本記事では、糖尿病性足潰瘍に対する局所漢方薬(CHM)の使用をレビューし、現在の臨床課題、最新のエビデンス、治療メカニズム、そして創傷治癒を促進し合併症を減らす統合戦略としてのCHMの潜在的役割を紹介します。
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本記事では、糖尿病性足潰瘍に対する局所漢方薬(CHM)の使用をレビューし、現在の臨床課題、最新のエビデンス、治療メカニズム、そして創傷治癒を促進し合併症を減らす統合戦略としてのCHMの潜在的役割を紹介します。
糖尿病性足潰瘍(DFU)の有病率は、糖尿病(DM)の最も一般的な合併症の一つであり、国によって大きく異なりますが、世界的には依然として高い水準です。DFUの存在は医療費の増加、身体機能の低下、生活の質の低下と関連しており、足潰瘍のない糖尿病患者の5年間死亡率は2.5倍です。DFUに対する一般的な治療法には、血糖コントロール、感染の根絶、潰瘍への圧力軽減、創傷治癒の促進などがあります。CHMは伝統中国医学の基本要素であり、解毒、血流促進、血滴の除去、創傷治癒促進という中国医学理論に示される機能により、慢性創傷の管理における経口および局所的応用で広く認知されています。したがって、臨床実践におけるエビデンスに基づく指針を提供するために、DFU治療における局所CHMの利用に関する包括的な文献レビューを行うことが不可欠です。
糖尿病(DM)は、2021年に推定5億3,700万人の成人に影響を及ぼす、世界的な最も差し迫った健康課題の一つとなっています。予測では、この数は2045年までに約7億8,300万人に達すると予測されています。糖尿病2型の最も一般的な合併症として、DFUの有病率は国によって大きく異なりますが、共通点としてDFUの有病率は依然として高いままです。アフリカ諸国での有病率は通常10%から30%の範囲ですが、一部の高所得地域では1%から17%にのぼります。DFUの存在は医療費の増加、身体機能の低下、生活の質の低下と関連しています。DFU患者の5年死亡率は、潰瘍のない糖尿病患者に比べて2.5倍高い3。潰瘍の50%以上が感染症を発症し、中等度または重度の糖尿病性足感染症の約20%は様々な程度の切断につながります4.財政的影響も驚くべきもので、米国だけで糖尿病ケアの年間直接・間接費用はそれぞれ2730億ドルと900億ドルに達し、DFUは繰り返しの外来受診、長期入院、長期創傷ケアの必要性からかなりの割合を占めています(図1)。
血糖コントロール、感染管理、機械的卸下、創傷治癒促進などの標準的な臨床治療が利用可能であるにもかかわらず、これらの戦略は慢性で治癒しない潰瘍にはしばしば不十分です(9,10)。近年、特にCHMをはじめとする補完的・統合医療への関心が高まっており、これは『伝統中国医学11』の基盤となっています。ホリスティックな原則に根ざし、CHMは解毒、血行促進、スタシスの除去、組織再生の促進を重視します。経口製剤および局所製剤の両方が慢性創傷管理の臨床実践でますます利用されています12。しかし、エビデンスが蓄積され臨床的利用が進んでいるにもかかわらず、DFUに対する局所用CHMの治療機序、有効性プロファイル、標準化の課題は完全には解明されていません。
このような背景のもと、本レビューは糖尿病性足潰瘍の管理における局所中国漢方薬の包括的かつ批判的な概観を提供し、最新の進展、臨床結果、そしてその生物学的メカニズムを要約することを目的としています。現代の生物医学研究と伝統的な治療的視点の両方からのエビデンスを統合することで、本研究は創傷治癒促進、合併症の減少、糖尿病足ケアのグローバル戦略への貢献におけるCHMの潜在的役割を明らかにすることを目指しています。
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DFUの病態生理
DFUは、糖尿病患者において表皮の破壊と少なくとも部分的な真皮の関与を特徴とします。その発症は末梢動脈疾患(PAD)、糖尿病末梢感覚、運動、自律神経障害など多因子原因に起因するとされています13。
末梢神経障害
末梢神経障害(PN)は、痛みや感覚異常を伴う対称性多発性神経症として最も一般的に現れますが、最大50%の症例が無症状の場合もあります。感覚、運動、自律神経の欠損を含みます。感覚神経障害は痛み、体温、固有受容感覚の喪失を引き起こし、気づかれない損傷や異常な歩行を増加させます。運動神経障害は特に伸筋の筋萎縮を引き起こし、変形、歩行異常、圧迫性潰瘍を引き起こします16。自律神経障害は発汗を減少させ、乾燥や裂け目のある皮膚、血管収縮の障害を引き起こし、浮腫や創傷治癒遅延を引き起こします。
末梢動脈疾患(PAD)
PADとは、通常は下肢の末端血管の狭窄または閉塞を指し、灌流が減少することを指します(11,19)。その発症と加速は糖尿病19と密接に関連しており、PAD20に特徴的な表現型の現れをもたらします。糖尿病でない人と対照的に、PADを持つ糖尿病患者は長い区間にわたる広範な動脈閉塞を経験しやすい傾向があります。さらに、非糖尿病性PAD21で一般的に見られる腔内動脈硬化とは異なり、内側動脈の石灰化を示します。PADの存在はDFUを含む症例の約50%〜70%で重要な役割を果たし、創傷治癒の遅れ、感染、切断の必要性、死亡率の重大なリスクをもたらします(22,23)(図2)。
中国漢方の処方
伝統中国医学(TCM)の実践は、東洋哲学と文化に根ざしており、鍼灸、治療的運動、漢方療法、食事療法、マッサージなど、治療的および予防的目的の両方を含みます。TCMは西側諸国で補完代替医療の一形態として認識されています。中国の歴史の広範な記録の中で、特に中国漢方薬の局所的な応用は糖尿病性足潰瘍の管理に広く用いられ、良好な効果を示し、利便性や費用対効果など多くの利点をもたらしています25。
外用薬(表1)
唐祖玉陽軟膏
タンズー・ユーヤン軟膏(TYO)は外用CHMで、2種類の天然ミネラルと9種類のハーブから構成されています。成分には、段石膏(Gypsum fibrosum praeparatum)、雪傑(Daemonorops draco Bl)、川雄(Ligusticum chuanxiong Hort)、黄蓮(Coptis chinensis Franch)、蒼祖(Atractylodes lancea)、三奇(Panax notoginseng)、当桂(Angelica sinensis)、子藻(Arnebia euchroma)、黄波(Phellodendron chinense Schneid)、大黄(Rheum officinale Baill)、ビンピアン(Borneolum)合成物です。ごま油と蜜蝋をベース成分として使っています。
Liらによるランダム化比較試験が実施され、Wagnerの分類に基づく1〜3のDFU糖尿病患者を対象に、虚血性関与26の患者を除外しました。本研究は合計57名の患者を対象とし、標準創傷治療(SWT)とTYO補足SWTの2つのコホートに分類されました。結果は、TYO群で12週目(79.2%対41.7%、p = 0.017)および24週目(91.7%対50%、p = 0.003)で有意な改善が見られたことを示しています。さらに、別の評価では潰瘍部位が50%以上減少し、24週時点で両群間で有意な差(70.8%対41.7%;p = 0.08)25が示されました。
シェ・シャンユー・ホン軟膏
シェ・シャンユーホン(SXYH)は中医学の一種であり、中国の病院で数十年以上にわたり糖尿病性足感染症や褥瘡の治療に用いられています。しかし、SXYHが創傷治癒に与える影響を評価する研究は限定的です。Liら27 は、創傷治癒領域の評価、病理学的切片の検査、炎症因子の解析、免疫組織化学的手法の利用を含む包括的なマクロアプローチを用いてSXYHの有効性を評価する調査を行いました。
この研究では27 人が3週間にわたって創傷の大きさをモニタリングしました。皮膚の見た目に関しては、SXYH軟膏群の方が優れた結果を示しました。具体的には、7日目時点でSXYH軟膏群の創の治癒速度が対照群と比べて有意に加速しました。マッソンのトリクロム染色の結果、SXYH軟膏処理群のコラーゲン繊維は未処理群に比べて有意に広範囲かつ組織化された配置を示しました。さらに、生検結果では、持続性炎症に寄与する重要な因子であるTNF-αおよびIL-6サイトカインの濃度が7日および14日で顕著に低下していることが示されました。最後に、免疫組織化学的染色の結果、SXYH群において創の治癒に寄与することが知られているCD31およびVEGFの陽性発現が有意に増加していることが示されました。
紫竹軟膏
紫竹軟膏は、朱沙(Cnnabaris)、子草(Arnebia guttata Bunge)、黄気(Astragalus monghollicus Bunge)、エジャオ(Asini corii colla)、ビンピアン(Bingpian、ボルネオルム)、雪傑(Calamus draco Willd)28で構成されています。多数の症例で下肢の慢性潰瘍の治癒率を大幅に改善する効果が示されています29。
糖尿病モデルにおける紫竹軟膏の創傷治癒促進効果を評価するため、Hanらは加熱した金属板を用いて非糖尿病または糖尿病ラットに火傷を誘発し、糖尿病創傷治癒を模擬する実験設計を考案しました。その後、ラットは負傷ラット(グループA)と糖尿病負傷ラット(グループD)の2つのグループに分類されました。糖尿病で負傷したラットには、S. aureusまたはP. aeruginosaの混合接種を受け、その後「感染性傷ラット群(グループF)」と呼ばれました。異なる量の紫竹軟膏が、損傷部位に2週間の間局所的に投与されました。CRP、IL6、NOなどの炎症反応関連因子のレベルは、D群とF群の両方で有意な減少を示しました。さらに、紫竹軟膏を投与したグループでは、CD34やVEGFを含む血管新生因子の発現が低下しました。過去の研究では、糖尿病患者の創傷組織内でNF-κB、JNK、PI3Kタンパク質の増加が報告されています。異なる用量の紫竹軟膏による治療後、PI3K、P65、JNKの活性化レベルが有意に低下しました(図3、図4)。
聖吉軟膏
聖基軟膏は、唐桂(Angelica sinensis)、地黄(Rehmannia glutinosa)、石膏(Gypsum fibrosum)、雪玉(Crinis carbonisatus)、カラミナ、蜜蝋で構成されています。Zhaoらは多施設無作為比較試験を実施し、4つの病院からWagnerグレード3-4に分類された糖尿病性足潰瘍患者180名を募集しました。通常の内科および外科的治療に加え、グリセミックコントロール、血圧低下、デブリードマン治療に加え、介入群は聖基軟膏の局所塗布を受け、対照群は創傷被覆のためのハイドロコロイドドレッシングで治療されました。4週間の観察期間の後、中国の漢方シェンギ軟膏の塗布が肉芽組織の形成を促進し、創傷の治癒を加速させると結論づけました。
ジン・ワン・ホン軟膏
金湾紅は約30種類の中国漢方成分で構成されており、ラディックス・アンペロプシス、アンジェリカ・ダフリカ、中国ロベリア、ボルネオール、リグスマ・アトラクチロディス、レッドピニー、リグスティチ・チュアンシオン、センザンコウなどが含まれます。この処方は血液循環を促進してスタシスを排除し、熱を浄化し、湿気を解消し、解毒を通じて腫れを軽減し、潰瘍の治癒を促進します。
神経損傷に関連する糖尿病性足潰瘍における治療効果を調査するため、Jinらはストレプトゾトシン注射と坐骨神経クランプ損傷を組み合わせて誘導されたWistarラットモデルを確立しました。動物群は4つのグループに分けられました:糖尿病コントロール(DC)、糖尿病神経損傷モデル(DNIM)、景湾洪治療(JWH)、および組換えヒト表皮成長因子(rhEGF)を陽性対照として使用しました。軟膏は21日32日間、1日1回の外用塗布でした。巨観観察により、JWH群のラットは足潰瘍の大きさおよびワグナーグレードが著しく減少し、治療21日後には創傷閉合率が80%を超え、rhEGF治療群と同等であることが示されました。組織学的検査では、再上皮化、炎症浸潤の減少、真皮構造の回復が確認され、DNIM群で観察された持続的な壊死および浸出とは対照的でした。分子レベルでは、ジン・ワン・ホンは創傷修復の重要なメディエーターである血小板由来成長因子(PDGF)mRNAを有意にアップレギュレーションしつつ、TGF-β、VEGF、またはFLT-1の発現にはほとんど影響を与えませんでした32。PDGF発現の増加は線維芽細胞増殖、血管新生、細胞外マトリックスリモデリングの促進に寄与し、全身血糖値に影響を与えることなく創傷閉鎖を加速させたと考えられます(図5)。
TCMの利用に関する視点
現在の文献では、漢方薬が糖尿病性足潰瘍の治療に良い影響を与える可能性が示唆されていますが、多くの研究はサンプル数の少なさや不正確な研究デザインなどの制約に悩まされています。これらの問題は結論の信頼性と妥当性に懸念を投げかけます。
従来のCHMは通常、複数の有効成分を含み、それらが相互作用することがあります。また、同じ薬剤の異なるバッチ間で成分や濃度に差異が生じることもあります。この複雑さは標準化を困難にし、副作用や薬物アレルギーのリスクを高めます。伝統的な漢方薬は一般的に自然で安全と考えられていますが、これらの漢方薬の局所使用は局所的な炎症やアレルギー反応、その他の皮膚医学的合併症を引き起こす可能性があります。これは特に、皮膚が外部刺激物や感染症に対して脆弱で感受性が高い糖尿病患者にとって重要です。したがって、局所用ハーブ製剤を使用する際は特に注意が必要です。
伝統漢方薬の局所適用の作用機序や臨床効果は未だに完全に解明されておらず、効果的なモニタリング方法や基準も不足しており、治療成果の定量化と評価に課題を生んでいます。同時に、同じ治療を受けているにもかかわらず、患者間で反応が異なる個人間の違いが生じることもあります。外用薬の吸収効率は皮膚のバリア機能によって制限されており、特に糖尿病性皮膚病変では経皮薬物吸収がより困難であり、治療効果に影響を与えることがある37。さらに、有効成分を影響を受けた部位に安定的に届けることも技術的課題です。従来のCHMを糖尿病の局所治療に適用しても、標準化された枠組みやガイドラインがまだ確立されておらず、体系的かつ科学的に導かれたケアの提供を妨げています。臨床医や患者はしばしば経験的知識や伝統的な治療法に依存しており、治療過程の一貫性と規範性を損なうことがあります。
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従来のCHMの局所適用は糖尿病創傷管理における有望な治療可能性を示していますが、臨床応用はエビデンスの質の限界と標準化の欠如により制約されています。既存の多くの研究はサンプル数が小さく、対照が不十分で、配合が異質であるため、有効性や安全性について確固たる結論を導くことが困難です。標準化の課題――原材料の品質の不一致、有効化合物濃度の変動、検証済みの製造および用量基準の欠如――は、再現性や規制上の承認をさらに妨げています。
さらに、糖尿病患者における局所用CHM使用を指示するエビデンスに基づく臨床ガイドラインは著しく欠如しています。現在の実践は主に実証経験に依存しており、その結果が一貫性がなく安全性プロファイルも不確実です。この分野を前進させるために、今後の研究は、よく設計された多施設臨床試験、体系的な薬理学的検証、そして経皮送達を強化するための最新の製剤技術の統合に重点を置くべきです。糖尿病創傷ケアにおけるCHMベースの局所療法の信頼性、安全性、治療の一貫性を確保するためには、統一された品質管理システムと臨床ガイド...
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著者たちは競合する利害関係がないと宣言しています。
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