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方法論記事

膵十二指腸腸切除術における右後上腸間膜動脈アプローチの外科的ポイント

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DOI:

10.3791/69054

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2025年11月21日

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1Department of Diagnostics and Intervention, Surgery, Umeå University, Sweden, 2Department of Hepatobiliary and Pancreatic Surgery, Graduate School of Medicine, Institute of Science Tokyo, Tokyo, Japan, 3Department of Surgery, Sapienza University of Rome, Rome, Italy, 4Department of Experimental and Clinical Medicine, Division of HepatoBiliaryPancreatic Surgery, AOU Careggi, University of Florence, Florence, Italy

この記事について

サマリー

このプロトコルは膵十二指腸外腸管切除術における右後上腸間膜動脈アプローチについて詳述しています。膵臓周囲神経叢を尾方向から解離し、上腸間膜静脈溝を解離することで解剖学的明瞭さを高め、術中の出血を最小限に抑えます。このアプローチを標準化することで、手術の再現性が保証され、安全な血管切除が可能となります。

要約

膵十二指腸切除術(PD)は複雑な手術であり、特に門脈や上腸間膜静脈(SMV)などの主要な血管や主要動脈を含む腫瘍の場合に顕著です。根治的手術を実現するためには静脈切除が必要になることが多く、ネオアジュバント療法の進歩により、動脈の抜却や切除を含む積極的な外科的アプローチが一般的になっています。理想的には、切除可能な腫瘍には標準化された技術が適用されるべきです。当院では、右後上腸間膜(SMA)アプローチが日常的に行われています。本研究は、右後方SMAアプローチの詳細を提示します。

プロトコルは患者選択基準、手術の位置、そして段階的な技術的手順を概説しています。右後方SMAアプローチは、SMVを露出させることから始め、その後後方方向から膵管叢(PLph II)を後方に解離します。SMV溝とPLphIの前方剥離後、標本は取り出されます。この技術により解剖学的境界が明確になり、より良い可視化と安全な切除が可能になります。このアプローチを標準化することで、腫瘍学的転帰を改善し、手術の再現性を高め、術中出血を減らす可能性があります。

概要

膵管腺癌(PDAC)は、膵頭がこれらの構造に解剖学的に近接しているため、特に上腸間膜門脈(SMPV)などの主要血管に頻繁に侵襲します。したがって、腫瘍を主要な血管を含む周囲の組織から安全に切り離することは、治癒的切除を達成するための重要なステップです。安全な解離を促進し、切除可能性を評価するために、膵頭切除前に上腸間膜動脈(SMA)にアクセスするためのさまざまなアプローチが提案されています。これらは総称して「動脈優先アプローチ」と呼ばれます2。

その中で、右後方SMAアプローチが動脈優先アプローチの一つとして導入されています。この技術は、SMV溝を分割する前にSMA周辺の神経叢を切り離する方法として採用されます。この概念を取り入れることで、血管浸潤のない腫瘍だけでなく、SMPVが関与する腫瘍でも手術を標準化できます。SMAは初期段階で確定しませんが、この技術は手術初期から後方解離面をSMAに向けて準備することで、動脈優先戦略の概念的利点を取り入れています。

SMAへの後方アプローチを標準化することで、術前画像で静脈浸潤が予想されなくてもSMPV切除に備えられると仮説を立てています。さらに、このアプローチにより、セリアック軸とSMAの間の軟部組織を完全に除去することが可能です。これを三角地盤解離3と呼びます。本研究では、右後方SMAアプローチの手技的手順を示す代表的なケースを提示します。

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プロトコル

このプロトコルはウメオ大学病院の人間研究倫理委員会(機関審査委員会:2021-02787)のガイドラインに従っています。このセッションでは、膵頭IおよびIIの膵後神経叢(PLphI, II)およびSMA周囲の神経叢(PLsma)は、日本膵臓学会の膵臓がん研究一般規則4によって定義されています。

1. 患者選択

  1. 膵頭または乳床周辺の腫瘍の根治的切除が対象となる膵十二指腸切除術(PD)患者も含めます。

2. 患者の位置調整

  1. 患者を全身麻酔下で仰向けに手術台に置く。腕を伸ばして、脚を閉じて。

3. 手術技術

  1. 上腹部の正中線切開後、腹腔内を探検して腹膜がんや肝転移を除外します。次に、拡張されたコッハー法を行い、左腎静脈を露出させて大動脈腔間を可視化します。
  2. 十二指腸の第3部と膵臓の接刺突起から中結腸を剥離し、SMVの側壁を特定します。大動脈腔リンパ節を摘出し、局所的なプロトコルに応じて凍結切片解析または確定的な病理検査に送ってください。
  3. この段階で上腸間膜動脈(SMA)の起源を評価します。血管の病変が確認された場合、または上腸間膜静脈(SMV)切除が予想される場合は、カテル・ブラーシュ法5を実施します。さらに、体格指数が高い患者や手術視野が限られている患者では、カテル・ブラーシュ法が曝露を高め、安全な切除を可能にします。
  4. 胃結腸靭帯と大網を切開して膵頭を露出させます。この時点で、胃珠形成血管(動脈と静脈)を結紮し、分割します。中結腸と十二指腸の解離により、SMVの特定が可能となります。次に、SMVをヘンレの幹の起源にたどり、ケースによって完全に切除または保存される可能性があります。SMVを膵臓頸部の下縁まで追いかけます。
  5. 次に、肝茎に注意を向けてください。カロト三角地表を特定した後、前向性胆嚢摘出術を行います。必要ない場合は、総胆管の準備を容易にするために嚢胞管をそのまま残してください。
  6. 総胆管を円周的に切り離し、肝茎のリンパ節切除術を行います。肝脚右側からリンパ節を摘出する際は特に注意が必要です。右肝動脈の異常やSMA由来の置換された右肝動脈は、リンパ節郭離時に損傷のリスクがある可能性があります。
  7. 肝根を完全にクリアし、その構造をループで隔離します:門脈、適切な肝動脈、そして総胆管です。
  8. 次に、適切な肝動脈からセリアック幹に向かって解離を進めます。胃十二指腸動脈(GDA)を特定し、総肝動脈のリンパ節摘出術を行います。
  9. この段階では特に冠動脈静脈に注意を払い、可能であれば保存してください。腫瘍の位置に応じて、十二指腸または胃の切断を行います。重大な浸透や技術的課題がなければ、GDAに注意を向け、リゲートし、切除してください。
  10. GDA切除後、膵臓頸部と膵臓下の門脈の通過を完全に露出させます。その後、事前に準備された部位の膵臓の上端と下端の両方を優しく解剖し、膵後管を慎重に作ります。トンネルが確立したら、膵臓頸部にループを通して牽引を助けます。
  11. 膵臓は頸の高さ、静脈の上で分けます。膵臓の縁に吸収性のない糸を混ぜた止血糸を2本縫い、組織を分けます。膵臓の凍結切片を送って、マージンがクリアかどうか確認してください。
  12. 次に空腸に直接注意し、トレイツ靭帯の後を横断します。靭帯を分割し、最初の空腸ループを完全に腸間膜から解放し、腸間膜根の後ろを通過できるようにします。小腸の検体側を右側に引き戻します。
  13. 手術部位と標本を適切に露出させながら、右側後方SMAアプローチを開始します。
    1. 最初の外科医に標本(十二指腸と膵臓)を利き手の控えで持たせ、第一助手に腸間膜根をまっすぐにしてSMAを伸ばさせます(図1)。
    2. この位置で、検体から最初の空腸静脈を解放し、密封装置を使って第一空腸静脈に流れ込む小さな静脈枝を分離・結紮します。腫瘍が最初の空腸静脈に関与している場合は切除してください。
    3. 最初の空腸静脈が解放されたら、SMA左側から時計回りに剥離を行い、PLphIIを分割し、SMAを徐々に露出させます(図2)。
      注:PLsmaはほとんどの場合保存されています。しかし、腫瘍がSMAに近い場合は、関与するPLsma部分を切除して完全な脱落を実現します。
    4. PLphIIを切除した後は、SMAの根元までPLphIを残します。次に、前側のSMV溝とPLphIを切り離し、標本を取り出します。この段階では、明確かつ安全な視覚化のもとで三角形解剖を達成します。3.
    5. SMVまたはPVへの腫瘍浸潤の場合、PLphI切除後に複合門脈切除後に標本を摘出します。この操作により、外科医は安全な平面内で手術が可能となり、検体に付着した静脈だけを残しつつ、膵中部を完全に切除できます。
  14. ここでは、膵十二指腸切除術後の再建手術が古典的なチャイルド再建技術に従っています。膵管から粘膜へのアプローチを用いて膵臓空腸吻合術(PJ)を行います。ここから約20cmの位置で肝空腸吻合(HJ)を行い、その後十二指腸空腸吻合術または胃空腸吻合術のいずれかを前置します。
  15. 腹部の切開部に2本の柔らかいシリコンドレーンを入れます。右ドレーンは大動脈腔内に先端をHJの下に置き、左ドレナーは胃の後ろに入り、先端はPJの上に位置します。筋膜閉合は、ゆっくり吸収されるモノフィラメントを使った走行縫合で行います。

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結果

69歳の男性が膵炎の発作中にコンピュータ断層撮影(CT)を受けたところ、頭部で7mm、体内で6mmの主膵管拡張と、頭部に小さな支管IPMNが確認されました。これらの所見に基づき、混合型管内乳頭粘液性腫瘍(IPMN)と診断されました。腫瘍マーカーは正常範囲内でした。内視鏡下の逆行性胆管膵管造影(ERCP)とSpyGlass(直接可視鏡)胆管鏡検査により魚眼乳頭が確認され、主管IPMNの疑いが確認されました。悪性腫瘍のリスクが高いため、外科的切除が計画されました。

当初は膵十二指腸切除術が予定されていました。しかし、膵切除後の残存膵臓の術中SpyGlass検査では、膵尾部に乳頭状病変が認められました。その結果、手術方針は全膵切除術に修正されました。手術期間は6時間58分、推定出血量は50mL、術後合併症はなく終了しました。患者は特に問題なく回復し、6日間入院し、その後インスリン療法の調整のために地元の病院でさらに9日間入院しました。

組織病理学的検査により、局所性...

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ディスカッション

右後部SMAアプローチは膵十二指腸切除術(PD)において特に血管切除が必要な場合にいくつかの利点があります。PLph IおよびIIを尾方向から解剖し、手術の早期に明確な解剖学的境界を確立することで、この技術により明確な可視化と安全な切除が可能になります6,7。さらに、早期に最初の空腸静脈を特定し管理することで、SMV分離へのスムーズな移行が可能となり、最終的には処置効率と腫瘍学的根基性が向上します。

このアプローチの利点の一つは、十分な腫瘍学的マージンを確保することです。膵臓がんが上腸間膜-門脈(SMPV)の合流部に侵入した場合、後腹膜の明確な縁を確保することが不可欠です。右後部SMAアプローチは、SMA周辺の神経周膜およびリンパ組織を直接かつ制御された方法で解離し、これらは顕微鏡的腫瘍転移の頻繁な部位です。この技術は陰性腫瘍マージン(R0)切除の成功率を高め、長期生存に寄与

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開示事項

AHはオリンパスのコンサルタントであり、高度な膵臓外科のコースを企画しています。他の著者は開示するものがありません。

材料

この記事で使用された材料の一覧
名前会社カタログ番号コメント
ダベーキー前草 30 cmアスクラップFB405R
双極はさみエティコン BP340主な解剖ツール
バイポーラシザーズケーブルエティコンBP940バイポーラシザーズ用のケーブル
オーブアイオリンポスOME-V2004Kカメラ、放送(会議室向け)および録画用
ペアン・ハイス・グラシル 18 cmスティル1834
パワーシールオリンポスPS-0523CJDAバイポーラ熱計測器
ソニーモニター 55インチオリンポスLMD-XH550STOrbEyeシステムに属しています
ソニーレコーダーオリンポスHVO-4000STOrbEyeシステムに属しています
トンプソンリトラクターシステムトンプソン1900181自己屈折式システム

参考文献

  1. Cameron, J. L., Riall, T. S., Coleman, J., Belcher, K. A. One thousand consecutive pancreaticoduodenectomies. Ann Surg. 244 (1), 10-15 (2006).
  2. Sanjay, P., Takaori, K., Govil, S., Shrikhande, S. V., Windsor, J. A. Artery-first' approaches to pancreatoduodenectomy. Br J Surg. 99 (7), 1027-1035 (2012).
  3. Hackert, T., et al. The TRIANGLE operation-radical surgery after neoadjuvant treatment for advanced pancreatic cancer: a single arm observational study. HPB. 19 (10), 1001-1007 (2017).
  4. Japanese Society of Pancreas. General Rules for the Study of Pancreatic Cancer. , 8th edition, Kanehara & Co., Ltd. Tokyo. (2022).
  5. Del Chiaro, M., et al. Cattell-Braasch maneuver combined with artery-first approach for superior mesenteric-portal vein resection during pancreatectomy. J Gastrointest Surg. 19 (12), 2264-2268 (2015).
  6. Machado, M. C., et al. Pancreatic head tumors with portal vein involvement: an alternative surgical approach. Hepatogastroenterology. 48 (41), 1486-1487 (2001).
  7. Moldovan, S. C., et al. The advantages of retropancreatic vascular dissection for pancreatic head cancer with portal/superior mesenteric vein invasion: posterior approach pancreatoduodenectomy technique and the mesopancreas theory. Chirurgia (Bucur). 107 (5), 571-578 (2012).
  8. Inoue, Y., et al. Pancreatoduodenectomy with systematic mesopancreas dissection using a supracolic anterior artery-first approach. Ann Surg. 262 (6), 1092-1101 (2015).
  9. Takagi, K., et al. Robotic pancreaticoduodenectomy using the right posterior superior mesenteric artery approach. J Gastrointest Surg. 27 (12), 3069-3070 (2023).
  10. Bhandare, M. S., et al. Robotic pancreaticoduodenectomy with 'SMA-first approach (posterior and right medial)' and 'triangle operation'. Ann Surg Oncol. 31 (6), 4112(2024).

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膵十二指腸切除術右後方SMAアプローチ静脈切除動脈剥離門脈手術体位膵周囲神経叢剥離上腸間膜静脈の露出腫瘍学的転帰

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