肝硬変および上部消化管出血の高齢患者の転帰に対する学際的なチームベースの洗練された看護の効果

サマリー

学際的なチームベースの洗練された看護は、上部消化管出血を伴う高齢肝硬変患者の短期的な結果と生活の質を向上させましたが、長期生存率や併存疾患には影響しませんでした。

要約

この研究の目的は、学際的なチーム (MDT) ベースの洗練された看護アプローチが、上部消化管出血 (UGIB) を合併した高齢肝硬変 (LC) 患者の臨床転帰 (止血効果、栄養改善、心理的幸福、再出血率、生活の質を含む) をどのように向上させるかを調査することです。前向きランダム化比較試験デザインを使用して、120 人の高齢 LC + UGIB 患者 (2023 年から 2024 年) が、日常的なケア (対照群、n = 60) または MDT ベースの洗練された看護 (介入群、n = 60) のいずれかを受けるように無作為に割り付けられました。MDT で洗練された看護には、3 段階の介入が含まれます: 急性期 (24-72 時間)、30 分ごとのバイタル サイン モニタリング、および止血後 6 時間以内の経腸栄養開始。薬剤師主導の投薬調整と隔週の心理療法を組み込んだ回復期(3〜7日)。遠隔医療サポートによる1年間のフォローアップ。主なアウトカム指標は、止血時間、輸血量、血圧コントロール、セルフケア能力、栄養状態、心理的健康、短期的な有害事象、1年間の再出血発生率、および生活の質でした。研究の結果、介入群は止血、栄養、心理状態、生活の質においてより良い結果を示しましたが、生存率には影響がなかったことが示されました。しかし、生活の質の尺度は介入群に有利でした。結論として、MDT ベースの洗練された看護は、再出血リスクを低下させ、生活の質を向上させながら、UGIB の高齢 LC 患者の止血効率、栄養、メンタルヘルスを最適化します。

概要

肝硬変 (LC) は、世界的に発生率が上昇している一般的な慢性進行性消化器疾患であり、特に症例の 40% 近くを占める 60 歳以上の個人に影響を及ぼします ^1,2。上部消化管出血 (UGIB) は、LC の最も深刻な合併症の 1 つであり、年間発生率は 30%-50% です ^3,4。高齢のLC患者は、多臓器機能障害、血管弾力性の低下、凝固障害などの頻繁な併存疾患により、リスクの高まりに直面しています。その結果、最初の出血エピソード中の死亡率は 40%-60% に達しますが、再出血リスクは若い患者と比較して 2-3 倍高く、予後が著しく不良になります⁵。

UGIB を合併した LC の現在の標準治療には、主に内視鏡的止血と薬理学的治療が含まれます⁶。しかし、治療チェーンの重要なリンクとしての看護は十分に活用されていません。従来の看護モデルは主に病理学主導型ですが、患者の生命の安全を確保できますが、次の制限があります。(1) 頻繁な併存疾患 (糖尿病、心血管疾患など)、限られた生理学的予備力、および重大な個人差により、高齢患者は標準化された看護プロトコルを超えた個別化されたケアを必要とします⁷;(2) 現在の従来の看護モデルには学際的なサポート (栄養士や心理学者など) が欠けていることが多く、回復に影響を与えるうつ病や栄養失調などの重要な要因が見落とされています⁸。(3) 看護措置の調整が遅れ、状態変化を動的にモニタリングできないと、再出血予防の遅れにつながる⁹.したがって、そのような患者の再出血リスクを軽減し、長期的な生活の質を向上させるために看護介入を最適化することが、臨床上の重要な焦点です。

最近、Ai H. による研究は、患者の転帰を改善する上での洗練された看護の可能性を示唆しています¹⁰。しかし、高齢患者に対するその設計と学際的な調整は未定義のままであり、裏付けとなる証拠は限られています。これを踏まえ、私たちは従来の看護の枠組みを打破し、学際的なチーム(MDT)ベースの洗練された看護モデルを革新的に構築することを計画しています。MDT(消化器病学、老年医学、栄養学、心理学)と総合的な高齢者評価を活用し、生理学的脆弱性、併存疾患の複雑さ、心理的脆弱性を特徴とする高齢患者に対する個別化された段階的介入を策定し、LCおよびUGIBの高齢患者におけるモデルの応用価値を検証します。この結果は、重症高齢患者の看護に新しいパラダイムを提供し、高齢者に対するグループ固有の看護介入の研究のギャップを埋め、救急部門の層別看護基準の策定と医療資源配分の最適化に証拠に基づいた根拠を提供することが期待されており、深い臨床的価値と社会的意義を持っています。

プロトコル

首都医科大学付属北京友好病院の生命倫理委員会によって倫理的承認が与えられ(承認番号:2024-P2-424-02)、すべての参加者が書面によるインフォームドコンセントを提供しました。使用する試薬と機器は 、材料表に記載されています。

1. 研究テーマの選定

この研究は、2023年1月から2024年2月にかけて、当院消化器病学および老年医学科で前向きランダム化比較試験として実施されました。この研究は、UGIBに苦しむ高齢のLC患者に焦点を当てました。

2. 包含基準と除外基準

包含基準: 年齢 ≥65 歳、LC 診断基準¹¹ を満たし、病院での確認がある。-初回または再発性UGIB(吐血/下血、ヘモグロビン低下≥20g/Lまたは収縮期血圧(SBP)低下≥20mmHg、出血源としての食道胃静脈瘤破裂/門脈圧亢進症の内視鏡的確認を伴う);安定したバイタルサイン、看護介入とフォローアップを順守する能力。調査スケールを理解する認知能力。除外基準: LC に関連しない出血病因;重度の心臓、腎臓、脳、またはその他の臓器不全;-平均余命<3か月の末期悪性腫瘍;-精神障害または協力を損なう物質依存の病歴;妊娠中または授乳中。

3. グループ化

サンプルサイズの推定と包含/除外基準に基づくスクリーニングの後、合計 120 人の被験者が選択されました。無作為化により、介入群と対照群 (各 60 人) に均等に分けられました。盲検化を確実にするために、介入には関与していない独立した研究助手がグループの割り当てを処理し、参加者と研究者の両方がグループの割り当てを認識できないようにしました。割り当ての隠蔽は、電子症例報告フォームを使用した盲検結果評価により、連続番号が付けられた不透明な封筒 によって 達成されました。ベースライン比較では有意差は示されませんでした (P>0.05、 表 1)。

4. 介入方法

対照群は入院後に標準的な看護を受けた。急性期(出血後24〜72時間)には、継続的な心電計(ECG)モニタリング(時間ごとのバイタルサイン)、経口なしの状態(出血停止後に液体に移行する)、輸液/輸血、および吐血/下血量、ヘモグロビン、および凝固のモニタリング。回復期(出血後3〜7日)では、肝機能(ALT、AST、ビリルビン)と電解質のモニタリングを伴う、低塩分の柔らかい食事(粗い/硬い食べ物を避ける)を患者にアドバイスしました。また、排便時の緊張防止やアルコールの摂取を避けることを重視した教育も実施しました。退院マニュアルが配布され、コンプライアンスと症状 (膨満、疲労など) を評価するために 1 週間の電話フォローアップが実施されました。

介入群の患者は、確立された MDT アプローチを通じて洗練されたケアを受けました。ケアチームには、消化器科/老年看護師、栄養士、心理療法士、主治医が含まれていました。チームに参加する前に、メンバー全員が、(1)徹底した高齢者評価、(2)併発する健康状態の管理、(3)メンタルヘルス支援戦略の3つの重点分野に焦点を当てた、UGIBの高齢LC患者に対する専門看護に関する集中研修プログラム(7日間)を修了することが求められました。参加するには、コンピテンシー評価を正常に完了する必要がありました。

1. 急性期
   1. 患者は、30分ごとのバイタルサインチェックや、意識と皮膚温度の1時間ごとの評価など、集中的なモニタリングを受けました。(2) 患者は、臨床的必要性に基づいてラクツロース溶液 (バッチ番号 H10890057、10 mL/回、1 回/日) を経口投与し、患者の便秘リスクについて評価しました。家族の積極的な参加のもと、厳格な禁酒教育を実施しました。糖尿病患者は、カスタマイズされたインスリン療法を受けました。(3) 栄養サポートは、短鎖ペプチド経腸栄養 (バッチ番号 H20170170、1 日 500 mL/回を 3 回の経鼻胃投与に分けて開始して、出血停止後 6-12 時間で開始されました)。これは、患者の耐性に応じて、毎日 1500-2000 mL/回に徐々にエスカレートされました。管理栄養士は、栄養パラメータの評価を毎日実施し、それに応じて飼料配合を変更しました。各栄養介入は 30 分以内に完了しました。
2. 回復フェーズ
   1. 投薬は医師のアドバイスに従って厳格に守られ、割り当てられた看護師が毎日投薬検証と薬物副作用のモニタリングを行いました。
   2. 肝性脳症を予防するために、毎日血中アンモニアをモニタリングし、経口ラクツロース 15 mL (1 日 3 回) を経口投与し、神経学的状態を 4 時間ごとに評価しました。
   3. 心理療法士は週 2 回のベッドサイド カウンセリング (30 分/セッション) を実施し、リラクゼーション法やマインドフルネス瞑想など、的を絞った認知行動介入を実施しました。
3. フォローアップ段階(退院後1、3、6ヶ月)
   1. 退院後の最初の 1 週間、主治医はビデオ相談を開始し、腹囲と体重を監視しながら経鼻胃食または経口食事の準備を患者に指導しました。さらに、緊急事態の兆候(頻繁な黒い便、吐血、見当識障害など)と緊急連絡の指示を詳述した再出血警告カードが発行されました。(2) その後の追跡調査には、3 か月ごとの胃鏡検査、肝機能分析、および栄養評価が含まれていました。心理状態は、セラピストによる電話チェックインを通じて 2 週間ごとにレビューされ、それに応じて介入が調整されました (図 1)。

5. 予後のためのフォローアップ

1. すべての患者は、定期的なレビューと電話によるフォローアップ を通じて 、退院後少なくとも 1 年間の予後追跡調査を完了しました。プロトコルは、1 年間の追跡評価が完了した後に終了します。

6. エンドポイント

患者の止血時間、輸血量、入院時間を統計的に分析しました。SBP と拡張期血圧 (DBP) は、看護介入の前後に記録されました。(2) セルフケアエージェンシーの行使 (ESCA) スケール¹²を使用して、健康知識 (0-68 ポイント)、自己概念 (0-32 ポイント)、セルフケア責任 (0-24 ポイント)、セルフケアスキル (0-48 ポイント)。スコアの上昇は、セルフケア能力の向上と相関しています (Cronbach の α = 0.89)。(3) 授乳前後に空腹時静脈血を採取し、自動生化学分析装置(BS-1000M、RRID:SCR_026779)で栄養パラメータ(ALB、PA、TRF、TP)のレベルを測定した。血液サンプルを採取した後、血清を遠心分離(1505×g、4°C、15分)によって分離し、血清サンプルを検出に使用しました。アッセイはサンプル採取後2時間以内に完了しました。(4) 心理状態評価は、ハミルトンうつ病/不安尺度 (HAMA/HAMD)¹³ (RRID: SCR_003686, SCR_003664) を利用しました。スコアが高いほど、症状の重症度が高いことを示します (クロンバックのα = 0.81)。(5) 3 か月の再出血率 (緊急治療または再入院を必要とする吐血/下血と定義) と 1 年生存率を記録しました。生活の質 (QoL) は、身体機能 (PF)、メンタルヘルス (MH)、疼痛 (PA)、一般的な健康 (GH)、活力 (VT)、社会的機能 (SF)、役割の感情 (RE)、および健康変化 (HC) の 8 つの領域をカバーする 36 項目の簡易健康調査 (SF-36)¹⁴ を使用して 1 年間の追跡調査で評価されました。QoL の向上は、より高いスコアによって示されます (Cronbach の α = 0.85)。

7. 統計的手法

データ分析はSPSS 25.0で行った。カウントデータ [n(%)] は、カイ 2 乗検定によって比較分析されました。測定データは正規性検定 (Shapiro-Wilk) を受け、パラメトリック データ (χ±s) は独立した t 検定によって分析され、ノンパラメトリック データ [M(P25, P75)] はマンホイットニーの U 検定によって分析されました。統計的有意性はP<0.05に設定された。

結果

患者のリハビリテーションの比較
2 つのグループは入院期間に有意差はありませんでした (P>0.05)。しかし、介入群は止血時間が短く、輸血量が少なかった(P<0.05)。血圧コントロールに関しては、どちらのグループも介入後にSBPとDBPの有意な減少を達成し、介入グループでより大きな減少を達成しました(P<0.05、 表2)。

セルフケア能力の比較
ESCAの結果は、対照群で健康知識とセルフケアスキルのスコアに変化がなかったが(P>0.05)、自己概念とセルフケア責任スコアは改善されました(P<0.05)。介入群は、すべての ESCA ドメインでベースライン スコアとコントロール スコアの両方を上回りました (P<0.05、 図 2)。

栄養状態の比較<...

ディスカッション

この研究では、UGIBを合併した高齢LC患者の予後に対するMDTベースの洗練された看護の効果を調査するために、前向きランダム化比較試験が実施されました。その結果、介入群では、入院期間、短期合併症、1年全生存率が同等であるにもかかわらず、止血の速さ、輸血回数の減少、血圧コントロールの改善、セルフケア能力、栄養状態、心理的幸福の大幅な改善、再出血率の低下など、介入群で優れた転帰が示された。これらの結果は、MDT ベースの洗練された看護が、多次元介入を通じて患者の短期予後と生活の質を向上させることを示していますが、長期生存への直接的な影響についてはさらなる調査が必要です。

この研究では、MDT ベースの洗練された看護の影響を、いくつかの重要な側面を通じて検討します。ケアプロトコルに基づいて実施される的を絞った介入と組み合わせた継続的なバイタルサインモニタリングは、誘発因子の迅速な特定を通じて再出血のリスクを軽減する可能性があります¹⁵。さらに、早期の経腸栄養開始 (出血後 ...

材料

この記事で使用された材料の一覧

名前	会社	カタログ番号	コメント
自動生化学分析機およびnbsp;	マインドレイ	BS-1000M	栄養パラメータのレベルを決定する
ラクチューロース溶液	風辰グループ有限公司	H10890057	便秘の治療には大腸内の水分量を増やすこと。
短鎖ペプチド経管栄養およびnbsp;	風辰グループ有限公司	H20170170	栄養サポート