内視鏡逆行性胆管膵管造影と経皮的ドレナージを組み合わせて、分離した膵管症候群の治療

サマリー

ERCPとPCDの組み合わせは、低侵襲手技でDPDSを安全かつ効果的に治療することが可能です。本研究は、ERCPおよびPCDを用いたDPDSの治療に焦点を当て、ダブルガイドワイヤー技術とメチレンブルー染色による局所化を用いて手術成功率の向上を目指しています。

要約

膵管外れ症候群(DPDS)は膵臓の損傷や疾患によって引き起こされ、増加傾向にあり、膵臓分泌物の漏れ、炎症、感染といった合併症により臨床管理において大きな課題となっています。DPDSは膵臓分泌物が周囲の組織に漏れることを特徴とします。この漏れは、外傷、術後の合併症、慢性膵炎などが原因であることが多いです。その結果生じる合併症は患者の生活の質を著しく低下させるため、効果的かつ革新的な治療法が必要です。DPDSの伝統的な管理戦略には外科的修復や保存的管理が含まれますが、これらの戦略はしばしば高い罹患率や合併症と関連しています。これらの従来の手法の限界は、外科的侵襲性と手術修復に伴うリスクの両方を低減する代替治療法の緊急性を浮き彫りにしています。内視鏡逆行性胆管膵管造影(ERCP)は、胆管および膵管に関連する疾患の診断と治療に用いられる確立された技術です。これらの課題を踏まえ、新しい診断および治療技術の探求が極めて重要です。最近の文献では、ERCPと経皮ドレナージ(PCD)技術の組み合わせが有望な代替手段となり、DPDS患者への転後改善につながる可能性が示唆されています。本研究は、DPDS治療におけるERCPと経皮的ドレナージの組み合わせの有効性と安全性を調査し、その臨床応用に関する新たな知見を提供することを目指しています。

概要

DPDSはKozarek¹によって初めて記述されました。膵管脱離症候群(DPDS)の最も一般的な根本原因は急性壊死性膵炎です。壊死性膵炎患者におけるDPDSの発症率は16.0%から46.3^%の範囲です^2,3。臨床症状には、膵管漏れが進行していることが含まれます。再発性閉塞性膵炎のエピソード;膵臓周辺の繰り返しの液体蓄積、偽嚢胞を含む;膵臓の外分泌および内分泌機能の障害。さらに、患者は膵腹水や膵臓胸水を発症することもあります。膵周囲血管に出血を引き起こす偽動脈瘤;および膵臓病変に関連する門脈高血圧症。

急性壊死性膵炎によるDPDS患者では、病変の進行が複雑かつ長期的であり、膵臓経壁壊死、膵管切断、包覆性膵壊死4の連続性を伴^います。現在、DPDS患者に対する標準的な治療計画は存在しません。したがって、早期診断と治療が極めて重要です。

DPDS治療は主に保存的治療、経皮ドレナージ(PCD)、内視鏡治療、外科的治療を含みます。現在、内視鏡的後退性胆管膵管造影(ERCP)や内視鏡超音波(EUS)を含む内視鏡治療がDPDSの人気の治療法となっています。EUSガイド付き経壁ドレナージと比較すると、ERCPは十二指腸大乳頭⁵の自然排出により近いです。しかし、一部の研究では、DPDS治療におけるERCP単独の失敗率は最大75^{%に達する}ことがあり、PCD排出だけで成功するのは患者の約3分の1にとどま^{っています。}ERCPとPCDの組み合わせは治療成果を有意に改善^{できます。}

本研究では、DPDSをERCPおよびPCDで治療し、ダブルガイドワイヤー技術とメチレンブルー染色による局所化により手術成功率を向上させました。手術技術と術中の指導方法を示す症例を提示しました。また、患者の治療成果も評価しました。64歳の男性患者は膵炎と膵瘻の長期にわたる病歴がありました。患者は入院の3か月前に、急性胆道壊死性膵炎の壊死組織を除去し、液体を排出する腹腔鏡手術を受けました。手術には胃造りと空腸栄養チューブの挿入も含まれていました。さらに、患者は壊死性膵臓組織を除去するために3回のPCD処置を受けました。手術後、PCDは毎日約300mLの膵液を排出していました。急性膵炎は治ったものの、PCDは依然として透明な膵液を排出していました。患者は二重ガイドワイヤー技術とメチレンブルー染色によるERCPおよびPCDを受けました。術後12か月のフォローアップでは、副鼻腔の排膿が十分かつ効果的に行われ、完全治癒が確認され、合併症のリスクが最小限に抑えられました。

本報告書を通じて、この複合アプローチの実現可能性と有効性を示し、DPDSの内視鏡治療に関する貴重な洞察を提供することを目指します。最終的に、本研究の結果は臨床意思決定の指針となり、この困難な医療分野でERCPの成功率を向上させる助けとなる可能性があります。

プロトコル

この研究は、南方医科大学第5附属病院の倫理委員会によって承認されました。手術前に患者から書面によるインフォームドコンセントを取得しました。

1. 患者選択

1. 手術の適応性を確認してください。ここでは、初回手術後、PCDは毎日約300mLの膵液を排出していました。

2. インフォームド・コンセント

1. 手術手順、リスク、利点、代替案について患者と話し合い、十分な同意を得ることを確実にしてください。

3. 術前検査

1. 全血球数や凝固プロファイルを含む定期的な検査を行います。
2. 術前強化CT(CT)および磁気共鳴胆管膵管造影(MRCP)検査を実施し、膵液の蓄積を局在し、主膵管(MPD)を評価する。

4. オペラティブセットアップ

1. 標準プロトコルに従って全身麻酔を施してください。
2. 患者を左側側の位置、すなわちERCPの通常の位置に位置させます。
3. 十二指腸鏡、X線装置、電子胆管内視鏡、外科用具を準備してください。

5. 手術技術

1. 十二指腸鏡を挿入してください。
   1. 内視鏡を喉、食道、胃に順番に通します。
   2. 幽門で夕焼けサイン(内視鏡の特徴)を特定し、十二指腸に入り、潰瘍やその他の消化管の病変を評価するために徹底的な検査を行います。
   3. 次に、主十二指腸乳頭を見つけ、内視鏡を適切な位置に置いてさらなる評価を容易にします。
2. 患者を挿管してください。
   1. カテーテルを1時の位置に挿入してください。ガイドワイヤーをカテーテルに優しく通した後、シリンジプランジャーを引いて吸引し、膵管液の有無を確認します。
   2. その後、レントゲンでガイドワイヤーが膵管内にあることを確認します(図1A)。次に、適切な造影剤を注射してMPDを明確に観察します。
      注意:挿管過程では、主任外科医と助手が慎重に連携して行動を調整する必要があります。挿管の向きと助手の触覚感受性はどちらも非常に重要です。強制挿管や強制的なガイドワイヤー挿入は避けることが重要です。
   3. メスで1時の位置で大十二指腸乳頭に2mmの切開を入れます。次に、バルーンカテーテルをゆっくりと膨らませて乳頭を1分間拡張し、膨張圧力を2気圧に保ちます。
3. 電子胆管内視鏡を使って探検してください。
   1. DPDSキャビティが完全に見えるまで、適切な造影剤をPCDチューブから注入します。X線画像(図1A)を用いて、MPDとDPDS腔の解剖学的関係を確認します。
   2. 次に、ゼブラガイドワイヤーを挿入します。シースを使ってガイドワイヤーに沿って副鼻腔路を徐々に12フレンチ(フランス語)に拡張します。
   3. 内視鏡を鞘から挿入した後、慎重にDPDS腔を探り、内視鏡ガイドワイヤーを見つけてください。
   4. 胆管内視鏡検査中は、生理食塩水を継続的に注入し、断続的な負圧洗浄で視界をクリアに保ちます。次に、DPDSの空洞がまっすぐになら、硬い胆管内視鏡を使います。
4. 膵管が乱れた橋渡しをする。
   1. まず、内視鏡下のメスとガイドワイヤーを繰り返し調整し、X線でDPDS腔にアクセスできるか確認します。効果がない場合は、MPDを通じてDPDSキャビティ壁にメチレンブルーをゆっくり注入します(図1B)。
   2. 胆管鏡を使って空洞壁の最初の染色部分を調べます(図1C)。シマウマのガイドワイヤーと石の回収バスケットで、ステンドされた空洞壁を優しく割り、メチレンブルーがDPDS空洞に滑らかに流れ込むのが見えるまで続けます。
   3. その後、内視鏡ナイフとガイドワイヤーを調整して、穿孔から空洞に入ります(図1D)。最後に、内視鏡のワイヤーを体外に導きます(図1E)。
   4. 術前画像検査を行い、DPDS嚢胞壁の厚さとMPDとの関係を明らかにします。MPDが嚢胞腔の近くにあり、嚢胞壁が薄い場合は、まず内視鏡ナイフとガイドワイヤーを使って嚢胞壁を割ります。
   5. 嚢胞壁が厚くなりメチレンブルーで着色が悪くなった場合は、内視鏡用メスとガイドワイヤーで繰り返し嚢胞壁を薄くします。それでも効果がない場合は、口管胆管膵管鏡検査でブラックローチガイドワイヤーの尾端で嚢胞壁に直接刺します。
   6. 内視鏡ガイドワイヤーが嚢胞腔に入った後、さらに嚢胞を通って体表まで進めます。それでも効果がなければ、胆嚢鏡による直接可視化のもと、バスケットを使って内視鏡のガイドワイヤーを回収し、結石を採取します。そして、それをボディの表面まで引き出します。
5. 膵管ステントを置いてください。
   1. ブリッジングが成功したら、内視鏡ガイドワイヤーの先端に沿って10Frシースを使い、X線誘導のもとでDPDSとMPDが接する嚢胞壁の裂け目を拡張します。これにより膵管ステントの設置や通路の広げが容易になります。
   2. 膵管ステント(7 Fr, 10 cm)は、主管の直径と十二指腸乳頭が嚢胞腔からどれだけ離れているかに基づいて選び、ステントがDPDS嚢胞腔内に2cm以上入るようにしてください(図1F)。
6. 胆管ステントとPCDチューブを挿入します。
   1. カテーテルを11時の位置で胆管に挿入した後、メスで11時方向に2mmの切開をし、その後バルーンでゆっくりと1分間乳頭を拡張し、圧力を標準気圧3気圧に保ちながら1分間ゆっくりと開き、胆管内にプラスチック製ステント(7 Fr、10 cm)を挿入します。
   2. シリコンドレナージチューブ(18Fr)を、PCDの元の皮膚洞路(図1F)をX線誘導のもと、嚢胞腔に8cm挿入し、その後固定します。処置中は、以前に挿入されたステントを膵管内にずらないように注意してください。

6. 術後ケア

1. 術後期間中はバイタルサイン、体液バランス、全血球数、膵炎マーカーをモニタリングしてください。急性膵炎および感染マーカーの上昇が見られた場合は、抗菌療法と膵酵素活性の抑制を含む症状治療を開始します。
2. 早期の歩行を促し、手術後3日目にPCDドレナージチューブを除去してください。
3. 腹痛や発熱などの不快感があればフォローアップを行い、術後の合併症にも対処してください。
   1. 6ヶ月後に、膵管プラスチックステント(10 Fr、12 cm)を交換する2回目のERCPを行います。
   2. 12か月後に3回目のERCPを行い、一時的に排膿のために鼻に膵管カテーテル(8.5 Fr)を挿入します。
      注:3回目のERCPおよびステント挿入後、ここで述べた症例の総合治療期間は1年でした。最終的にDPDSは完全に解決されました。

結果

2023年3月から2025年5月まで、当部門で2名の患者に対してERCP + PCDが実施されました。手術の成功の鍵は、MPDと嚢胞の接合部を突破できるかどうかにあります。ある患者では、治療中に数回試みた後、内視鏡ガイドワイヤーが嚢胞腔内に無事に挿入されました。しかし、本研究の患者では、内視鏡ガイドワイヤーを何度か試みたものの、嚢胞腔に入ることができませんでした。嚢胞壁の接合部にはメチレンブルーで印が付けられ、その後、石の回収バスケットと胆管鏡付きのゼブラガイドワイヤーで嚢胞壁を突破しました。この方法は内的および外的アプローチを組み合わせ、主要な十二指腸乳頭の生理的排出を成功裏に達成します。例えば、図2Aは内側から外向きのアプローチを示し、DPDS嚢胞腔の外側側にある嚢胞壁の破裂を示しています。図2Bは、DPDS嚢胞腔内側の嚢胞壁の破裂を示すアウトサイドインアプローチを示しています。

ディスカッション

現在、内視鏡治療はDPDS患者の治療に人気のある選択肢であり、主にERCP、EUS、PCDを伴うERCP、EUSを伴うERCPが含まれます。異なる排水方法により、主に乳頭状排水と壁積排水に分けられます。経乳頭排出は生理学的で、より魅力的です。壁穿透排水と比較すると、乳頭管排膿は代替の非解剖学的排尿経路を作る必要はありません。ERCPとPCDの組み合わせは、経乳頭排出の方法の一つであり、主に大量の液体が溜まり固形の破片が多い患者や、PCD治療^{が失敗した}患者に用いられます。

PCDは急性壊死性膵炎の第一段階に対する効果的な治療法となっています。さらに、PCD副鼻腔経路を通じて膵臓の壊死組織を繰り返し除去することも可能です。PCDによって排出された膵液が透明になったら、治療の第2段階を開始することができます。Ranaら9は、急性壊死性膵炎後に低流量膵瘻(<200 mL/日)を持つPCD患者が介入なしに3か月以内に自然閉鎖^{できることを発見...}

材料

この記事で使用された材料の一覧

名前	会社	カタログ番号	コメント
バルーンカテーテル	ボストン・サイエンティフィック社	M00558610	乳頭を拡張する
胆管ステント	ボストン・サイエンティフィック社	M00539220	胆道排水
カテーテルとガイドワイヤー	ボストン・サイエンティフィック社	M00583100	MPDおよび胆管のカニュレーションに使用されます。
胆管膵視鏡検査	シヴィタ・メディカル・コープ	SCV-P-02	MPDを探る
十二指腸鏡	ソノスケープ医療株式会社	ED-5GT	ERCPでの使用
電子胆管内視鏡	シヴィタ・メディカル・コープ	SCC-BA2	DPDSキャビティの探索
鼻咽膵管カテーテル	ボストン・サイエンティフィック社	M00540140	膵管の排液
膵管など;ステント(10 Fr, 12 cm)	オリンパス・コーポレーション	PBD-234-1012	膵管の排液
膵管ステント(7 Fr, 10 cm)	オリンパス・コーポレーション	PBD-234-0710	膵管の排液
PCDチューブ	済南中康順医療機器有限公司	C型 FR18	DPDSキャビティ排水
鞘	済南中康順医療機器有限公司	A型 Fr18	副鼻腔の拡張とDPDS嚢壁の破裂
石の回収バスケット	精密医療機器	PNRC-2040-D-W	DPDSカプセルの壁を壊せ
ゼブラガイドワイヤー	済南中康順医療機器有限公司	D4型0.032	ガイド付き胆管鏡およびDPDS嚢胞壁破裂