困難な腹腔鏡下胆嚢摘出術におけるリアルタイムインドシアニングリーン蛍光ナビゲーション

サマリー

このプロトコルは、腹腔鏡下胆嚢摘出術のためのリアルタイムインドシアニングリーン蛍光ナビゲーション、特に困難な症例に適した安全で効果的かつ低侵襲なアプローチについて説明しています。

要約

腹腔鏡下胆嚢摘出術 (LC) は、低侵襲性と迅速な回復という利点により、良性胆嚢疾患の標準的な外科的アプローチとなっています。しかし、経験豊富な外科医でさえ胆管損傷(BDI)を完全に回避することはできず、LC中のBDIの発生率は開腹手術の2〜3倍であり、医原性BDIの最も一般的な原因となっています。BDI の約 20% は複数回の手術を必要とし、約 0.8% は最終的に肝移植に至り、患者の安全性と生活の質に大きな影響を与える一方で、医療紛争の大きなリスクをもたらします。リアルタイムの術中視覚化を実現することは、特に炎症状態下での胆嚢摘出術が困難な症例において、BDI を予防するために非常に重要です。LC 中のリアルタイム インドシアニン グリーン (ICG) 蛍光ガイダンスは、肝外胆管の視覚化を強化し、胆管損傷のリスクを最小限に抑えることができます。この手術プロトコルでは、6週間前に急性化膿性胆嚢炎のために経皮的経肝胆嚢ドレナージ(PTGBD)を受けた83歳の女性患者がLCのために入院しました。手術中、皮膚切開の10分前に2.5mgのICGを静脈内投与しました。注射から20分後、肝臓と総胆管が蛍光画像下ではっきりと視覚化されました。カロットの三角形の解剖が進むにつれて、胆嚢と胆嚢管は結石の埋伏により汚れのないままで、はっきりとした視覚的なコントラストを生み出しました。動的ICGガイダンスの下で、カロットの三角形を細心の注意を払って解剖し、胆嚢動脈と胆嚢管を順次結紮して分割しました。胆嚢は無事に除去されました。手術野は出血を示さず、蛍光画像検査で胆汁漏出は認められず、重度の炎症癒着下で可視化LCを達成した。患者は術後3日目に退院した。LC用のリアルタイムICG蛍光ナビゲーションは、安全で効果的で低侵襲であり、特に困難な症例に適しています。

概要

ドイツの外科医ランゲンブッフが1882年に最初の胆嚢摘出術を行って以来、この手術は肝胆道手術で最も一般的な手術の1つになりました。1985 年にドイツの外科医 Erich Mühe による最初の腹腔鏡下胆嚢摘出術 (LC) の完了により、LC は現在、良性胆嚢疾患の標準的な外科的アプローチとなっています¹。診断技術と医療機器の進歩により、LC はマルチポート、2D、標準解像度システムからシングルポート、3D、4K 高解像度システムへと進化し、安全性がさらに向上しています。それにもかかわらず、LC中の胆管損傷(BDI)の発生率は0.3%〜0.7^%と高いままであり^2,3、^腹部手術の既往歴のあるLC症例ではさらに高くなる可能性があります胆嚢の急性および慢性炎症、胆嚢の三角形組織の密接着、化膿性胆嚢炎、および萎縮性胆嚢炎。BDI の主な原因は、さまざまな要因による肝外胆道構造の誤認であり、特に重度の胆嚢炎症、胆嚢周囲組織浮腫、または再発性炎症に起因する線維性癒着の場合です。これらの状態は組織面を変化させ、通常の解剖学的構造を歪めます⁴。BDIを回避するために、Strasbergら⁵は、Calotの三角形の解剖に基づく解剖学的安全性対策であるCritical View of Safety(CVS)戦略を最初に提案しました。このアプローチでは、BDI の発生を最小限に抑えることを目的として、LC 中に結紮された乳管構造を明確に識別する必要がある必要がありました。CVS は LC 手順の標準コンポーネントになりましたが、手術中の肝外胆管の視覚化の問題は解決されませんでした⁶。術中胆管造影 (IOC) は、リアルタイムの胆道イメージングを提供し、胆道の解剖学的構造の視覚化を強化し、BDI を回避するための胆道分布を明確にします。しかし、この手術により手術時間が長くなり、コストが増加し、医原性 BDI の可能性が生じました。さらに、放射線被ばくにより、IOC が LC に日常的に適用されることが妨げられており、その適用についてはコンセンサスに達していません⁷。

腹腔鏡技術の進歩により、急性胆嚢炎でLCを受ける患者や複数回の腹部手術後にLCを受ける患者の数は徐々に増加しています。特に中等度から重度の急性胆嚢炎の場合、外科的リスクは大幅に高まります⁸.緊急手術に適さない患者の中には、最初に経皮的経肝胆嚢ドレナージ (PTGBD) を受け、その後安定化後に LC を受けることがあります⁹。しかし、腹膜癒着、「凍結」したカロット三角、肝門像組織の肥厚など、急性炎症に続発する慢性炎症性変化の下でLCを実行するには、課題があります。近年、インドシアニン グリーン (ICG) 蛍光ナビゲーション技術が外科手術、特に肝胆道手術に導入されています¹⁰。ICG は、解剖学的肝切除、肝外胆管の視覚化、肝切除縁での胆汁漏出評価、および肝機能評価に一般的に使用されます。ICG の代謝特性に基づいて、一部の研究者は LC への応用を模索しています。肝外胆道は蛍光腹腔鏡検査で視覚化でき、BDI¹¹ のリスクを軽減できます。重大な炎症またはPTGBD後の変化を伴う困難なLC症例の場合、投与量、注射のタイミング、標準化された技術など、ICG適用のための最適なプロトコルは依然として議論の余地があり、コンセンサスに欠けています。これらの困難なシナリオにおけるICG蛍光ナビゲーションの利点を確立するには、さらなる研究が必要です。将来的にそのような技術の普及を導くために、成功した操作のビデオが非常に必要とされています。困難な腹腔鏡下胆嚢摘出術におけるICG蛍光ナビゲーションをここで紹介します。

83歳の女性が右上腹部の痛みと発熱で1週間地元の病院に入院した。痛みは持続し、右肩に広がり、悪寒と発熱を伴いました(最高温度:39°C)。黄疸(強膜または皮膚)は観察されませんでした。造影腹部コンピューター断層撮影(CT)により、胆嚢炎を伴う胆嚢管と胆嚢に複数の結石が発見されました。胆嚢炎は1週間前から存在しており、糖尿病と高血圧を合併していたため、地元の病院で緊急PTGBDが実施され、症状が緩和されてから退院しました。1ヶ月後、手術のための入院が行われた。PTGBD チューブを右心気症領域に固定し、少量の黄白色の液体を排出しました (明らかな胆汁はありません)。身体検査では重大な異常は見られませんでした。

検査所見:白血球数、9.5 × 10⁹/L;好中球、70%;血小板、388 × 10⁹/L;ヘモグロビン、109 g/L;アラニンアミノトランスフェラーゼ、9.7 U/L;アスパラギン酸アミノトランスフェラーゼ、18.5 U/L;総ビリルビン、9.2 μmol/L。電解質と凝固機能は正常でした。CECTでは複数の胆石が見られ、胆嚢内にドレナージチューブが見えた。胆嚢壁は著しく厚くなりました(図1A、B)。診断は胆嚢炎を伴う胆石でした。術前評価の完了後に、ICG 蛍光ガイド下 LC を実施しました。

プロトコル

このプロトコルは、広州医科大学第一附属病院の人間研究倫理委員会のガイドラインに従っています。この治療に関連する情報とデータの公開について、患者からインフォームドコンセントが得られました。使用する試薬と機器は 、材料表に記載されています。

1. 患者の選択

1. 次の包含基準を使用します
   1. 腹部手術歴のある急性または慢性胆嚢炎または良性胆嚢疾患を伴う胆石患者において、リアルタイムのインドシアニングリーン蛍光によってナビゲートされたLCを実行します。標準的な心肺評価、血液検査、生化学的評価を確実に完了します。手術または麻酔の禁忌がないことを確認します。
   2. 腹部 US および造影腹部コンピューター断層撮影を含む術前画像検査を実行します。陰性の総胆管結石を除外するために、必要に応じてMRCPを実行します。肝機能検査を実施し、TBIL が正常であり、ALT が正常上限の 2 倍以下であることを確認します。
2. 次の除外基準を使用します
   1. 手術や全身麻酔、凝固障害、またはICGに対するアレルギーに耐えられない心肺不全の患者を除外します。

2. インフォームドコンセント

1. 腹腔鏡手術の方法、リスク、利点、代替案などを説明します。インフォームドコンセントを取得します。

3. 術前の準備、手術体位、麻酔

1. 術前の準備
   1. 全血球計算、肝機能検査、凝固プロファイルなどの定期的な臨床検査を実施します。
      注: 外科的禁忌は除外します。
   2. 血管および胆管の変化、胆嚢の炎症状態、胆嚢結石の位置を評価するための画像検査を実施します。
   3. ICG 皮膚テストを実行して、潜在的なアレルギーを評価します^12,13。
      注: 魚介類アレルギーの既往歴があるが、薬物アレルギーの記録はなく、ICG の中国製品説明書では、ICG またはそのヨウ素含有成分に対するアレルギー歴について問い合わせ、投与前に皮膚アレルギー検査を実施することが明示的に義務付けられていることを考慮して、ICG 皮膚検査は手術前に実施されました。ICG皮膚試験:内側前腕の下3分の1に0.1mLの2.5%ICGを皮内注射し、膨疹を観察します。ネガティブ:膨疹は赤みや腫れなしに治まります。ポジティブ:膨疹は、かゆみまたは偽足(放射状の拡張)を伴う、直径≥10 mmの紅斑(発赤)または隆起した膨疹(じんましん)を発症します。
   4. 手術前の6時間は食事と2時間の飲酒を禁止してください。
2. 手術体位
   1. 患者を仰臥位で手術台に置きます。
   2. 手順の開始時に、手術台を調整して、患者をわずかに左に傾けて、頭を上げて足を下にした (トレンデレンブルグ) 位置に置きます。
      注:このポジショニングは、胆嚢の露出を最適化し、大網による閉塞を最小限に抑えるのに役立ちます。
3. 麻酔
   1. 全身麻酔を(施設で承認されたプロトコルに従って)投与して、手術中の意識の喪失と快適さを確保します。
   2. 挿管には静脈内導入剤(プロポフォールなど)と筋弛緩薬(スクシニルコリンなど)を使用してください。吸入剤(セボフルランなど)と追加の鎮痛薬(フェンタニルなど)で麻酔を維持します。適切な効果と安全性を確保するために、麻酔の深さを調整します。
   3. 心拍数、血圧、血中酸素飽和度、呼気終末二酸化炭素レベルを継続的に監視します。
   4. 手術前のカテーテル留置と投薬
      1. 全身麻酔導入後、鼻から経鼻胃管を 55 cm の深さ (カテーテル サイズ、14 F) まで挿入し、尿道から尿道カテーテルをドレナージ (カテーテル サイズ、16 F) まで挿入します。
         注: 経鼻胃管を挿入すると、胆嚢摘出術中の胃膨満の干渉を減らすことができます。
      2. 予防的感染予防のために、皮膚切開の30分前に1.5gのセフロキシムナトリウムを静脈内投与します。.
      3. ICG(25 mg)を注射用滅菌水10 mLに溶解します。皮膚切開の10分前に、1 mLの2.5%ICG溶液(2.5 mgのICGを含む)を静脈内投与のために取っておきます。
         注: 処置全体を通して、アレルギー反応 (発疹など) とバイタルサインを監視してください。アレルギー症状が現れた場合は、直ちにICG投与を中止し、抗アレルギー治療を開始してください。必要に応じて、緊急蘇生のために血管作動剤をすぐに利用できるようにしてください。ICG残渣は化学廃棄物容器に廃棄します。

4. 手術手技

1. LC には 4 ポート アプローチを使用します。臍の下に12mmの円弧状の切開を行い、腹壁層を順番に開いて腹部にアクセスします。12 mm トロカールを挿入して、送気圧を 12 mmHg に維持した状態で気腹を確立します。腹腔鏡を腹腔内に導入します。
2. さらに3つのトロカールを次のように配置します:剣状突起の下に5 mmのトロカールが1つ、肋骨弓の下の右鎖骨中央線に5 mmのトロカールが1つ、右前腋窩線に沿って肋骨弓の下に5 mmのトロカールが1つ配置されます。
   注:LCで使用される一般的な手術器具には、蛍光腹腔鏡、ハーモニックメス、およびモノポーラ電気手術装置が含まれます。
3. 機器設定
   1. 単極電気手術の場合は、次の手順に従ってください。モード:カット/凝固。ピュアカット:30 W。フルグレートコアグ:30 W。
      注意: 使用中は、電気火傷を防ぐための予防措置を講じてください。中性電極が患者の体に適切に配置されていることを確認してください。熱による損傷を避けるために、活性化中は正常組織から安全な距離を保ってください。皮膚の火傷を最小限に抑えるために、偶発的な活性化を防ぎます。処置後に電極接触部位に火傷の可能性がないか検査します。
   2. 超音波メスの場合はこれに従ってください。出力設定: デリケートな組織の場合はレベル 3 (低)。ほとんどの実質郭清のレベル5(標準)。
      注意: 使用中は、熱による損傷を防ぐために注意してください。不注意による損傷を避けるために、非標的組織から適切な距離を保ちます。器具の先端は作動後に余熱を保持するため、火傷を防ぐために直接皮膚に触れないようにしてください。
   3. 蛍光内視鏡カメラシステムについては、PINPOINTカメラと10mm 30°腹腔鏡に従ってください。視野角:30°、視野:75°。システムパラメータ:波長:805nm;繰り返し率:20パルス/秒;最大エネルギー出力:2 mJ/パルス;パルス持続時間:16.6ミリ秒。
      注:蛍光内視鏡は熱光源であるため、光ファイバーと内視鏡本体の接続部の熱が高くなります。熱による損傷に注意し、患者に直接置かないでください。
4. 緑色蛍光の可視化と胆管の同定
   1. 単極電気凝固法を使用して腹部癒着を解剖し、胆嚢の三角形を明らかにします(図2A、B)。ICGを末梢静脈に注射してから15分後に肝臓を緑色の蛍光で視覚化しますが、肝外胆道は視覚化しません(図2C)。
   2. ルーヴィエール溝、肺門板、および肝臓セグメントIVの基部に沿って仮想線を引きます(赤い破線)。この線に基づいて胆嚢の三角形を解剖します(図2D)。
   3. ICG注射の20分後に緑色の蛍光を示すCBDを同定します(図3A)。
5. 胆嚢三角形の解剖
   1. リンパ節を横方向に引っ込め、助手は胆嚢の頭側と横方向に引っ込めます。胆嚢表面のカロット三角形を解剖すると、蛍光のない管状構造に遭遇します。胆嚢胞動脈としてHem-o-lokクリップで構造をクランプし、ハーモニックメスを使用して遠位に横断します(図3B)。
   2. 嚢胞動脈の切断後に別の尿細管構造に遭遇します。蛍光は観察されず、緑色の蛍光を示す総胆管とは対照的です。総胆管との接合部まで構造を追跡します。胆嚢管として2つのHem-o-lokクリップでクランプし、はさみを使用して遠位に横断します(図3C)。
6. 胆嚢摘出術と止血
   1. ハーモニックメスを使用して、首から眼底に向かって胆嚢を解剖します。PTGBDチューブをトランセクトして取り外します(図3D)。
      注:PTGBDは、急性胆嚢炎には日常的に適応されません。この場合、病気は発症前に1週間存在しており、糖尿病と高血圧を合併していました。その結果、炎症反応を制御するための緊急措置としてPTGBDが実施されました。PTGBDチューブは医療廃棄物袋に入れて廃棄し、集中処理します。
   2. 胆嚢動脈と胆嚢管を切断した後、検体バッグに入れて胆嚢を取り除きます。止血のために単極電気凝固法で胆嚢床を焼灼します(図3E)。
7. 胆汁漏れと胆嚢の除去を確認する
   1. 蛍光モードに切り替えます。手術部位に胆汁漏れがないことを確認します(図3F)。胆嚢窩にドレナージチューブを配置します。
   2. 臍の切開から胆嚢を摘出し、切開部を縫合します。これで、蛍光ガイド下腹腔鏡下胆嚢摘出術は完了です。
      注:胆嚢標本を病理科に送って組織学的検査を行ってください。胆汁と結石は医療廃棄物袋に入れて処分し、集中治療します。鋭利物はパンク防止容器に捨ててください。使い捨ての手術器具を医療廃棄物袋に入れて集中処分します。再利用可能な器具は、洗浄後に除染、滅菌、再包装を行う必要があります。

5. 術後のケア

1. モニタリング
   1. 最初の 24 時間は、心拍数、血圧、呼吸数、酸素飽和度、体温などのバイタルサインを定期的に監視します。
   2. 腹部ドレナージの出力、色、量を評価します。
   3. 胆汁漏れ、出血、感染症などの合併症の兆候がないか観察します。
      注:持続的な腹痛、発熱、または黄疸は、さらなる評価を必要とする術後合併症を示している可能性があります。
2. 疼痛管理
   1. 施設のプロトコルに従って必要に応じて鎮痛剤を投与します。
   2. 痛みのレベルを定期的に評価し、それに応じて薬を調整します。
3. 食事と動員
   1. 吐き気や嘔吐がない場合は、手術後6時間に透明な液体の経口摂取を許可してください。
   2. 耐性に基づいて、24時間以内に柔らかい食事に進みます。
   3. 血栓塞栓性イベントを予防し、腸の回復を促進するために、12〜24時間以内の早期歩行を奨励します。
4. 創傷およびドレーンケア
   1. 切開部位に感染や血腫の兆候がないか毎日検査します。
   2. ドレーンの開存性を維持し、毎日の出力を記録します。
   3. 出力が <20 mL/日の透明な液体であり、胆汁漏れの証拠がない場合は、腹部ドレーンを取り外します。
5. 退院とフォローアップ
   1. 経口摂取、疼痛管理、歩行が適切で、合併症が検出されなかったら、患者を退院させます。
   2. 創傷評価と病理報告書のレビューのために、1〜2週間以内にフォローアップをスケジュールします。
   3. 持続的な発熱、腹痛、黄疸などの合併症の兆候について教育を提供し、これらが発生した場合は直ちに病院に戻るようアドバイスします。

結果

ベースライン特性と術中パラメータを 補足表 1 にまとめます。手術結果を 表 1 にまとめます。総手術時間は 90 分で、推定失血量は 10 mL、尿量は 150 mL でした。経鼻胃管は手術直後に抜去されました。術後 1 日目 (POD) に、尿道カテーテルが抜去されました。POD 2 までに、血液や胆汁の漏れの証拠なしに 10 mL の透明な黄色の液体を集めた後、腹部ドレーンが除去されました。この期間中、患者は歩行可能でした。全血球計算や肝機能検査などのフォローアップ臨床検査は正常範囲内でした。放電はPOD 3で発生しました。最終的な病理学的診断は急性壊疽性胆嚢炎でした。

図1:腹部の...

ディスカッション

LC は、良性胆嚢疾患の治療に最も一般的に使用される外科的アプローチです。ただし、LC は、特に急性胆嚢炎症または上腹部手術歴の場合、BDI のリスクを伴います¹⁴。肝外胆管の解剖学的構造を視覚化することは、BDI を回避するための重要な方法です。ICG は、肝外胆管の蛍光イメージングを支援します。ICGはトリカルボシアニンファミリーの濃い緑青色の染料で、毒性が最小限で副作用もほとんどありません。静脈内投与後、ICGの98%が血流中の血漿タンパク質に結合します。それはほぼ完全に肝細胞によって取り込まれて代謝され、胆道系から排泄されます。胆汁タンパク質と結合すると蛍光特性を獲得します。次に、胆道を通って総胆管と胆嚢に入り、最終的には腸に到達します。近赤外光(700-900 nm)下では、ICGは蛍光^15,16を発します。ICG は、その独特の代謝特性と光学特性により、外科手術に広く使用されています。最近のメタ...

材料

この記事で使用された材料の一覧

名前	会社	カタログ番号	コメント
電気外科用発電機	新型コロナウイルス感染症	フォースFX-8c	血管凝固・分裂用
エティコンエンドパス XCEL 5 mm トロカール	エティコン	5XLT100	腹腔鏡手術中の器具導入のための安全で低侵襲な腹膜アクセスを提供します。
ETHICON ENDOPATH XCEL 12 mm トロカール	エティコン	12XLT100	腹腔鏡手術中の器具導入のための安全で低侵襲な腹膜アクセスを提供します。
蛍光内視鏡システム(PINPOINT)	ストライカー	SC9134	4K蛍光イメージングを備えた内視鏡カメラシステム
ハーモニックメス	エティコン内膜手術	GEN11	血管凝固・分裂用
HEM-O-LOK ポリマークリップ	エティコン	544950	腹腔鏡手術中に止血と血管または管の閉鎖を提供します。
注射用インドシアニングリーン	丹東Yichuang製薬	H20055881	術中蛍光イメージング
SPSS 25.0			統計分析ソフトウェア