管内乳頭状粘液性腫瘍に対するロボットによる十二指腸保存全膵頭切除術

サマリー

本プロトコルは、管内乳頭粘液性腫瘍(IPMN)に対するロボットによる十二指腸保存全膵頭切除術(R-DPPHRt)を提示します。動画では、主管IPMN患者でこの技術を実演し、膵十二指腸切除術の低侵襲で臓器保存の代替手段としての実現可能性が強調されています。

要約

ロボット十二指腸保存膵頭切除術(R-DPPHR)は、膵頭の良性または境界性腫瘍に対して技術的に実現可能な手術です。その中でも、膵嚢胞性腫瘍(PCN)、特に管内乳頭粘液性腫瘍(IPMN)が、この低侵襲で臓器保存のためのアプローチに理想的な候補です。多くの研究でDPPHRが従来の膵十二指腸切除術(PD)に比べて短期的および長期的に優位性を示している一方で、ロボット支援手術の詳細な動画説明は少ないです。この症例報告では、膵頭の主管IPMN(MD-IPMN)に対するR-DPPHRtのステップバイステップの技術ビデオを紹介します。65歳の男性患者が上腹部の不快感を抱え、膵頭に4.3cmの嚢胞性固形腫瘤としてMD-IPMNと診断されました。R-DPPHRtはダ・ヴィンチXiシステムを用いて行われ、手術時間は350分、推定出血量は150 mLでした。患者は術後経過は特に問題なく、術後9日目に退院しました。病理検査でMD-IPMNと低度形成異常が確認されました。R-DPPHRtは、経験豊富な外科医が大量入院で行う膵嚢性腫瘍の選定患者に対して、効果的で機能を維持する治療法です。この単一事件報告書は一般化を制限しますが、明確な手続きテンプレートを提供する独自の価値を提供します。

概要

十二指腸保存膵頭切除術(DPPHR)は、1972年にベガーらによって慢性膵炎¹型の治療として初めて報告されました。良性または低グレードの膵頭腫瘍を治療するために、1988年に十二指腸保存全膵頭切除術(DPPHRt)として知られるより広範な手術が開発^{されました。}この技術は従来の膵十二指腸切除術(PD)の代替手段を提供し、必要に応じて十二指腸および総胆管の節節切除を含むこともあります^。

管内乳頭粘液性腫瘍(IPMN)は膵嚢胞性腫瘍(PCN)の主要な亜型であり、膵臓がんの前駆病変として広く認識されています。外科的切除はIPMNに対する主要な治療戦略の一つであり、現在のガイドラインでは高リスクの聖痕や懸念^{すべき特徴に基づく}介入が推奨されています。しかし、膵臓頭部に限定され直径が5cm以下の良性または低度悪性病変、特に70歳未満の患者では最適な手術手順が不確実です。

DPPHRが従来のPDに比べて優位に挙げられる利点は、術後初期合併症の減少だけでなく、長期的な生活の質(QoL^)の向上にも見られます3,5,6,7。長期的な機能に関しては、DPPHRは^{代謝障害の}発生率が低いという点でPDより優れています^7,8。低侵襲手術の進歩に伴い、ロボット手術システムは器用さの向上、震えろ過、高精細な可視化、術中出血の減少、術^{後の回復速度}の向上からますます採用されています。最近の研究によると、ロボットDPHR(R-DPPHHR)は、術中インドシアニングリーン(ICG)蛍^{光イメージング}の助けを借りて、外分泌および内分泌膵機能の両方を保存する点で強み^{を持っています。}

本報告では、膵頭の主管IPMN(MD-IPMN)と診断された65歳の男性患者の症例を紹介します。患者はR-DPPHRtを受けて成功しました。本報告書は、膵頭IPMNの管理におけるR-DPPHRtの実現可能性と臨床的利点を示し、良性または境界性腫瘍を持つ膵頭患者における適応の可能性を探ることを目的としています。ロボットによる十二指腸保存全膵頭切除術は、特にIPMNの選定患者に対して膵十二指腸切除術の代替手段を提供します。

プロトコル

本プロトコルは北京協和医科大学病院の機関審査委員会(承認番号:I-23ZM0030)から承認を受けています。この症例およびビデオの公開に関して、患者から書面によるインフォームド・コンセントを取得しました。

1. 患者選択

1. 以下の包含基準を設定する:膵臓頭部に位置するIPMNs;年齢は70歳未満;良性または低悪性の可能性を示す放射線学的所見;最大直径<5cm。
2. 以下の除外基準を設定する:膵管の口径の急激な変化と遠位萎縮;血清腫瘍マーカー(特にCA19-9)の上昇;地域リンパ節の肥大;細胞学で確認された悪性腫瘍;膵管全体の拡張;十二指腸に関与し、膵実質はほとんど残っていません。IPMNの再発。

2. 手術技術

1. 操作設定
   1. 麻酔を受けた患者をダ・ヴィンチロボットシステムに対応した手術台に仰向けで15度の逆トレンデレンブルク体位、右側5度の仰向け姿勢で、脚を外転させて配置します。
   2. 無菌曝露を仕上げるためにポビドンヨードを使用し、標本採取に適した十分な領域を作り出します。
   3. 気閉膜が形成された後、5ポート法に従ってトロカーを沈着させます(図1)。
2. 探査段階
   1. 腹腔内臓器や腹膜表面を徹底的にスキャンし、予期せぬ転移がないか確認してください。
   2. アーム3に腹腔鏡を装着し、腹腔鏡を肝胃靭帯の右中部に合わせ、腹腔鏡ポートを固定し、 ドッキング ボタンを押して他の3つのロボットアームをダ・ヴィンチロボットシステムのあらかじめ定められた手順に従ってドッキングできるようにします。ドッキング後、腕1にカディエール鉗子、腕2に双極鉗子、腕4に超音波メスを装備してください。
   3. 大網を高くし、胃骨結腸靭帯を切開して小嚢を開き、胃と膵臓を動員します。
   4. 膵頭と円斑突起が完全に露出した後、特定の手術手順を再評価してください。
      注意:小嚢にアクセスした後、DPPHRtまたはPDの適合性を確認してください。腫瘍に明らかな悪性症状がなく膵臓頭部に限定されている場合のみ、DPPHRtを継続してください。
3. 解剖段階
   1. コーチャー法:右腎の前筋膜、十二指腸の後半部、膵頭の後方側面を切開して十二指腸を動員します。
      注:アーム1は患者の左側に胃全体と小腸を引っ込めます。鈍的解剖ではなく超音波メスを装備したアーム4を使って解剖し、出血を防ぎましょう。
   2. SMV枝:膵臓の下縁に沿って解剖し、SMV枝を見つけます。SMV支流に沿ってヘンレの茎幹(胃結腸幹)を特定し、上腸間膜静脈-門脈軸(SMV-PV軸)を露出させます。
   3. SMV-PV軸と膵頸部の間の平面を切り離してください。右胃上質静脈(RGEV)を解剖・分割します。
   4. 肝十二指腸靭帯を頭蓋骨的に剥離して総肝動脈(CHA)を露出させ、リンパ節群8のリンパ節摘出術を行います。
   5. 術前画像検査結果に基づいて切除の範囲を評価してください。PVの前方の膵臓をマークし、横断してください。
   6. 膵臓断面で主膵管(MPD)を切除し、術中の凍結切片病理検査を行います。
      注意:MPDを扱う際は、導管上皮への損傷を防ぐために電気焼灼器具の使用を避けてください。
   7. SMVの後ろに血管縮減テープを通してください。テープを引っ張ってSMVを持ち上げ、SMAと胃十二指腸動脈(GDA)の右前端を露出させて解離します。
   8. SMVとSMAの右境界に沿って解離し、下膵十二指腸動脈(IPDA)から腫瘍に入る枝を露出して遮断します。
      注意:手術中にIPDAまたはGDAの胴体に術中の血管損傷が発生した場合は、5-0プロリーン血管縫合糸を使用して病変を固定してください。
   9. 前下膵十二指腸動脈(AIPDA)および後下膵十二指腸動脈(PIPDA)を保存します。
      注意:下膵十二指腸動脈アーケードを保存するために、被膜下膵頭実質を解離します。膵臓実質を通る動脈アーケードの術中損傷や黄色脂肪組織と混ざることを避けてください。
   10. 胃十二指腸動脈(GDA)に沿って遠位を切り離し、前上膵十二指腸動脈(ASPDA)から発生する腫瘍栄養支を特定・縫合します。十分なクリアランスを得るためにASPDAを犠牲にしてください。
       注:解離時の腫瘍供給管としてIPDAまたはGDA由来の縫合結紮枝。止血のためには、制御不能な術中出血を避けるために電気外科的器具を慎重に使用してください。
   11. 十二指腸に最大限に血液を供給する後上膵十二指腸動脈(PSPDA)の枝を保存すること。膵臓の上部境界に沿って嚢胞性固形腫瘍を分離します。
       注:GDAに沿って解剖してPSPDAを露出させ、総胆管(CBD)と十二指腸に供給する枝を保存してください。
   12. ステップ2.3.8から2.3.11の間、インドシアニングリーン(ICG)を用いて蛍光レンズを活性化し、総胆管(CBD)の経過を可視化します。損傷を防ぐために必要に応じてCBDの解剖学を再評価してください。膵頭実質をほぼ完全に切除し、CBDに沿っています。
       注意:ICGの半減期と肝代謝のため、胆管の最適な可視化を得るために画像検査の30分前にICGを静脈内注射してください。既知のアレルギーがある患者にはICGを投与しないでください。そのような場合には蛍光イメージングは省略してください。
   13. 十二指腸の外壁にMPDを露出させます。術中の凍結切片病理のためにマージン切除。MPDの切り株を結紮しろ。
       注:切断部の膵管縁と外側十二指腸壁縁の両方が陰性であることを確認してください。どちらかのマージンが陽性の場合は根治的切除(PD)に進みます。
   14. 膵頭を切除し、病変を完全に含む接刺突起を切除します。腫瘍学的なノータッチの原則に従い、手術標本を採取バッグに入れて取り出します。
   15. 手術現場を洗浄し、清掃してください。膵十二指腸動脈後枝の血管アーケードが無傷であること、十二指腸への血流が十分であることを確認しましょう(図2)。
   16. 消化管再建手術を進める前に、血管切断部を縫合で補強します。
4. 再建期
   1. トレイツ靭帯を切開してください。トレイツの靭帯から20cm離れた空腸をリニアカッターホチキスで切断します。
   2. 横中結腸の血管のない部分を解剖します。大腸の開口部から大腸の後方の遠位空腸を持ち上げます。
   3. 空腸肢を膵臓の腹側から背側側へトンネルし、3-0のバーブド縫合糸で血清筋層に固定します。
   4. 単極ハサミを装備したアーム4を使って空腸に全層の開口部を作ります。主膵管(MPD)に2×4mmの内部ステントを挿入します。中断された5-0 PDS縫合糸を用いた管から粘膜への吻合を行います。
   5. 空腸の腹側血清筋層を膵臓の腹側に縫合し、背側縫合で結び目を完成させます。
      注:当院の前回の論文¹²に基づき、低侵襲膵臓手術中の膵空腸吻合術において有刺縫合は可能であり、臨床的に関連する術後膵瘻(CR-POPF)や重篤な合併症の発生率を低減する可能性があります。
   6. 前回吻合から40cm先位に電動カッティングホチキスを用いて左右の腸切開を行います。一般的な腸切開部は3-0番のバーブリード縫合糸で閉じます。腸系膜欠損を閉じろ。
   7. 十二指腸の血管供給が十分かどうかを再確認してください。吻合部と膵臓切断部の近くに2つのドレーンをロボットトロカー1と4に設置します。
   8. 標準的なロボット手術技術に従って手術を完了し、切開部を閉じます。

結果

65歳の男性が食後に悪化した上腹部の不快感を訴えました。膵頭部に3.0cm×1.6cmの嚢胞性固形病変が造影CTおよび内視鏡超音波(EUS)により確認されました。患者は当初、監視を選びました。追跡調査中、病変は急速に拡大して4.3 cm x 1.9 cmとなり、増強性壁結節を発症しました(図3)。彼は7年間糖尿病の既往があり、体格指数(19.9 kg/m²)は正常でした。術前放射線検査では、遠隔転移や隣接構造への浸潤の証拠は認められませんでした。

R-DPPHRtが実施されました。手術の総時間は350分で、推定出血量は150mLでした。術後3日目(POD)には、排出量は10 mL、アミラーゼレベルは1,663 U/Lでした。排水管は、チーム¹³が以前に発表した早期排水管除去基準に従い、POD 3で撤去されました。

術中の凍結切片病理検査で膵管切断部および...

ディスカッション

この症例は、膵頭に位置する選択されたPCNに対してPDの代替としてDPPHRtが推奨されていることを示しています。膵十二指腸血管アーケードの解離と保存が手術の成功の鍵となります。R-DPPHRtは、ロボット支援による低侵襲手術の利点と臓器保存手術の利点を組み合わせています。ロボットシステムの支援により、外科医は膵頭の複雑な解剖構造を扱う際に、より明確な視界とより広い手術角度を得られます。したがって、周術期の転帰や長期予後を改善する可能性があります^1,7。

膵頭に位置するPCN、特にIPMNについては、最適な外科的アプローチについて現在合意がありません。がんがない場合、完全切除後のIPMNの予後は他の良性膵腫瘍と同等^です。DPPHRtの腫瘍学的安全性と長期的なQoLへの好影響(^15,16

材料

この記事で使用された材料の一覧

名前	会社	カタログ番号	コメント
<ストロング>縫合:
内膵管ステント、2回&;4mm
PDS、RB-2、75cm、5フィート0フィート;Z148:テーパーポイント。½サークル 13 mm	エティコン	Z148
プロリーン、RB-1、90cm、5フィート0フィート;丸い体。½サークル17mm	エティコン	W8556
ストラタフィックス、20cm、3-0;MOD12:テーパーポイント、そしてfrac12;サークル 26mm	エティコン	MOD 12
Instrumentsロボット:
カディエール鉗子	直感的復星	470049
カメラ付き内視鏡、8mm、30度;	直感的復星	470027
開孔型双極鉗子	直感的復星	470205
調和ACE曲面シアー	直感的復星	480275
単極曲面シザーズ(ホットシザー)	直感的復星	470179
永久的な焼灼フック	直感的復星	470183
その他:
エシュロンフレックス60mmホチキス	エティコン	PSEE60A
ヘム・オ・ロック・クリップス ML	ウェック外科装置	544230
ヘム・オ・ロック・クリップ L	ウェック外科装置	544240
Hem-o-lok Clip applier ML	ウェック外科装置	544965
ヘム・オ・ロック・クリップ・アプリエ L	ウェック外科装置	544990
TKBAG 130mm回収バッグ	G T.Kメディカル	HSD130
白い詰め物 60 mm	エティコン	GCFLGW