の診断は、次の少なくとも 1 つに基づいていました: (1) 食後 120 分以内に収縮期血圧 (SBP) が ≥20 mmHg 低下した。(2) 食前 SBP <90 mmHg の場合の食後 SBP ≥100 mmHg。または (3) 食後 2 時間以内のめまい、かすみ目、または失神に近いなどの典型的な症状。精度を確保するために、定期的な校正を備えた検証済みの自動オシロ血圧計を使用して血圧値を測定する必要がありました。
患者が次のいずれかを持っている場合、患者は除外されました: (1) アムロジピンまたはベナゼプリルに対する既知のアレルギーまたは不耐性。(2) CKD-EPI 式を使用して計算された eGFR ≤ 30 mL∙min-1∙1.73 m-2 として定義される重度の腎機能障害。(3) ドップラー超音波またはCT血管造影により両側腎動脈狭窄が確認された。または (4) ベースライン血清カリウムが 5.4 mmol/L を超えている。
治療の割り当てと投薬管理
適格な患者は、遡及的に 3 つの治療グループに分類されました (それぞれ n = 50)。すべての薬は病院の薬局を通じて調剤されました。グループ A (併用グループ) には、アムロジピン 5 mg とベナゼプリル 10 mg が 1 日 1 回経口投与されました。グループBにはアムロジピン10mgが1日1回、グループCにはベナゼプリル20mgが1日1回投与されました。患者は、朝食後30分以内に150〜200mLの温水で薬を服用するように指示されました。正看護師または臨床薬剤師は、投与のタイミングとアドヒアランスの期待について指示を提供しました。服薬アドヒアランスは、投薬補充ログと看護フォローアップ面接のメモのレビューを通じて監視されました。
臨床データの収集とモニタリング
ベースライン データには、人口統計学の詳細、喫煙歴、併存疾患 (冠動脈疾患、糖尿病、脂質異常症など) が含まれていました。血圧、心拍数、および人体測定データ (体重、身長、体格指数) は、標準化されたプロトコルを使用して訓練を受けた看護師によって測定されました。
血管超音波検査は、7.5 MHz リニア アレイ トランスデューサーを使用して実行されました。遠位総頸動脈の縦断スキャンを取得して、3 つの事前定義部位で内膜中膜の厚さ (cIMT) を測定し、個別のプラークの厚さを合計することによってクラウス プラーク スコアを記録しました。
心臓超音波検査は、フェーズドアレイトランスデューサーを備えた経胸壁心エコー検査を使用して実施されました。LVMI、LVPWT、および IVST を評価するために、胸骨傍長軸および心尖 4 室のビューが記録されました。すべてのパラメータは 3 回で測定され、平均値は分析に使用されました。観察者間のばらつきを最小限に抑えるために、2 人の独立した超音波検査技師 (それぞれ >5 年の経験を持つ) が、研究のランダムな 15% サンプルを分析しました。cIMTとLVMIのオブザーバー間クラス内相関係数(ICC)は0.90を超え、高い再現性が確認されました。不一致はコンセンサスレビューによって解決されました。超音波画像は、3 つの連続した部位にわたって <0.1 mm の分散で明確な内膜と中膜の界面を示す必要があり、心エコービューは LVMI 計算に最適な心内膜境界の描写を達成する必要がありました。これらのベンチマークを満たさない研究は繰り返されるか、除外された。
血液サンプルは、標準的なバキュテナーチューブを使用して8〜12時間の一晩絶食した後、肘前静脈から採取されました。血清を1,000 × g で4°Cで10分間遠心分離し、等分し、自動臨床化学分析装置で分析しました。血清クレアチニンは、酵素アッセイを使用して測定されました。尿は初朝の中流検体として採取され、それぞれ免疫比濁法と比色法を使用してミクロアルブミンとクレアチニンを分析しました。尿中アルブミン対クレアチニン比 (ACR) を計算しました。
食後血圧モニタリング
食後血圧は、標準化された条件下で 4 週目に評価されました。病院で提供された食事(約450kcal:炭水化物60%、脂肪25%、タンパク質15%)を摂取した後、静かな部屋で仰臥位に置かれました。SBPとDBPは、同じ検証済みのオシロメトリックモニターを使用して、15、30、60、および120分で測定されました。すべての測定は心血管モニタリングの認定を受けた看護師によって行われ、各セッションの前に校正チェックが行われました。再現性を確保するために、すべての血圧計は水銀参照標準に対して毎月校正され、使用前に毎日のゼロチェックが実行されました。患者は、食後 2 時間は安静を保ち、カフェインや身体活動を避けるように指示されました。典型的な PPH 患者では、予想される曲線は、30〜60 分でピークに達し、120 分までに部分的に回復する進行性の SBP 低下を示します。このパターンの欠如または逆説的な血圧上昇は、プロトコルの逸脱レビューを引き起こします。
外来血圧モニタリング (ABPM)
6 か月目に、日中 15 分ごと (06:00-22:00)、夜間 30 分ごと (22:00-06:00) 血圧を記録するように構成された外来モニターを使用して、24 時間の ABPM を実行しました。カフは利き腕ではない腕に配置され、患者は規則的な日常活動を維持するが、読書中の過度の動きを避けるように指示されました。ABPM デバイスは、ドリフトを最小限に抑えるために、水銀血圧計に対してメーカーが推奨する手順を使用して四半期ごとに校正されました。各モニターは、患者割り当ての前に、3 つの連続した基準測定値で検証を受けました。データを分析して、平均血圧値、血圧変動 (SD)、および夜間の浸漬パターンを抽出しました。含めるには、最低 70 の有効な測定値 (少なくとも 14 の夜間値を含む) が必要でした。
縦断的アウトカムの評価
6 か月目に、cIMT、プラーク スコア、血清クレアチニン、尿中 ACR、および心エコーパラメータを、同じ機器と手順を使用して再測定しました。12 か月目に、EMR を確認し、構造化された電話インタビューを実施することにより、臨床フォローアップが実施されました。MACE は、心血管死、非致死性心筋梗塞、脳卒中、または心不全による入院として定義されました。各潜在的な MACE は、グループの割り当てを知らされていない 2 人の上級心臓専門医によって独立して裁定され、不一致はコンセンサスによって解決されました。
データ管理と統計分析
すべての研究データは匿名化され、暗号化された病院のサーバーに保存され、アクセスは研究担当者に制限されました。データの整合性を確保するために、二重のデータ入力と監査証跡が実装されました。統計分析が行われました。正規性は、Shapiro-Wilk 法を使用してテストされました。連続変数は、平均値±標準偏差または中央値 (IQR) として表示され、必要に応じて一元配置分散分析 (事後ボンフェローニ補正あり) またはクラスカル ウォリス検定を使用して比較されました。カテゴリ変数は、カイ二乗検定またはフィッシャーの正確確率検定を使用して比較されました。バイナリ ロジスティック回帰を使用して、4 週目に PPH と独立して関連する要因を特定しました。MACE のイベント発生までの時間分析は、Kaplan-Meier 曲線と Cox 比例ハザード回帰を使用して実行されました。連続変数の複数のペアワイズ比較では、ANOVAまたはクラスカル-ウォリス検定の後にボンフェローニ補正が適用され、該当する場合は調整された P 値が報告されます。統計的有意性は両側 P < 0.05 に設定されました。
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ベースライン特性
合計150人のPPH高齢高血圧患者が登録され、アムロジピン-ベナゼプリル群(n = 50)、アムロジピン群(n = 50)、およびベナゼプリル群(n = 50)の3つの治療群にランダムに割り当てられました(図1)。ベースラインの人口統計学的特徴と臨床的特徴はグループ間でバランスが取れており、統計的に有意な差はありませんでした (すべて P > 0.05、 表 1)。人口統計学的特徴に加えて、空腹時血清クレアチニン、尿中アルブミン対クレアチニン比 (ACR)、空腹時血糖、脂質プロファイルなどのベースライン生化学的データは、グループ間で同等でした ( すべて P > 0.05)。
基礎収縮期血圧の変化
ベースラインでは、平均食前収縮期血圧(SBP)値はグループ間で類似していました(アムロジピン-ベナゼプリル:147.6±9.8 mmHg、アムロジピン...
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このレトロスペクティブ コホート研究では、高齢高血圧患者の BPV と PPH を管理するために、アムロジピンとベナゼプリルの併用療法を使用した新しい治療戦略を提案しています (図 6)。私たちの調査結果は、固定用量の組み合わせが 4 週間後の PPH の発生率を大幅に低下させ、6 か月で 24 時間の BPV を低下させ、血管、腎臓、および心臓のパラメーターをいずれかの単剤療法よりも効果的に改善することを実証しました。さらに、併用群は 12 か月にわたって MACE の発生率が低く、二剤併用療法の予後上の利点が強調されました。これらの結果は、高リスクで十分に研究されていない集団における降圧治療を最適化するための臨床的証拠を提供します。
基礎血圧の安定化により食後の低下が軽減されるため、併用療法による高血圧コントロールの一般的な改善は、PPH リスクの低下と密接に関連しています。アムロジピンとベナゼプリルは胃腸経路を直接標的としませんが、それらの血管効果は...
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著者には開示すべき利益相反はありません。
この研究は、浙江省医師会プロジェクト (プロジェクト番号 2022ZYC-A164) によって支援されました。
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| 名前 | 会社 | カタログ番号 | コメント |
|---|---|---|---|
| 24時間外来血圧計 | シラー | BR-102プラス | SD および概日分析を伴う ABPM。ABPMデバイス;検証済み、四半期ごとの校正済み |
| ベシル酸アムロジピン錠 | 江蘇恒瑞 | H20000405 | 5mgおよび10mgの経口錠剤 |
| 塩酸ベナゼプリル錠 | ノバルティスファーマ | H20040289 | 10mgおよび20mgの経口錠剤 |
| 血圧計(自動) | オムロン | ヘム-7136 | 検証済みのオシロメトリック上腕モデル。検証済みのオシロメトリックデバイス。RRID:使用不可 |
| 頸動脈超音波装置 | ミンドレイ | DC-70 | 高解像度Bモードスキャナー。リニアアレイトランスデューサ, 7.5 MHz |
| 心エコー検査装置 | フィリップス | アフィニティ50 | LVMIおよび心臓リモデリングに使用されます。フェーズドアレイトランスデューサ、LVMI/IVSTに使用 |
| SPSS統計ソフトウェア | アイビーエム | SCR_002865 | データ分析用のバージョン 23.0 |
| 尿用マイクロアルブミン検査キット | ロシュ・ダイアグノスティックス | 6545225 | 免疫比濁測定法 |
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