方法論記事

L5/S1隣接セグメント椎間孔狭窄症に対する局所麻酔下での経椎間孔全内視鏡腰椎椎間孔切開術

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DOI：

10.3791/69059

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2025年10月17日

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1Department of Orthopedics, Tokushima University Graduate School, Institute of Health Sciences

この記事について

サマリー

このプロトコルは、局所麻酔下で経椎間孔全内視鏡的椎間孔切開術を実行するためのステップバイステップのガイドを提供します。この運動保持技術は、隣接する分節疾患患者の L5/S1 椎間孔狭窄を治療するための固定延長に代わる低侵襲外科的代替手段として提示されています。

要約

L5/S1 隣接セグメント疾患 (ASD) 患者の椎間孔狭窄は、従来の治療では固定延長手術が必要になることが多いため、重大な臨床的課題となります。このアプローチは脊椎の可動性を犠牲にし、かなりの外科的罹患率を伴います。このビデオ記事では、動きを温存する外科的代替手段、つまり局所麻酔下で実施される経椎間孔全内視鏡的椎間孔切開術について説明し、これらの再置換症例の課題を乗り越えるための段階的なプロトコルについて詳しく説明します。この技術は後外側回廊を利用し、以前の外科的瘢痕を回避します。主な手順には、綿密な術前軌道計画、上関節突起 (SAP) の切除 による 椎間孔形成術、および黄靭帯 (LF) を完全に露出させるための下関節突起の部分切除が含まれます。次に、S1 SAP の腹側縁をアンダーカットして LF を取り外してから解放する特定の「切り離し」技術が実証されます。代表的な結果は、術後のコンピューター断層撮影によって確認された骨減圧の成功を示しています。この処置により、神経根痛と運動能力低下が即座に改善され、患者のビジュアル アナログ スケール スコアは 1 か月の追跡調査で 9/10 から 1/10 に減少しました。この低侵襲技術は効果的な神経減圧を提供し、迅速な回復を促進し、この困難な患者集団に対して、より大規模な手術に代わる貴重な代替手段を提供します。

概要

腰部脊柱管狭窄症は生活の質に重大な影響を与える一般的な状態であり、椎間孔狭窄症は神経根圧迫による神経根症状を引き起こす頻繁なサブタイプです 1,2。腰椎固定術後の長期合併症である隣接セグメント疾患 (ASD) の患者には、特に困難なシナリオが発生します。ASD は、融合セグメントに隣接するレベルで新たに発症する椎間孔狭窄として現れることが多く、手術後 5 年以内に最大 30% の発生率が報告されています3。

伝統的に、症候性 ASD の再手術には、融合延長を伴う開放減圧術が含まれていました 4,5。しかし、このアプローチは、特に併存疾患のある高齢患者において、かなりの外科的罹患率、失血の増加、および回復の長期化と関連しています6。その結果、低侵襲脊椎手術 (MISS) 技術が注目を集めています。これらの中で、全内視鏡脊椎手術 (FESS) は、組織の破壊を最小限に抑え、術後の痛みを軽減し、回復を早め、多くの場合手術時間を短縮しながら、適切な神経減圧の可能性を提供します 7,8。特に経椎間孔内視鏡アプローチは、椎間孔への直接アクセスを提供するため、椎間孔狭窄症の治療に適しています9。その利点にもかかわらず、経椎間孔内視鏡アプローチによる L5/S1 椎間孔狭窄症に対処することは、主に高い腸骨稜、狭い孔の存在、および ASD の場合は以前の手術による解剖学的構造の変化または瘢痕組織により、独特の解剖学的課題を提示します 1,10。局所麻酔下でこのような処置を実行すると、術中の患者のフィードバックが可能になるため、患者の安全性がさらに高まり、全身麻酔の候補が不十分な患者にとって特に有益です11,12。

この記事では、最新の経椎間孔全内視鏡腰椎孔切開術の包括的で段階的なデモンストレーションを提供します。この方法は、以前の腰椎固定術に隣接する L5/S1 椎間孔狭窄による片側性神経根症の患者に特に適応され、重大な分節不安定性を示さない患者です。私たちのプロトコルでは、これらの困難な再置換シナリオで徹底的な神経減圧を達成するために、正確な上関節突起 (SAP) 切除や、安全かつ完全な黄靱帯除去のための「切り離し技術」の使用など、主要な外科的操作を強調しています13。

プロトコル

ここに記載されているすべての手順は、患者から書面によるインフォームドコンセントを取得し、徳島大学病院の治験審査委員会の承認を得て実施されました。単純 X 線写真、コンピューター断層撮影 (CT) スキャン、磁気共鳴画像を含む腰椎の術前画像を各患者について検討して、以前の腰椎固定術に隣接する L5/S1 椎間孔狭窄症の診断を確認し、腸骨稜と以前の手術による解剖学的変化に焦点を当てて、手術の軌跡を細心の注意を払って計画しました。

包含基準
以下の基準を満たした患者は、この研究に含まれました: (1) L5 神経根に対応する症候性片側性神経根症。(2) 磁気共鳴画像法 (MRI) および CT によって確認された L5/S1 椎間孔狭窄の放射線学的証拠。(3) ASD と一致する、上位レベル (L4/5 以上) での以前の腰椎固定術の病歴。(4) 投薬、理学療法、および/または神経根ブロックを含む少なくとも 3 か月の保存的管理に反応しない。(5) 書面によるインフォームドコンセントの提供。

除外基準
患者は、次のいずれかを呈した場合、この研究から除外されました: (1) 動的 X 線写真で L5/S1 レベルでの肉眼的分節不安定性 (例: グレード I >変性脊椎すべり症) の証拠。(2)椎間孔狭窄ではなく中心管狭窄によって引き起こされる主な症状。(3) 活動性の脊椎感染症、腫瘍、または重大な全身疾患。(4) 安全な経椎間孔アプローチを妨げる重度の脊柱側弯症またはその他の脊椎変形。(5) 同じセッションで両側の治療を必要とする両側椎間孔狭窄症。

1. 術前の準備

  1. 軌道計画と患者の準備
    1. 手術前に、軸方向CTまたはMRIを使用して、皮膚の入り口と針の軌道を綿密に計画します。
      1. まず、椎間板輪の最適な椎間板穿刺部位(ターゲットポイント「a」)を決定し、通常は前後(AP)ビューでは上椎弓根と下椎弓根の内側境界を結ぶ線、側面ビューでは尾椎の上終板のレベル。
      2. 次に、このターゲットポイント(「a」)からSAPを通過する接線を描きます。この線とスキン サーフェスの交点は、スキン パンク ポイント ("B") を定義します。正中線(棘突起)から点「b」までの距離を測定します(図1)。この詳細な「術前図面」は、特に ASD において、手術通路が狭く、高い腸骨稜や骨棘によって制約されることが多いため、L5/S1 経椎間孔全内視鏡脊椎手術 (TF-FESS) にとって重要です。この軌道は、SAP が最初のドッキングに安全な骨のランドマークを確保することを目的としています。
        注: この計画段階では、術前 CT を慎重に評価して、既存のインプラントの影響を評価します。椎弓根スクリューからの金属アーティファクトは解剖学的ランドマークを覆い隠し、軌道計画を困難にする可能性があります。重大なアーティファクトが存在する場合は、安全な廊下を正確に視覚化し、インプラントとの干渉を避けるために、金属アーティファクト低減ソフトウェアで CT を使用するか、MRI と相互参照することを検討してください。
    2. 必要に応じてディスコグラフィーを実行して、患者の腹臥位を維持する能力を確認し、ディスクに問題なくアクセスできることを確認します。
    3. 手術部位感染のリスクを最小限に抑えるために、施設のガイドラインに従って、計画された皮膚切開の約 30 分前に適切な静脈内抗生物質予防を投与します。
  2. 意識下鎮静とモニタリング
    1. 患者が手術台で腹臥位になったら、抗不安と鎮痛のために塩酸ヒドロキシジンの半分のアンプルとペンタゾシンの半分のアンプルを静脈内投与します。バイタルサイン(高血圧の血圧、迷走神経反射誘発性徐脈の心拍数を含む)と患者の反応性を継続的に監視します。ニカルジピンとアトロピンが手術室ですぐに利用できるようにしてください。
    2. 外科的消毒とドレープが完了した後、外科的処置の開始直前に、塩酸ヒドロキシジンの残りの半分のアンプルとペンタゾシンの半分のアンプルを静脈内投与します。
  3. 手術室のセットアップ
    1. C アーム透視鏡を配置して、手順全体を通じて L5/S1 セグメントの鮮明な AP と横方向のイメージングを可能にします。X 線ビームがターゲット椎間板空間に平行であり、椎骨終板と SAP が明確に視覚化されていることを確認します。
    2. 光源、カメラシステム、モニター、灌漑ポンプシステム、高周波アブレーションシステムを含む内視鏡タワーをセットアップします。すべてのシステムが正しく機能していることを確認します。必要な器具と使い捨て用品をすべて備えた滅菌手術台を準備します。

2. 手術手技

  1. 患者のポジショニングと初期マーキング
    1. 患者を適切なパッド (胸部および骨盤サポート枕など) を備えた X 線透過性手術台に腹臥位に置き、自由な腹部の動きを確保し、硬膜外静脈圧を最小限に抑えます。
    2. 手術台を調整して股関節と膝の適切な屈曲を実現すると、L5/S1 層間空間が広がり、特に腸骨稜が高い場合に経椎間孔アプローチが容易になります。
    3. Cアーム透視法を使用して、L5/S1セグメントの真のAPと側面図を取得します。正確な位置特定のために、椎骨終板が側面図で平行であり、棘突起が AP ビューで正中線にあることを確認します。
    4. C アーム透視法で事前に計画された軌道を確認し、最終的な皮膚エントリ ポイントをマークします。このポイントは通常、L5/S1 椎間板空間のレベルで正中線の横方向 5-8 cm に位置するか、S1 SAP に向けられています。次に、透視ガイド下で皮膚の腸骨稜(ala)に印を付けて、この重要な骨構造の明確な表面ランドマークを提供します(図2)。
      注:術中透視法は、事前に計画された軌道が実際の患者の位置で正確であることを確認するために不可欠です。患者の解剖学的構造 (腸骨稜の高さ、腰椎前弯など) のリアルタイム視覚化に基づいてエントリ ポイントを調整します。ASDの場合、X線透視で特定された骨のランドマークに細心の注意を払い、外科用インプラントや瘢痕組織の周りを安全に移動します。
  2. 局所麻酔と皮膚切開
    1. 23 G、60 mm の針を使用して、マークされた皮膚の入り口に最初の局所麻酔を投与します (施設で承認されたプロトコルに従って)。約3〜5 mLの1%リドカイン溶液を皮膚および皮下組織に浸潤させて、明確な皮膚膨疹を作成します。
    2. 断続的な AP および横方向透視ガイダンス下で、同じ 23 G 針を計画された軌道に沿って S1 SAP に向かって前進させます。約 7 mL の 1% リドカイン溶液を、この経路に沿って傍脊髄筋および軟部組織に段階的に浸潤させます。
    3. 18 G、200 mm の針に切り替えて、麻酔の標的を絞った深部浸潤を行います。断続的な透視ガイダンスを継続しながら、針を次の特定の解剖学的ターゲットに進めます。
      1. 2 mLの1%リドカインをL5 / S1椎間関節カプセルに注射します。
      2. S1 SAPの先端に2 mL、S1 SAPの中央部分に2 mLを注入します。
      3. 安全にアクセスできる場合は、S1 上エンドプレートに 2 mL を注入します。
      4. 針先をL5 / S1線維輪の表面に進めます。AP透視ビューで針の位置が良好であることを確認し、環状表面に約2mLを注入します。
      5. 針をさらにL5 / S1ディスクスペースに進め、さらに2 mLを注入します。
    4. 次に、ディスク材料の同定が重要であると予想される場合は、1〜2 mLのインディゴカーミン溶液をディスクスペースに注入して染色します11。
      注:深部浸潤プロセス全体を通じて、患者との口頭でのコミュニケーションを維持して、神経根の痛みを監視します。血管内投与を防ぐために、各注射の前に吸引してください。「歩行」技術を使用して、骨の表面に沿って針をターゲットの位置まで移動できます。
    5. #11または#15メスの刃を使用して、完全に麻酔された皮膚の入り口に8mmの切開を行い、筋膜を通って伸ばします。
  3. 作業用カニューレの配置
    1. ガイドワイヤー(オプション)を導入するか、麻酔された軌道に沿って8 mmの皮膚切開部から最初の鈍い先端のシリアル拡張器を直接挿入します。
    2. 断続的な AP および横方向の C アーム透視ガイダンス下で、S1 SAP の側面に向かって穏やかに回転しながらシリアル拡張器を順次前進させます。
      注:拡張器の挿入中は、SAPの骨面に沿って拡張器の先端をそっと「こすり落とす」または「歩く」必要があります。同様の内視鏡技術11,12 で強調されているように、この操作は、SAP から上にある軟部組織を鈍く解剖して除去するのに役立ち、内視鏡の挿入時に骨を明確に視覚化します。また、しっかりとした骨との接触を確認するのにも役立ちます。
    3. 各拡張器の先端が S1 SAP の骨表面、理想的には SAP と茎の接合部に正確に配置されていることを確認します。「骨は私の友人である」という原則を厳守し、最終的な拡張器が骨にしっかりと乗るようにしてください。
    4. 面取りされた作業カニューレ(内径8 mm、長さ165 mm)を、S1 SAPの側面にしっかりとドッキングされるまで、最終的な拡張器の上に進めます。
      注:出ているL5神経根を保護するために、挿入中に最初にカニューレの先端をわずかに尾側に向けます。神経根の推定レベルを超えたら、カニューレを SAP 上の最終位置まで慎重に回転させます。カニューレの斜角(例えば、内側または頭蓋内側)の向きを調整して、最初の内視鏡的観察とその後の骨切除を容易にします。
    5. APと側方透視法を使用して、最終的なカニューレの位置を確認します。APビューで、カニューレをSAPの側面にドッキングします。側面図では、カニューレの先端を孔の後方に配置し、SAP の真上に置きます。この段階でカニューレが孔または脊柱管に深く挿入されすぎないようにしてください。
    6. 最後の拡張器を慎重に取り外し、作業用カニューレを手術ポータルとして所定の位置に残します。
  4. 内視鏡の挿入と初期向き
    1. 25°角度の内視鏡をドッキングされた作業カニューレにそっと挿入します。
    2. 内視鏡の統合チャネルを介した継続的な生理食塩水洗浄と吸引を確立します。明確な視野と止血を確保するために、灌漑ポンプを60〜80mmHgの圧力を維持するように設定します。
      注: 最適な視覚化を確保します。必要に応じて灌漑流量を調整します。流出量を一時的に増やすか、カニューレの位置をそっと変えて、気泡や破片を取り除きます。
    3. 最初の内視鏡的視覚化を実行して、手術野に向けます。主要なランドマーク、つまりカニューレがドッキングされている S1 SAP の側面を特定します。
      注: ASD の場合、術後の変化により典型的なランドマークが不明瞭になる場合があります。解剖中はさらに注意してください。「骨は私の友人である」という原則に従って、組織の除去を進める前に、SAP の骨表面を注意深く識別し、骨との接触が良好であることを確認します。
    4. 内視鏡用ロンジャーまたは高周波バイポーラプローブ(30 W)を使用して、SAP表面から上にある軟部組織を慎重に取り除き、骨の遮るもののない鮮明な視界を実現します。
      注:局所麻酔中に青い染料が椎間板に注入された場合(セクション2.2による)、SAPの奥深くまたは孔内に見える可能性のある染色された椎間板材料を探します。
    5. S1 SAP の側面がはっきりと露出したら、その表面を体系的に調査して、S1 椎弓根との接合部 (尾側) と L5/S1 孔への経路 (頭蓋側および腹側側) を特定し、椎間孔形成術のロードマップを作成します。
  5. 椎間孔形成術:SAPの切除
    1. S1 SAPの側面がはっきりと見えるように、3.5mmのダイヤモンドチップバーを備えた約65,000rpmに設定された高速内視鏡ドリルを使用して椎間孔形成術を開始します。
    2. S1 SAPの尾側基部、S1椎弓根との接合部で穴あけを開始します。この開始点により、骨の除去は、出る神経根 (ENR) から離れた安全な骨のランドマークから確実に開始されます。
    3. S1 SAP の腹側部分と頭蓋部分を体系的に切除します。尾側から頭蓋方向にドリルで穴を開け、SAPを基部から先端に向かって徐々に削ります(図3)。L5/S1孔の背側と外側の屋根を外して、下にある黄靭帯(LF)を露出させ、出ているL5神経根を減圧します。
      注: L5 ENR は、孔の頭蓋および腹側部分にあります。掘削軌道をこの位置から遠ざけます。ASDでは、SAPはしばしば肥大します。適切な減圧を達成するために、一次の場合よりも大量の骨を切除する準備をしてください。層ごとに細心の注意を払って骨を除去します。
    4. SAP の肥大部分の約 80%-90% が切除され、L5 ENR の椎間孔 LF と肩が十分に露出するまで、穴あけを続けます。術前CTスキャンと術中内視鏡ビューを使用して、切除の範囲をガイドします。
    5. S1 SAP を適切に切除した後、肥厚した LF は L5 下関節突起 (IAP) によって部分的に不明瞭なままです。次に、L5 IAP の一部を切除して、LF を完全に露出させます。
  6. L5 IAP 切除 による LF の露出
    1. L5 IAP を手術野の頭蓋側で腹側に特定します。
    2. 高速内視鏡ドリルを使用して、L5 IAP の腹側部分を慎重に切除します。
      注:完全な顔面切除術は行わないでください。目標は、L5 IAP から十分な骨を除去して、下にある LF の椎間孔範囲全体を完全に視覚化し、その後の剥離技術を直接視覚化下で安全に実行できるようにすることです。
    3. LFが孔内に完全に露出するまで、この部分切除を続けます(図4)。
  7. デタッチ手法: S1 SAP からの LF の解放
    1. LFが完全に露出した状態で、S1 SAPの残りの腹側縁への尾側の付着を明確に識別します。
    2. 「切り離し技術」を実行します:球形バーの先端の頭蓋半分を靭帯の挿入点でS1 SAPの骨の端に押し付けます。回転シェービング動作を採用してこの骨を切除すると同時に、ドリルを近位に引っ張って切除を髄膜嚢から遠ざけ、LFを安全に解放します(図5)。
    3. 厚みのあるLFが完全に可動性があり、浮遊し、S1 SAPから完全に分離していることが観察されるまで、このアンダーカットプロセスを続けます。取り外しに進む前に、完全に剥がれていることを確認してください。
    4. 剥がれたLFの脈動を観察します。この段階では、靭帯が完全に動員された状態で、L5/S1 椎間板の環状表面と出る神経根が通常初めて視覚化されます (図 5)。
  8. LFの除去と最終的な減圧
    1. 3.5mmケリソンパンチまたは内視鏡用ロングールで、自由に浮遊する切り離されたLFをつかみます。孔から靭帯を慎重に取り除きます(図6)。
      注:ASDでは、LFはしばしば著しく肥厚し、石灰化することがあります。硬膜断裂や神経根の炎症を防ぐために、優しくしっかりと握り、激しく引っ張らないようにしてください。
    2. LFを除去した後、L5から出る神経根(ENR)と髄膜嚢の外側を視覚化します(図6)。神経根の目に見えるコース全体を検査し、骨棘や靭帯の残骸による圧迫が残っていないか検査します。
    3. 神経根を解放し、減圧を確認します。鈍い角度の付いたプローブを使用して、腋窩から肩までの L5 神経根の全周を細心の注意を払ってトレースします。
      1. 残っている靱帯癒着または骨棘が検出された場合は、それぞれ内視鏡用ロングールまたは高速ドリルで慎重に切除します。プローブを抵抗なく神経経路全体に沿ってスムーズに通過させ、プローブが完全に動員され、テザリングや圧迫点がないことを確認して、最終的な解放を確認します。
    4. 減圧された神経根を観察します。リラックスした外観と目に見える脈動は、減圧が成功したことを示す強力な指標です。
      注:慢性圧迫または重大な硬膜外線維症の場合、神経根は即時の激しい脈動を示さない場合があります。このような場合、十分なスペースの視覚的確認と神経の自由な可動性が、適切な減圧の主な指標です。
  9. 最終減圧チェック、止血、閉鎖
    1. 手術野の最終的な徹底的な検査を行います。すべての圧縮要素(肥大した骨、LF、押し出された椎間板の破片など)がL5 ENRおよび外側髄膜嚢から除去されていることを確認します。
    2. 連続灌漑下で細心の注意を払った止血を実現します。高周波バイポーラプローブを使用して、軽度の出血点を凝固させます。にじみが続く場合は、流動性のある止血マトリックスを出血部位に直接塗布します。
    3. 止血が確認され、手術野がクリアになったら、内視鏡と作動カニューレをゆっくりと引き抜きます。
    4. 8 mm の皮膚切開部を 1 本または 2 本の真皮縫合糸で閉じます。
      注:この手順には外科的ドレーンは必要ありません。
    5. 傷口に滅菌包帯を塗ります。

3. 術後のケア

  1. 処置後、患者が手術台からストレッチャーに移され、病室に搬送されるのを手伝います
    注: 局所麻酔下の患者は、多くの場合、最小限の介助で動くことができます
  2. 病棟に戻ったら、患者に柔らかい腰椎コルセットを装着します。患者が許容範囲内で立ったり歩行したりすることを奨励し、支援します。
    注: 多くの患者は、手術直後に術前の脚の痛みの大幅な改善または完全な解消を経験します。
  3. 必要に応じて、経口非ステロイド性抗炎症薬または他の経口鎮痛薬を使用して、切開部位の術後の痛みを最小限に抑えます。
  4. 通常、約 2 週間のピラティスベースのエクササイズを含む術後リハビリテーション プログラムを実施します13.この最初のリハビリ期間を完了した後、患者が快適で、神経学的に安定し、安全に歩行できる場合に限り、患者を退院させます。
  5. 創傷ケア、運動の継続、通常の活動への段階的な復帰を対象とした退院指示を提供し、一定期間の重いものを持ち上げたり激しい活動を制限したりします。
  6. 創傷チェックと臨床評価のために、術後 1 か月以内にフォローアップの予約をスケジュールします。臨床的に示されているように、追加のフォローアップを手配します。

結果

16 年前に行われた L4/L5 固定手術の既往歴のある患者は、L5/S1 レベルの ASD を呈しました。主な訴えは、坐骨神経分布における右下肢の慢性的な痛みでした。身体検査により、右長拇伸筋の運動能力低下が明らかになり、手動の筋肉検査で 4/5 と評価されました。ストレートレッグレイズテストは、右側の80°で陽性でした。痛みの術前ビジュアル アナログ スケール スコア (VAS スコア) は 8 から 9/10 でした。術前の画像検査により、右側のL5 / S1椎間孔狭窄が確認され、髄核ヘルニアが出口のL5神経根を圧迫しています(図7)。

患者は、詳細なプロトコルに従って、局所麻酔下で右側の L5/S1 で経椎間孔全内視鏡腰椎孔切開術を受けました。外科的処置には、肥大したSAPの切除 による 細心の注意を払った椎間孔形成術( 図3に示されているように)、「剥離」技術を使用した黄色靭帯の露出と剥離(図4 および 図5)、および圧縮靭帯およびヘルニアの椎間板材料の完全な除去が含まれていました。最終検査では、完全に減圧され、脈動している L5 神経根が確認されました (図 6)。

術後のCTスキャンは、術前の画像と比較した場合、孔の適切な骨減圧を確認しました(図8)。この場合、術後の経過は優れていました。手術直後、長拇伸筋の運動強度は 5-/5 に改善され、新たな神経学的欠損はありませんでした。患者は術後5日目に退院した。1か月の追跡調査では、痛みとしびれの両方が大幅に軽減されました。痛みの VAS スコアは、術前の 8 から 9/10 から、コルセットを使用した日常活動中の 1/10 に改善されました。さらに、日本整形外科学会腰痛評価アンケート (JOABPEQ) によって測定された機能的転帰は、1 か月の追跡調査で顕著な改善を示しました。スコアは、疼痛関連障害(43から8)、腰椎機能障害(92から20)、歩行障害(7から2)、社会生活機能障害(32から7)、および心理障害(46から12)の5つの領域すべてで改善されました。手術創は感染の兆候もなくきれいに治癒しました。

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図1:皮膚の侵入点と針の軌跡の決定。 経路は、ターゲットポイント(a)と上関節突起に基づいて計画されます。 この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。

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図2:術前の皮膚マーキング。 皮膚の入り口は直接透視視覚でマークされ、軌道が腸骨稜を回避するようにします。 SAP、 優れた関節 プロセス。 この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。

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図3:内視鏡的ビュー: S1 SAPの椎間孔形成術。左のパネルは、カニューレ留置後の最初の内視鏡の向きを示しており、S1 SAP の側面が主要な骨のランドマークとして識別されています。右のパネルは、S1 椎弓根との接合部にある S1 SAP の尾基部を高速内視鏡ドリルで切除する椎間孔形成術の開始を示しています。 SAP、 優れた関節プロセス。 この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。

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図4:内視鏡的ビュー:L5 IAP切除 による LFの露出。 左側のパネルには、SAP チップと L5 IAP との連携が表示されます。右のパネルは、高速ドリルでL5 IAPを部分切除した後の結果を示しており、下にある椎間孔LFが完全に露出しています。 IAP、下関節突起;LF、黄色靭帯;SAP、優れた関節プロセス。 この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。

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図5:内視鏡ビュー:「切り離し」技術を使用したS1 SAPからのLFの解放。 左側のパネルは、残りの S1 SAP の腹側縁をドリルでアンダーカットして LF の尾側アタッチメントを解放する切り離し技術を示しています。右側のパネルは、S1 SAPから切り離された後、完全に動員された「フローティング」状態のLFを示しています。 LF、黄色靭帯;SAP、優れた関節プロセス。 この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。

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図6:内視鏡的ビュー:最終的な減圧。左のパネルは、内視鏡ケリソンパンチを使用して切り離されたフローティングLFの除去を示しています。右側のパネルは、すべての圧縮要素が除去された後の最終ビューを示しており、完全に減圧され、弛緩し、脈動するL5 ENRが明らかになり、減圧が成功したことを示しています。ENR、神経根の出口。IAP、下関節突起;LF、黄色靭帯。この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。

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図7:L4 / 5 PLIF後の隣接セグメント疾患の患者の放射線学的所見。 左側のパネルは、腰椎の立った側方 X 線写真で、L4/5 の器具と隣接するレベルでの変性変化を明らかにします。中央のパネルは、L5/S1 での椎間板変性と椎間孔の狭窄を示す右傍矢状 T2 強調 MRI スキャンです。右側のパネルは、右側の L5/S1 孔内の神経根の圧迫を示す軸方向の T2 強調 MRI スキャンです。PLIF、後腰椎椎体間固定術;MRI、磁気共鳴画像法。この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。

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図8:骨減圧の成功を示す術前および術後のCT画像。 左パネル: 術前の矢状面および軸方向の CT 画像は、重度の右側 L5/S1 椎間孔狭窄を示しています。肥大した上関節突起 (SAP、黄色の矢印) は、神経孔を圧迫しています (点線の輪郭)。右のパネル: 対応する術後画像は適切な減圧を確認し、SAP の腹側頭蓋部分の切除後の孔 (点線の輪郭) の有意な拡大を示しています (白い矢印)。この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。

ディスカッション

以前の固定に隣接する L5/S1 椎間孔狭窄に対する局所麻酔下での経椎間孔全内視鏡的椎間孔切開術は、貴重な運動保存技術です。神経圧迫に直接対処しながら、固定延長や大規模な後方再手術の罹患率を回避します。このディスカッションでは、この方法の利点、成功のための重要な技術的考慮事項、およびその限界と将来の方向性について詳しく説明します。

ASDにおける経椎間孔内視鏡アプローチの利点
ASD、特に以前の腰椎固定術に隣接するレベルでの椎間孔狭窄は、重大な臨床的課題を提示します 4,14。症候性 ASD の従来の管理では、多くの場合、影響を受けたセグメントを含むように融合を拡張することが含まれますが、これは追加のセグメントの動きを犠牲にする必要があり、外科的罹患率の増加と関連しています 5,15。従来の後方アプローチによる再手術も、術後の瘢痕化、解剖学的ランドマークの変化、神経構造の付着の可能性により技術的に困難であり、硬膜断裂や神経根損傷などの合併症のリスクを高める可能性があります15。

対照的に、TF-FESS 技術には明確な利点があります。経椎間孔アプローチは、通常、以前の後部固定術によって妨げられることのない後外側回廊 を介して 孔にアクセスします。天然の組織面を介してターゲットにアクセスすると、瘢痕組織を通した解剖に関連するリスクが大幅に軽減され、従来の後方修正と比較して手術時間と失血が減少することが示されています16。さらに、この技術は、追加の固定を必要とせずに狭窄に直接対処するため、患部の動きを維持し、隣接するセグメントのさらなる変性を緩和または遅らせる可能性があります17。

意識下鎮静を伴う局所麻酔下でこの手順を実行すると、特に高齢者や全身麻酔の対象として不十分な併存疾患のある人にとって、その使いやすさと効率がさらに向上します11,12。このアプローチは、生理学的損傷を最小限に抑えるだけでなく、神経刺激の防止に役立つリアルタイムの患者フィードバックという重要な安全機能も提供します 1,18。この手術の低侵襲な性質は、入院期間の短縮、術後の痛みの軽減、日常生活への迅速な復帰に貢献し、再固定手術と比較して全体的な医療費を削減できる可能性があります19。

主な技術的考慮事項とトラブルシューティング
この手法の成功は、いくつかの重要なプロトコル手順にかかっています。まず、高い腸骨稜によって妨げられることが多い狭い廊下をナビゲートするには、細心の注意を払って術前の軌道計画が最も重要です。第二に、「骨は私の友人である」という原則を厳守することで、信頼できるランドマークとして SAP との接触を維持することで、出る神経根の安全が確保されます。最後に、黄靭帯除去のための「剥離技術」は、除去前に肥厚した靭帯を完全に動員し、硬膜の牽引を最小限に抑えることができるため、完全な減圧を達成するための基礎となります。

一般的な術中課題を効果的に管理できます。腸骨稜が高い場合は、患者の位置を調整するか、少し急な軌道を計画することで対処できます。術中出血は通常、洗浄圧力を上げ、高周波プローブを使用することによって制御されます。ランドマークが不明瞭な再手術の場合、透視法に頼り、SAP の骨の解剖学的構造を注意深く露出させることが最も安全なアプローチです。

技術の制限と範囲
その利点にもかかわらず、記載されている方法には重要な制限と特定の範囲があります。ASD は、中心性狭窄、変性脊椎すべり症、明らかな不安定性など、さまざまな形で現れることを認識することが重要です。本明細書に詳述する技術は、有意な不安定性のない椎間孔狭窄によって引き起こされる神経根障害に特に適応されます。他の形態の ASD 患者は、中心狭窄に対する層間減圧術や不安定性に対する固定伸展術など、さまざまな治療戦略を必要とする場合があります。

さらに、このプロトコルは、L5/S1 レベルでの尾側 ASD に焦点を当てています。内視鏡的椎間孔切開術の原理は頭蓋隣接セグメントに適用できますが、手術の軌跡と解剖学的課題は異なり、この記事の焦点ではありませんでした。この症例報告の重大な制限は、長期追跡調査と動的 X 線評価が欠如していることです。そのため、この運動保持減圧後に操作されたセグメントで不安定性が遅れる可能性は、さらなる調査が必要な有効な懸念事項のままです。最後に、すべての高度な内視鏡処置と同様に、硬膜断裂や不完全な減圧などの手術リスクを最小限に抑えるために、急な学習曲線を考慮する必要があります20。

今後の方向性
この研究の限界は、将来の研究の明確な方向性を浮き彫りにしています。臨床転帰の持続性と術後の不安定性の発生率を評価するには、動的 X 線写真を含む前向き長期研究が不可欠です。この技術の決定的な役割を確立するには、ASD における椎間孔狭窄に対する内視鏡的椎間孔切開術と再固定術を比較するランダム化比較試験が必要です。このような試験では、臨床転帰、指標および隣接レベルでのX線写真の変化、および費用対効果を評価する必要があります。さらに、将来の研究では、この技術を頭蓋レベルの ASD に適応および評価し、安全性と精度を向上させるための術中ナビゲーションなどの高度な技術の使用を調査することに焦点を当てる可能性があります。

結論
以前の固定に隣接する L5/S1 椎間孔狭窄に対する局所麻酔下での経椎間孔全内視鏡的椎間孔切開術は、融合延長または広範な後方修正手術の罹患率を回避しながら、神経圧迫に直接対処する貴重な技術です。その低侵襲の性質と局所麻酔の利点が相まって、困難な患者集団にとって魅力的な選択肢となっています。

開示事項

著者には宣言すべき利益相反はありません。

謝辞

この研究は、公共、商業、または非営利部門の資金提供機関から特定の助成金を受けていません。

材料

この記事で使用された材料の一覧
名前会社カタログ番号コメント
10K関節鏡チューブセットジマー・バイオメットLC-10K0-100-00灌漑システムコンソール
10K灌漑コンソール ジマー・バイオメットLC-10K0-000-00灌漑システムコンソール
1-粗ダイヤモンドバーSPL(3.5) 中西PDS-1CD330-35高速ドリル 
21G PTCD針、200mm八光庄司U5099-MM局所麻酔用の針
23Gカテラン針ニプロ2022局所麻酔用の針
32インチ4K液晶モニター ソニーLMD-X3200MDモニター
アクエリアスNET サーバーテラリコン該当なしCT再構築および解析ソフトウェア
アタラックス-Pファイザー該当なしヒドロキシジン塩酸塩
Centricity Universal Viewer ゼロフットプリントクライアントGEヘルスケアバージョン6.0 SP11.2.2MRI可視化および解析ソフトウェア
クリックライングラッシングピンセット カール・ストルツ28163FSI椎間板ロンジュール
カーブドロンジュール、WL 360 mm、およびフィ;2.5mmRIWOspine89240.1044軟部組織ロンジュール
Dilator、Oslash;7.0 mm、有効長さ 225 mm(穴2つ)エリクエンス11-2311拡張器
ENDOCAM Logic 4Kカメラコントローラーリチャード・ウルフ GmbH55253011 86-103カメラ
ENDOCAM Logic 4Kカメラヘッドリチャード・ウルフ GmbH85525942 86-104カメラ
光ファイバーライトケーブル(およびphi;3.5 mm/3.0 mm)リチャード・ウルフ GmbH806635301 86-124カメラ
フレキシブルプローブ(およびPhi;2.5mm、WL 350mm)RIWOspine892501925フレキシブルプローブ
フロシール止血マトリックスバクスターADS201844 5mLキット止血剤
ガイドワイヤー 日本MDM28163GWT拡張器
ケリソンのパンチハンドル エリクエンス12-1947ケリソン 
ケリソンパンチ、斜めタイプ、そしてオスラッシュ;3.5 mm、有効長360 mm エリクエンス12-1938ケリソン 
ケリソンパンチ、斜めタイプ、そしてオスラッシュ;4.0 mm、有効長 360 mm エリクエンス12-1940ケリソン 
内視鏡用LED光源ユニット(LED 1.2セット)リチャード・ウルフ GmbH51610011 86-164カメラ
Primado2ドリルシステム中西P200-CU-100高速ドリル 
Primado2 フットコントロール中西FC-73高速ドリル 
プリマド2スリムモーターハンドピース 中西P200-SMH-HS高速ドリル 
PTC針タイプB、18Gおよび時間;200mmおよびnbsp;八甲庄司22411830拡張器
ロンジュール、WL 360 mm、そしてフィ;3.0mmRIWOspine89240.1003軟部組織ロンジュール
ソセゴン マルイシファーマ該当なしペンタゾシン
ステップダイレーターセット(5個)エリクエンスCSD-5拡張器
スーパースリムアタッチメント200 中西P200-RA330-L高速ドリル 
サージ・マックス・エアエリクエンスIEC4-SP双極性デバイス
トリガー-フレックス エリクエンスDTF-40双極性デバイス
腰椎、25度、6.9mm、腰207mm。RIWOspine GmbH89210.1254硬性内視鏡
作業チャネル、ダックビルタイプ、Oslash;8.0 mm、全長 165 mmリチャード・ウルフ GmbH11-2910アヒルビルカニューレ
作業チャネル、エレベータータイプ、およびOslash;8.0 mm、全長 165 mmリチャード・ウルフ GmbH11-2916斜めカニューレ

参考文献

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