多相CT血管造影の副次スコアを用いた急性虚血性脳卒中の伝統中国医学リハビリテーション予測

サマリー

本研究では、多相CT血管造影の副次スコアが、急性虚血性脳卒中の回復における伝統中国医学リハビリテーションの有効性を予測するかどうかを検討しました。予測モデルは良好な初期識別能力を示し、リハビリテーション実践における個別化された治療的意思決定に潜在的な価値があることを示唆しました。

要約

本研究では、急性虚血性脳卒中(AIS)回復期間中の中医学(TCM)リハビリテーション療法の有効性を判断する際、多相コンピュータ断層撮影(CT)血管造影(mCTA)側支循環スコアの予測価値を評価しました。2021年4月から2023年6月までに治療を受けた92名の患者は、西洋医学と中医学リハビリを含む複合療法(n=52)または西洋医学のみを用いた従来療法(n=40)のいずれかに割り当てられました。側副血流は、3か月間の介入の前後に質量、タン、ASECTSスコアを用いて評価されました。多変量ロジスティック回帰により、好中球対リンパ球比、ベースラインNIHSSおよび副次スコアが治療効果の独立した予測因子として特定されました。側副循環と治療法の間に有意な相互作用効果が観察されました。得られた予測モデルは良好な初期識別能力(AUC > 0.85、95%CI)と校正の一貫性を示し、側近スコアリングが個別化されたリハビリ戦略を支持する可能性を示唆していますが、検証にはより大規模な多施設研究が必要です。

概要

急性虚血性脳卒中(AIS)は世界的に死亡と障害の主な原因であり、高齢化人口で発生率が増加し、重大な公衆^{衛生上の課題}を引き起こしています^1,2。側副循環は虚血領域の灌流維持、二次組織損傷の抑制^{、回復支援}に重要な役割を果たします。デジタル減去血管造影(DSA)は副次評価の基準ですが、その侵襲性が通常の^{臨床使用を}制限しています。多段階CT血管造影(mCTA)は、より侵襲性の低い時間的に解決された代替手段を提供し、標準的なワークフローにおける付随補償の実用的な評価^{を可能にします5。}Menon(Mass)側系スケールは充填剤を0(なし)から5(優秀)までグレード付けし、その予後効果は脳卒^中研究で検証されています。

伝統中国医学(TCM)リハビリテーションは、改良された補陽環五湯や鍼治療を含むもので、AIS回復期に広く用いられています。薬理学的研究によると、この煎じ薬は黄耆膜を中心に、微小循環を改善し、酸化ストレスを軽減し、^{神経修復を}支持することが示唆されています^7,8。臨床的証拠によれば、この処方薬は特に鍼治療と組み合わせることで、神経学的欠損や血液流生理的異常を緩和できると考えられています。鍼治療は気と血流を調節し、脳の酸素供給を促進し、複数のメカニズムを通じて中医学の配合と相乗効果を発揮して側副動態に影響を与える可能性があると^{されています。}

全身性炎症は虚血性損傷や血管再構築に影響を与えるため、好中球対リンパ球比(NLR)を実用的な炎症バイオマーカーとしてあらかじめ指定しました。過去の研究では、NLRが高いことは、心肌梗塞負担の増加、機能的転帰の悪化、AISにおける副次的負担の低下と関連しています。したがって、NLRは予測フレームワーク内でmCTAの関連指標と並んで評価されました。

本研究ではmCTAに基づく副次スコアリングを用いて、中医学リハビリテーションがAIS回復期の回復改善に関連しているか、およびその予測的有用性を評価しました。発症から2週間から6か月経過した成人(≥18歳)で、入院時にmCTAを受けた者に焦点を当てました。再現性に影響を与える実務的な制約には、ヨウ素化造影剤の禁忌、標準化された電気鍼治療の必要性、一貫した採点のための訓練を受けた評価者の存在などがあります。我々は、付随スコアと臨床マーカーを統合した複合モデルが良好な初期識別能力を示すと仮説を立て、さらなる外部検証が必要であることを認めつつも検討しました。

プロトコル

本研究はサウスウエスト医科大学の倫理審査委員会により承認され、すべての参加者は登録前に書面によるインフォームドコンセントを提供しました(SWMU-2023-IRB-015)。このプロトコルはヘルシンキ宣言および人体研究の機関的基準に準拠していました。使用される消耗品、機器、ソフトウェアは 材料表に記載されています。

1. 研究対象

これは急性虚血性脳卒中(AIS)の回復期にある成人の前向き観察コホートであり、症状発症から少なくとも14日、6か月以内に該当すると定義されました。2021年4月から2023年6月の間に、入院後に多段階CT血管造影(mCTA)を受けた18歳以上の92名の患者を対象にしました。適格性にはAISの画像診断確認、18歳以上の年齢、ベースラインの臨床および画像データの利用可能性、そして予定された神経学的フォローアップの実現可能性が必要でした。指標イベントに対して血管内または外科的血管再形成を受けた患者、評価に支障をきたす重度の神経学的または精神疾患の併存がある患者、ヨウ素化造影剤への既知のアレルギーがある患者、妊娠中または授乳中の患者は除外されました。患者は従来の西洋療法のみ(対照群、n = 40)または従来の療法と修正されたブヤンファンウウド(鍼治療、介入、n = 52)のいずれかを受けました。この課題は臨床適応と患者の好みに基づいて行われました。ランダムなシーケンス生成や割り当て隠蔽は行われていません。ベースライン共変量は記録され、多変数解析で調整されました。

2. イメージング手法(mCTA取得およびタイミング)

mCTAは64スライスCTスキャナーで実施されました。特定のブランド、モデル、後処理ソフトウェアは材料表に一度だけ記載されています。取得パラメータは真空管電圧120 kV、スライス厚さ0.625 mm、512×512マトリックスでした。ヨウ素化造影培地を370 mg I/mLで肘部前静脈 から 5 mL/sで注入し、その後50 mLの生理食塩水フラッシュを行いました。動脈相、静脈相、遅相、遅延相の4つの連続相が8〜10秒間隔で取得された。画像は再構成され、ワークステーション上でフェーズごとに色分けされ、必要に応じて三次元再構成が生成されました。低線量プロトコルにより、診断画像の品質を保ちつつ放射線量を最小限に抑えました。ベースラインmCTAは回復プログラム入院時、すなわち急性期静脈内血栓溶解および/または血管内治療後、かつ脳卒中発症から少なくとも14日後に実施されました。このタイミングウィンドウは参加者間で均一に適用されました。

3. 治療手順

すべての患者は、抗血小板療法、血圧、脂質、血糖コントロール、必要に応じて抗凝固を含むガイドラインに準拠した標準治療を受けました。介入グループにはさらに改良されたブヤンファンウウ煎薬が投与されました。病院の薬局は1日1回調合し、煎液後に1日3回調剤していました。1日の粗草の摂取量は、アストラガルス・メンブラナセウス60g、アンジェリカ・シネンシス・テイル10g、赤芍薬(Paeoniae Rubra)10g、ルンブリクス6g、リグスティクム・チャンション6g、桃の実(Semen Persicae)10g、紅花(Carthami Flos)10gでした。粗いハーブは30分間浸され、2回30〜40分ずつデコルトされ、混合液は約600mLに調整されました。患者は1回3回、1回200mLを3か月間服用しました。処理は病院の薬局方の標準作業手順に従い、ロット番号は材料表に記録されました。電気鍼治療は、滅菌の使い捨て針を用いて3か月間、1日1回実施されました。経穴は標準化を促進するために、事前に定められた訓練メニューと手技ログから個別化され、下肢偏麻痺には祖三里、三陰淖、陽霊拳、魏中、太西、雪海、台重、成山、環刀などが一般的に選ばれました。上肢の半身麻痺には、手三里、内関、曲池、合古がよく選ばれました。言語障害や顔面麻痺には、白匯、下関、鳳福、太陽、ザンジュ、仁中、連泉、イエメンなどがよく選ばれました。気が到達した後、針を保持し、2〜100Hzの低・高周波「高密度分散」波形を交互に使用し、電流強度を患者の耐性に合わせて調整して40分間電気鍼を適用しました。全期間無菌技術が用いられ、有害事象の監視も行われました。

4. 安全注意事項と廃棄物処理

ヨウ素化造影剤を用いた手順は、機関方針および製造元の物質安全データシートに従って行われました。造影剤投与前のスクリーニングには、アレルギー歴、機関推定糸球体濾過率閾値に基づく腎機能評価、制御不能な甲状腺機能亢進症の評価が含まれていました。画像診断中は蘇生機器と訓練を受けた人員が利用可能でした。使用済みの針やその他の鋭利品は刺しにくい容器に捨てられ、造影剤バイアルやチューブは、現地の規制により化学的バイオハザードとして処分されました。適切な個人用防護具が全て使用されました。すべての有害事象は、事前に定められた定義、重症度の等級付け、取られた対応、およびアウトカムを用いて前向きに記録されました。

5. 観測指標

ベースライン変数には、人口統計学的特徴、併存疾患、喫煙およびアルコール歴、空腹時血糖値、脂質プロファイル、好中球対リンパ球比などの検査指標が含まれていました。神経学的状態は、入院後24時間以内に国立衛生研究所脳卒中スケールを用いて、2名の独立した神経内科医によって再度フォローアップされました。mCTAの側副循環は、Menon/Massスコア(0から5)、Tanスコア(0から3)、ASPECTSに基づくCTAスコア(ASPECTSはアルバータ脳卒中プログラム早期CTスコア)を用いて評価されました。2名の神経放射線科医が校正セッション後に画像を独立して評価し、コーエンのカッパ法を用いて評価者間の一致を定量化しました。臨床反応はNIHSS減少で定義され、回復率が少なくとも91%、顕著な効果が46〜90%、有効性が18%から45%、無効果が17%未満でした。総有効率は回復、顕著な効果、有効アウトカムの合計と等しくなります。

6. モデル構築と評価

3つのロジスティック回帰モデルが事前に指定されていました。モデル1は臨床変数、モデル2は画像変数、モデル3は臨床変数と画像変数を組み合わせたものでした。識別力は、95%信頼区間を用いた受信者操作特性曲線下の面積で測定されました。比較は傾きと切片、さらにグラフィカル評価で評価されました。意思決定曲線分析を用いて閾値確率を横断した純利益の評価を行いました。内部検証では、1,000回の反復を用いたブートストラップ再サンプリングを用いて楽観補正された性能を推定しました。

7. 統計解析

連続変数は平均±標準偏差として提示され、仮定が満たされない場合は独立標本t検定または非パラメータ検定で比較されました。カテゴリ変数はカイ二乗検定を用いて比較されました。単変数分析でP<0.05の変数と臨床的に関連のある共変量変数は、多変数ロジスティック回帰で考慮されました。分散インフレーション係数と寛容を用いて多重共線性を調査しました。欠損データは範囲やパターンについて評価されました。欠損率が5%を超える場合、20個の補欠を持つ連鎖方程式を用いた多重補帰がランダムな仮定のもとで行われ、推定値は標準規則で統合されました。それ以外の場合は完全症例分析が適用されました。探索的一変数比較では、偽発見率をベンジャミニ・ホッホバーグ法を用いて5%で制御しました。解析はIBM SPSS Statisticsバージョン22.0でRRID: SCR_016479を用いて実施されました。サンプルサイズは実現可能性に基づいていました。92名の参加者と約3分の2の有効応答率を用い、5つの保持予測変数の事象あたりの事象は約10から12であり、安定係数推定の推奨閾値と一致しています。

8. 視覚的概略

患者登録、mCTA取得、TCM介入、付随スコアリング、モデル構築、検証を示すワークフロー図は 図1に示されています。

結果

一般的な解析的慣習
すべての統計検定は両側で行われ、効果推定およびパフォーマンス指標には95%信頼区間(CI)が報告されています。複数比較が行われた場合、偽発見率(FDR)調整済みのq値は対応する表に示されます。

コホートの配置
積立期間中、適格基準を満たす連続患者がスクリーニングされ、登録され、事前指定されたワークフローに従ってフォローアップされました(図1)。最終分析コホートは、介入群(n = 52)または対照群(n = 40)に割り当てられた92名の回復中のAIS患者で構成されました。スクリーニング、適格性、登録、3か月間のフォローアップ(中退や理由を含む)の詳細数値は 補足表1Cにまとめられています。

基準的特徴
平均年齢は66歳でした。出血...

ディスカッション

本研究では、介入群(鍼灸と補陽環武煮薬併用)の患者は、従来療法を受けた対照群と比較して側副循環および神経学的回復においてより大きな改善を示しました(表2および結果参照)^11,12。治療後の副次スコアは介入群で有意に改善し、伝統中国医学(TCM)リハビリテーションが血行動態の安定性および微小循環機能の向上と関連している可能性を示唆しています(表2参照)^13,14。出血性転換は介入群で対照群よりも発生頻度が低く(11.5% 対 27.5%、P = 0.051)、これは中医学が血管の完全性に対する保護効果、例えば内皮の密接合部の調節や酸化ストレスの減少を反映している可能性があります^15,16...

材料

この記事で使用された材料の一覧

名前	会社	カタログ番号	コメント
64スライスCTスキャナー	多相CT血管造影用のCTスキャナー	GEヘルスケア	レボリューション EVO 64
電気鍼治療機器	治療に使われる電気鍼治療機	ラサOMS	伊藤 ES-160
ヨウ素化コントラスト培地	CT血管造影のための造影剤	GEヘルスケア	オプティレイ350
mCTAイメージングソフトウェア	mCTA画像のポストプロセッシングソフトウェア	シーメンス・ヘルシニアーズ	syngo.via
改良された不陽環武煎湯	黄耆(Astragalus membranaceus)、アンジェリカ・シネンシス(Angelica sinensis)などを含む中医煎じ薬。	湖南春科会中医有限公司	CP-A069AA(アストラガルス)、CP-A025(アンジェリカ・シネンシス)、CP-A031(チュアンシオン)、CP-A039A(アンジェリカ・シネンシス)、CP-H029a(ルンブリクス)、CP-B091a(モモの種)、CP-D004(サフラワー)
滅菌鍼	治療に使われる使い捨て鍼	広州志新中漢薬有限公司	Vigor 鍼治療針 0.20g x 40mm