肝臓セグメントVIIIの解剖学的切除のための腹腔鏡下頭蓋アプローチ:技術的な症例報告

サマリー

本研究は、腹腔鏡下第8節切除における頭蓋内側アプローチの技術的原則を詳述します。重要なステップは、第2肝門を綿密に解剖し、中肝静脈と右肝静脈の根を露出させることで、正確な解剖学的肝切除のための信頼できる実質切断面を確立します。

要約

腹腔鏡下解剖学的肝摘出術は肝臓悪性腫瘍の確立された治療標準です。しかし、第8節(S8)の切除は、頭蓋内が深く、中肝静脈(MHV)および右肝静脈(RHV)に近いため、技術的には依然として困難なままです。このプロトコルは、安全かつ正確なS8腹腔鏡解剖学的断節切除術を可能にするための構造化された段階的な頭蓋切除法を示しています。目的は、この分野に内在する曝露困難を克服する再現可能な手術戦略を示すことです。このプロトコルは、肝炎の既往歴があり、チャイルド-パグA肝機能があり、MHVとRHVに隣接する4cmのS8肝細胞癌(HCC)を持つ65歳の男性患者に例として示されています。将来の肝臓残存物(FLR/SLV比率:70.5%)が十分であることを確認した後、頭蓋から尾への体系的なワークフローを用いて手術を実施しました。まず第2肝門の解離を行い、MHVおよびRHVの根を特定し露出させます。これらの静脈ランドマークを解剖学的ガイドとして用いて、肝静脈根から下へと実質の切断面が明確に示され、発達します。主な手順には、術中超音波による確認、断片的な現場切開、低中心静脈麻酔下での間欠的プリングル操作が含まれます。この場合、プロトコルは成功裏に実行され、手術時間160分、推定出血量100mLでS8のエンブロック切除を実現しました。患者は術後合併症を経験せず、7日目に退院しました。組織病理でHCCが確認されました。本報告書は、深部肝断片の解剖学的ガイド下切除を行う際に外科医を支援する標準化された腹腔鏡的頭蓋手術アプローチを示しています。

概要

理想的な解剖学的肝切除術は、十分な範囲の陰性切除マージンを確保しつつ、正常な肝実質の維持を最大化^し、術後回復促進(ERAS)の概念と整合し、患者の転帰を改善する可能性があります^。3。肝臓セグメントVIII(S8)は右肝の前上部に位置し、肝肺門および大血管4に隣接^{しています。}深い位置にあるため、S8切除は大きな曝露の課題を伴います。

肝静脈を切断面として用いる解剖学的肝切除術は、信頼できるランドマークを提供し、十分なマージンを確保し、機能的な組織を保存し、術後の再^{発リスクを}低減する可能性があります5。肝静脈アプローチは尾方向、頭蓋方向、背側方向から行う^{ことができます。}尾側アプローチは遠位静脈から実質を経由して逆行性解離を行うのに対し、頭蓋側アプローチはまず第二肝門の静脈根を露出させ、その後^尾部7,8に進みます。

S8切除において、頭蓋法は尾側や背側の代替法に比べて、深層実質面の露出を改善し、静脈ランドマークの早期特定を容易にし、切断決定の明確な指針を提供するという特有の利点があります。このプロトコルは、術中超音波および多職種連携に精通した経験豊富な肝胆道外科医に適していますが、特定の機器と制御中心静脈圧(CVP)が必要です。本プロトコルは、解剖学的S8切除における頭蓋アプローチの主要なステップを示し、深部腫瘍への目的を詳述し、この難易度の高い手術に内在する曝露およびランドマーク識別の問題をどのように解決するかを示しています。

プロトコル

この研究は東莞トゥンワ病院の倫理委員会により承認されました。匿名の後ろ向き研究であるため、インフォームドコンセントは放棄されました。

1. 患者選択

1. 肝細胞癌でS8に位置し、肝機能が保存されている(Child-PughクラスA)および良好なパフォーマンス状態(ECOG 0–1)の患者を含みます。
2. 造影CTまたはMRIを用いて腫瘍の位置と主要な肝静脈との関係を確認しましょう。
3. 肝臓容積測定を行い、将来の肝臓残存物(FLR/SLV比率≥40–50%)、肝の状態によります。
   注:本症患者は65歳の男性で、肝炎の既往があり、肝機能が保存され(Child-PughクラスA)、良好なパフォーマンス状態(ECOG 0)でした。造影CTおよびMRIにより、S8に4.0cm×4.0cm×5.0cmの病変が認められました(図1)。

2. 術前準備

1. 完全な術前検査パネル(全血球計数、包括的な代謝パネル、凝固プロファイル)。
2. 肝血管解剖学の正確な腫瘍位置特定と3次元再建のための高品質な断面画像をレビューします。

3. 術中セットアップ

1. 麻酔
   1. 全身気管内麻酔を誘発します。
   2. 実質切断全体を通じてCVPを<5 mmHgに維持してください。
   3. 肺閉膜圧を12〜14 mmHgに保ちます。
2. 患者のポジショニングとドレーピング
   1. 患者を仰向けにし、腕を誘拐させてください。
   2. 右側面の下に15°のくさびを置いて左向きの傾きを作ります。
3. トロカール置き(5ポート技法)
   1. 気胸を確立し、 図2に示すように5本のトロカーを挿入します。10mmカメラポート(ポートA)を臍の上2cm、正中線の右2cmに設置します。
   2. 左腋中線に5mmの補助ポート(ポートB)を肋縁に沿って挿入します。ポートAとBの中間に10mmの作業ポート(ポートC)を設置し、10mmの作業ポート(ポートD)を刺突下部に挿入します。
   3. 最後に、ポートAとDの中間に5mmのアシスタントポート(ポートE)を設置します。
      注:頭蓋骨トロカールの設置は、頭蓋肝領域の露出を最適化します。

4. 外科的手技

1. 腹部探求および肝動員( 図3A)。
   1. 腹膜腔内を体系的に検査し、肝外転移がないか確認してください。
   2. 超音波解開器などの血管封閉装置(出力設定:剥離は最小、封閉は最大値)を用いて、円靭帯と末形靭帯を下肝上静脈(IVC)まで分割します。
   3. 肝臓を下側から優しく引き戻し、肝上下腔静脈と肝静脈の根を露出させます。
      注意: 優しく鈍く鋭い解剖を行い、電気焼灼フックを用いて第二肝門を細かく段階的に露出させ、肝静脈への過度な牽引を避けて裂傷を防ぎます。
2. 流入閉塞の準備(プリングル法)
   1. ウィンスローの孔にアクセスするために小網膜を開けてください。
   2. 肝十二指腸靭帯にNo.8 Fr赤色ゴムカテーテルを通し、流入閉塞の可能性に備えて止血帯を作ります(図3B)。
3. MHVの曝露と誘導。
   1. 手術中超音波(IOUS)を行い、S8の腫瘍位置を確認し、MHVがIVCとの合流から実質に至る経路をマッピングし、電気焼灼( 図3C)を用いてMHVの肝表面投射をマーキングします。
   2. 超音波ディセクターを用いて、MHV根と下腔内腔の接合部に浅い実質切開を行います(図3D)。
   3. MHVの輝く白い壁を特定しろ。
      注:MHV壁の可視化により、S8とS4aの間の正しい血管間面への侵入が確認されます(図3E)。
   4. MHVの前方表面に沿って尾方向に進行します。
   5. 超音波ディセクターやクリップ(血管用>2mm)を用いて、V8の支流を順次分割します。
      注:出血を抑えるために、切断時に顕著な出血がある場合は間欠的プリングル法(15分間の流入閉塞、5分間の再灌流)を適用してください。
4. S8グリッソニウム柄の分離と分裂
   1. IOUSを使ってS8ペディクルの表面突出を特定し、マーキングしてください。
   2. 超音波ディセクターを使ってこのマーカーに向かって実質を解剖します。
   3. S8ペディクル( 図3F)を慎重に露出させてください。
   4. 非圧迫クランプをペディクルに当て、腫瘍を包む肝表面に明確な境界線があるか観察してください。
      注:鋭く合同な虚血線があれば正しいペディクルが確認されます。
   5. 腹腔鏡用血管ホチキスでペディクルを分割します。
5. RHVの露出
   1. MHVの根から後方にかけて脳内壁窩に向かって後方にかけて、RHVの根を露出させます。RHVを頭根から下へ解剖し、解剖構造を明確に確認します。
   2. 超音波解剖機を使い、組織を一斉に分割することなく断片的に解剖を行います。直視下で、前裂静脈、短い肝静脈、または他の静脈枝を注意深く識別してください。
   3. 割る前に個別に結紮またはクリップで固定し、怪我や出血を防ぎましょう。優しい逆牽引で手術視野を開き、肝臓をわずかに持ち上げて手術部位を露出させます。
   4. 解離はRHVの前方に厳密に固定し、すべての操作は意図しない血管損傷を避けるために優しく行ってください。
   5. 右側の側面と内側を、その長さに沿って尾側に解剖を続けることで露出させる(図3G)。
6. 実質切断の完了
   1. 3つの確立された平面を接続します:MHVに沿って内側、ステープルで固定されたS8ペディクルを下側、RHVを外側に。まず、MHVに沿って内側面を完成させ、安定した解剖学的基準を確立します。
   2. その後、S8ペディクルを結紮して下虚血面を得ます。最後にRHVに沿って側面面を完成させ、試料を優しく引き戻します。助手は標本や周囲の血管に過度な緊張がかかるのを避けるために、軽い逆牽引を行います。
   3. 超音波解剖器で切断を完了し、低CVPを維持してください。
7. 最終段階
   1. 低気腹圧(8 mmHg)で切除床の止血や胆汁漏れの有無を調べてください。これは通常、特に切除マージン周辺や各種接続面に温かい生理食塩水(37°C)を腹部内に注入することで行われます。
   2. その後、無外傷性鉗子を使って切除切縁を囲む肝実質に優しく圧迫します。蛍光技術もこの目的に用いられることがあります。しかし、この特定のケースでは採用されませんでした。胆汁漏れが検出された場合(切除縁から黄緑色の胆汁がにじむか生理食塩水中に浮遊する形で現れる)、直ちに縫合結紮が行われます。
   3. 必要に応じて双極性焼灼(例:メリーランド州、設定:30–40W)または細かい(4-0/5-0)モノフィラメント縫合(図3H)を用いて決定的な止血を達成します。
   4. 切除ベッドの隣に閉じた吸引ドレインを設置します。
      注意:このドレーンは切除床から残留胆汁、血液、遅延出血、胆汁漏れ、炎症性滲出物を継続的に除去します。これにより肝実質の治癒を促進し、感染を引き起こす可能性のある液体の蓄積を防ぎます。術後の臨床検査や画像検査で胆汁漏れや感染の兆候が見つからない場合は、速やかにドレーンを除去してください。

5. 術後管理

1. バイタルサイン、体液バランスのモニタリング、動的肝機能検査を行います。
2. 必要に応じて局所神経ブロックを含む多モーダル鎮痛を提供します。
3. 術後24時間以内に早期動員および歩行を開始してください。
4. 肝臓の回復および術後合併症のフォローアップ評価を行います。

6. 品質管理と文書化

1. 術前診断、術中所見、技術的詳細、緊急対策を手術記録に記録してください。
2. 術後の転帰や合併症を構造的に分析し、質の向上を目指します。

結果

この症例では、肝炎の既往があり、肝機能が保存されている(Child-Pugh Class A)、良好なパフォーマンス状態(ECOG 0)の65歳男性でした。造影CTおよびMRIにより、S8に4.0cm×4.0cm×5.0cmの病変が認められました(図1)。腫瘍マーカーではPIVKA-IIの上昇が示されました(946.12 mAU/mL;正常範囲:0–40 mAU/mL)でAFP(2.5 IU/mL)は正常;正常範囲:0–7 IU/mL)。術前容積解析では、標準肝容積1001 mL、総肝容積1282 mL、将来の肝残存物が904 mLであることが示され、FLR/SLV比率は70.5%で、解剖学的S8切除に十分な残存肝容量があることを示しました。

頭蓋アプローチプロトコルのすべての重要なステップが成功裏に実行され、意図された技術的目標を達成しました。解剖は第2肝門から始まり、MHVとRHVの根の両方を明確に識別・露出させ、これが決定的な解剖学的出発点となりまし...

ディスカッション

肝区S8(右前上節)は右前葉のドームに位置し、複雑な解剖学的構造に包まれています。内側ではS4a区間に接し、MHVが自然の境界を形成しています。横方向には、RHVによって分離された区間S7に接しています。下位では、区分が不明瞭なことが多いS5セグメントと接し、手術的局^在化をさらに複雑に^します。

S8の最も重要な特徴は、その深い位置、MHVおよびRHVの主幹、そしてIVCへのすぐ近接性です。このため、この部位を対象とした手術は技術的に難しく、出血のリスクが高いとされています^12,13。従来の尾側アプローチ腹腔鏡手術は視覚化が制限され、解剖学的に「迷子」になりがちで、手術空間が狭いため、曝露が困難で重大な血管損傷のリス...

材料

この記事で使用された材料の一覧

名前	会社	カタログ番号	コメント
使い捨て腹腔鏡トロカー	マインドレイ	CW-Z346
電気手術用フック	バレーラブ	フォーストライアド
腹腔鏡下法	カール・ストルツ	26003AA
腹腔鏡超音波	BKメディカル	8666-RF
超音波解剖器	イノケア	SG13