十二指腸、総胆管、オッディ括約筋の3D腹腔鏡手術による膵頭全切除術

サマリー

ここでは、良性、境界性、低グレードの悪性膵腫瘍および慢性膵炎の治療において、膵頭に対して理想的な低侵襲手術アプローチを提供するプロトコルを紹介します。

要約

外科的介入は、膵頭の良性、境界性腫瘍、低度悪性腫瘍および慢性膵炎に対して有効性が確立されています。従来の外科的アプローチは重大な外傷や消化機能の大幅な喪失を伴うことが多いですが、これらの疾患の管理における現在の焦点は、低侵襲技術による機能的な臓器の保存にシフトしています。膵周囲血管弓の深い理解を通じて、私たちのチームは従来のベガー手術を改良し、膵頭組織の完全な一括切除を実現しました。3D腹腔鏡技術を活用することで、最小侵襲性と精密な切除の利点をうまく統合しました。この洗練された技術は十二指腸および胆道の完全性を維持しつつ、膵頭組織の完全な摘出を確実にし、手術合併症を効果的に減らし、手術外傷を最小限に抑え、術後の消化器機能障害を軽減します。その結果、患者の転帰が大幅に改善されます。本記事では、この手術の主要な技術的詳細を解明し、より多くの外科医がその技術を習得し成功率を高めることで、適格な患者により良い治療オプションを提供することを目指しています。

概要

慢性膵炎(CP)および膵頭の良性、境界性、または低グレードの悪性腫瘍は^、患者に重大な苦痛や健康リスクをもたらすことが多いです。外科的介入は、これらのタイプの慢性膵炎および膵臓頭部腫瘍の包括的な管理において重要な役割を果たします ^2,3,4。その目的は、痛みの緩和、膵機能の改善、合併症の管理、腫瘍の治癒的切除であり、^{現在利用可能な最も}効果的な治療戦略を表しています。

1972年、Begerらは十二指腸保存膵頭切除術(DPPHR^)を先駆けて開発しました。この手術により、膵頭の病変を切除しつつ、十二指腸、総胆管(CBD)、オッディ括約筋の固有の解剖学的完全性を保持できます。このアプローチは手術外傷および術後の消化管機能低下を減少させ、患者の利益を大幅に向上させます^7,8。CBD虚血を防ぐために、ベガー手術およびその後の改良は、CBD⁹の十二指腸側に隣接する0.5〜0.8cmの膵組織の縁を保存することを重視しています。これにより手術の難易度は軽減されますが、手術自体に制約が生じます。膵臓組織が保存されると術後膵瘻の発生率が高まります。残存膵頭組織は悪性変質のリスクを保持し、痛みの緩和^は不完全である場合があります。

膵管周囲血管の三次元再構築研究を通じて、我々のチームは十二指腸とCBDを供給する前十二指腸および後膵十二指腸の血管アーケードが膵頭と十二指腸の間の緩い結合組織内を通っており、膵頭自体の膵実質には侵入していないことを発見しました。したがって、膵頭の膵実質とこの緩い結合組織の間の平面に沿った解離により、十二指腸とCBDに血液を供給する血管アーケードを保存しつつ、膵頭の完全な切除が可能になります。

この解剖学的基盤に基づき、慢性膵炎および良性、境界性、低度悪性腫瘍の治療のために、十二指腸、CBD、オッディの括約筋保存膵頭全切除術(DCOPPHTR、ワンの手術)の手技を開発し^ました。腹腔鏡手術の進歩により、3D腹腔鏡支援DCOPPHTRが最適な選択肢となっています。これは腹腔鏡下の低侵襲手術と臓器機能保存の完璧な統合を実現し、これらの疾患に最適な治療法を提供します。この記事では、この手術の主要な手術原理と手順を詳述し、代表的な手術画像と結果データを提供し、より広範な普及を促進することを目的としています。

プロトコル

この外科的アプローチは重慶総合病院倫理委員会から承認を受けています。この処置を受けるすべての患者は書面によるインフォームド・コンセントを提供しました。

1. 除外および参加基準

1. 良性腫瘍の患者を対象にします:例:漿液性嚢腺腫、粘液性嚢腺腫、固形偽乳頭腫瘍(SPN)、低度悪性腫瘍(例:神経内分泌腫瘍(NETs G1/G2)、浸潤成分のない管内乳頭粘液腫瘍(IPMN)¹²、膵頭管結石および慢性膵炎、および解剖学的異常:例:膵臓分裂¹³。
2. 手術の一般的な禁忌に加え、悪性腫瘍(例:浸潤性導管腺癌)の高い疑い、Vaterの十二指腸または膨大に対する腫瘍の浸潤、重度の腹腔内癒着、または血管浸潤の患者は除外します。さらに、術後の憩室穿孔や出血のリスクがある大きな内側十二指腸壁憩室の患者は除外し、慎重な評価が必要ですが、これは絶対的な禁忌ではありません。

2. 術中準備

1. 予防的広域スペクトル抗生物質(例:ピペラシリンおよびタゾバクタム、4.5g)を術前30分に静脈内投与。
2. 患者を仰向けにし、気管挿管を伴う通常の全身麻酔を行います。中心静脈アクセスを確立し、鼻胃管を挿入します。
3. 定期的なヨウ素系消毒とドレープの後、腹腔が確立され(腹内圧は12-15 mmHgに維持)。その後、トロカーが設置され、3D腹腔鏡下での可視化や手術器具のポートが作られました。具体的なトロカーの配置と対応する外科医のポジションは 図1に示されています。

3. 重要な外科的手技

1. 手術視野の露出:胃上皮形成血管アーケードの外側解離を開始します。超音波メスを使い、胃結腸靭帯を中央点から肝屈曲部にかけて分割します。その後、膵胃面を分離し、結腸の肝屈曲を後腹膜から動員することで、膵頭の最適な露出を促進します(図2A)。
2. 上腸間膜静脈(SMV)および門脈(PV)の露出
   1. 横大腸中大腸を膵臓前部被膜から膵管下縁部まで分離します。右の結腸静脈を特定し、その後近位を追跡して右胃消化産静脈、胃結腸幹(ヘンレ幹)、そして膵臓頸部までのSMVを露出させます(図2B)。右胃上消化静脈の合流点に小さなヘム・オ・ロッククリップを装着し、ハサミで切断することで横中結腸を下げて手術視野の露出を容易にします。
   2. 膵上三角を剥離してPVおよび胃十二指腸動脈(GDA)を露出させます。膵臓頸部とSMVの間の空間を慎重に切り離し、超音波メスで膵臓頸部を横断します。膵端を綿密に止血し、その後の吻合のために その場 に置いてください(図2C)。
3. 十二指腸からの膵頭の剥離:十二指腸の水平部分に前方膵嚢を切開します。直接視線下で、膵実質に近づき、下前膵十二指腸動脈(IAPDA)アーケードを避けながら、膵頭を徐々に自由に切り離します(図2D)。解離の間、前方および後方の膵十二指腸血管アーケードを保存してください。
   注意:このステップは成功のために非常に重要です。一般的な原則としては、血管が膵実質内に入ったことが確認されるまでは、血管を切断しないことです。
4. 接刺間膜および後被膜の保存およびCBDの同定:膵頭をSMV右側から膵臓の上縁まで剥離します。十二指腸上CBDはGDAの後方および右側に見えます。
   1. 術中インドシアニングリーン(ICG、0.5 mg/kg、術前24時間投与)蛍光ナビゲーションを用いて、^CBD14の同定に有意に助けます(図2E-F)。
5. 膵胆接合部の露出:下行十二指腸の内側壁に沿ってさらに解離を続け、徐々に膵胆接合部を露出させます。5-0 PDS縫合糸とトランセクトを用いて膵管末位を縫合し、遠位CBDを露出させます(図3A)。
6. 膵内CBD周辺の膵実質の分裂:膵内CBDを取り巻く膵実質を解剖します。超音波剪定ばさみの有効刃をCBDから離して熱傷害(冷たいナイフによる解剖)を防ぎましょう。出血は主に電気焼灼ではなくガーゼ圧力で制御し、CBDの栄養血管を保存しましょう。
7. ワンの裸地の管理:下行十二指腸から膵頭を内側で解離し、漿膜のない部分(図3B)を特定し、これをワンの裸地と呼びます。この部位は十二指腸損傷のリスクがありますが、前方および後方膵十二指腸の血管アーケードが維持され十二指腸の血流が確保されれば、この部位に縫合を施しても十二指腸虚血は起こりません。
8. 切除完了:胃十二指腸動脈を完全に動員します。膵頭の包内では、前部および後部上十二指腸支を丁寧に保存してください。膵頭を十二指腸の内側から徐々に分離し、完全な切除を行います。切除部位で止血を達成してください。十二指腸やCBDへの血流を損なわないために、過剰なエネルギー装置の使用は避けてください。止血を確実に固定するには、適切な血管縫合を用いてください(図3C-E)。
   注:この患者はSMAに由来する変異GDAを持っているため(図3D)、血管が正常な解剖学的姿勢にあることを示す別の図を示します(図3E)。
9. 標本取り扱いおよび凍結切片:標本を採取バッグに入れます。腫瘍の性質を確認するために術中の凍結切片分析を依頼してください。悪性腫瘍が検出された場合は、標準的な膵十二指腸切除術に切り替えます。
10. 膵空腸吻合術(PJ):トレイツ靭帯の約15cm先の空腸を切断します。右中結腸の欠損から遠位空腸肢を上に持ち上げます。膵空腸吻合術を行いましょう。私たちのチームは、修正されたBlumgart法¹⁵ (図3F)を日常的に用いています。良性、境界性、低度悪性度の腫瘍には、膵管ステントを挿入して外部排液を行います。
11. 空空空空腸吻合術:PJの約55cm遠位で左右に空腸吻合術を行います。
12. 排膿:効果的な排液は術後の膵臓合併症を防ぐために極めて重要です。右肋縁の下、前腹膜後腹膜に10mmの切開を行い、その中に洗浄機能を備えたカスタマイズされたプリーツドレナージチューブを膵空腸吻合の前方に挿入します(補足図1)。助手の左側手術ポートから別の灌流可能なプリーツドレナージチューブを挿入し、吻合部の後方に位置させます。膵頭摘出後は、術後の液体の蓄積を十分に排出するために、切除腔内に追加の従来型ドレナードチューブを設置してください。
13. 閉鎖:すべての切開部を閉じて処置を完了させます。
14. 術後は広域スペクトル抗生物質(例:ピペラシリンおよびタゾバクタム、4.5g、8時間ごと)を継続するか、排出液の細菌培養結果に基づいて抗生物質を調整します。膵臓分泌を抑制するためにソマトスタチン類似体(0.25 mg/h)を投与し、消化器保護のためにプロトンポンプ阻害薬(オメプラゾール40mg、1日1回)を使用します。回復の促進に不可欠な重要な要素である十分な栄養サポートと安定した臓器灌流を確保しましょう。
15. 膵瘻の有無とグレードを判断するために、排液アミラーゼのレベルとその動的な傾向を隔日でモニタリングしてください。非グレードA膵瘻と分類される場合は、生理食塩水を毎分60滴の速度で連続的に低圧・負圧灌流を行います。
16. 全血球数、CRP、プロカルシトニン、肝機能、電解質などの検査パラメータを定期的に監視し、必要に応じて迅速な症状治療を行います。術後4日目に腹部造影CTスキャンを行い、手術部位の液体蓄積、出血、偽動脈瘤などの合併症の可能性を評価してください。異常が見られない場合は、徐々にドレナージチューブを除去してください。

結果

2023年12月から2025年4月の間に、当外科チームは8名の患者に対して3D腹腔鏡補助DCOPPHTRを実施しました。すべての症例は良性または低度の悪性腫瘍を含んでいました。2人の術後のフォローアップ期間が3か月未満で、残りの6人は3か月以上追跡されました。これら6人の患者の基底症状は 表1 に示されています。このコホートには膵臓のNET、SPN、IPMNSが含まれていました。

すべての患者は手術に成功し、特に問題なく回復して退院しました。彼らの周術期および長期追跡データは 表2 にまとめられています。平均手術時間は458±78.50分で、推定出血量は105±59.58 mLでした。術後の平均入院期間は3.54日±9.83日、平均入院費用は89,705±11,059.7人民元でした。術後死亡はなく、グレードCの膵瘻や術後出血の症例もなかった。

あるケースでは、胆道外位

ディスカッション

この手術の成功の基盤は、膵十二指腸血管アーケードの保存にあります。これらの障害は十二指腸またはCBD虚血を引き起こし、十二指腸や胆道壊死、重度の胆汁漏れ、感染症、出血などの重篤な合併症を引き起こす可能性があります。前後アーケードの両方の保存は理想的ですが、大きな腫瘍や重度の膵周炎症がある場合、技術的には難しい場合があります。西中国病院のチームは、SAPDAの解剖学的変異が一般的であり、膵頭実質内で多く分布するため、その保存が困難であると指摘しました(¹⁷)。彼らは、後アーケードとIAPDAの完全性を保ちつつ、SAPDAを定期的に横断することで十二指腸灌流が十分で、十二指腸壊死の症例はなかったことがわかりました。本記事で示された手術画像(図3D)は、GDAが上腸間膜動脈(SMA)から起始する血管異常を示しています。その結果、SAPDA変異株は手術中に保存できませんでした。それでも、術後の十二指腸への血流は損なわれず、前述の見解を裏付ける証拠となっています。研究により...

材料

この記事で使用された材料の一覧

名前	会社	カタログ番号	コメント
4K-3D NIR/ICG ビデオ内視鏡	カール・ストルツ	OTV-S400	イメージングシステム
内視鏡カメラ機器	カール・ストルツ	TC304	画像1 S 4Uリンク 高精細接続 メインユニットモジュール
内視鏡手術器具	アエスクラップAG	20162223321	内視鏡手術器具
注射用エソメプラゾールナトリウム	アストラゼネカPLC	86979096001287	プロトンポンプ阻害剤
エティコン内分泌手術ジェネレーター	ジョンソン&ジョンソン	20153230137	超音波および高周波エネルギーの供給
ハーモニック超音波メス	ジョンソン&ジョンソン	HAR1120	超音波エネルギー切断
HEM-O-LOK ポリマーライゲーティングクリップ	うわっ	544230 ミディアム・ラージ	ロックライゲーションシステム。
内視鏡用のLEDコールドライトソース	カール・ストルツ	TL400	医療用内視鏡冷光源の主ユニット
注射用ピペラシリンナトリウムとタゾバクタムナトリウム	ワイエス・ホールディングス・コーポレーションのワイス・ピペラシリン部門	J20110021	広域スペクトル抗生物質
プリーツドレネージチューブ	住友ベークライト秋田株式会社	MD-45110	手術部位排水
ポリジオキサノン縫合	エティコン	29943	軟部組織縫合
注射用ソマトスタチン	メルク・セローノSAオーボンヌ支店	8.69793E+13	合成ソマトスタチン類似体