門脈浸潤を伴う肺門胆管癌に対する腹腔鏡下根治的切除

サマリー

ここでは、門脈浸潤を伴う肺門胆管癌の腹腔鏡下根治的切除と血管再建のプロトコルを提示し、臨床診療のための再現性のある外科的ガイダンスを提供します。

要約

血管浸潤を伴う肺門胆管癌に対する腹腔鏡下根治的切除は技術的に要求が厳しいですが、経験豊富な肝胆道外科チームによって実施された場合、選択された症例で実現可能です。正確な低侵襲技術実行と体系的な手術ワークフローの構成は、手術リスクを軽減するために重要です。門脈浸潤を伴うビスマス IV 型 HCCA の患者を紹介し、完全腹腔鏡下根治的切除を受けました。主な外科的ステップは次のとおりです: (1) 肺門リンパ節および肺門周囲神経叢の「一括」切除。(2) 浸潤した門脈の分節切除とそれに続く連続縫合再建。(3) Roux-en-Y 肝空腸吻合術と組み合わせた複数の胆管開口部の顕微外科形成術。手術は 6 時間で完了し、推定失血量は 200 mL で、開腹術への転換はありませんでした。術後の病理検査により、リンパ節転移のないR0切除が確認された。胆道漏出、出血、感染症などの術後合併症は発生しませんでした。患者は引き続き監視下にあります。フォローアップは手術後 1 か月と 3 か月後に行われ、その後は 3 か月ごとに行われます。評価には、肝機能検査、腫瘍マーカーアッセイ、および画像検査 (超音波、CT、または MRI) が含まれます。

概要

胆管癌は、胆管および胆嚢の上皮細胞に由来する非常に不均一な悪性腫瘍です¹;肺門胆管癌は、すべての原発性肝癌の約10%〜15%を占め、肝細胞癌^に次いで2番目です2。この疾患は悪性度が高く、侵襲性が高いため、診断および治療計画が徐々に増加しているにもかかわらず、患者の全生存期間と生活の質は依然として満足のいくものではありません。R0 外科的切除は、最適な長期生存率を達成するための唯一の治癒の可能性のある治療法として広く認識されています ^3,4。腹腔鏡手術の最近の進歩により、肺門胆管癌の管理に対する外科医の自信が高まっています。肺門周囲胆管癌の外科的治療における腹腔鏡技術の適用は安全な選択肢であると報告しました ^5,6。研究によると、腹腔鏡下根治的切除術とロボット手術は、安全性と根治性の点で開腹根治的切除術に匹敵し、適切な症例を選択することでより良い治療効果を達成できることが示唆されています ^7,8,9。経験豊富なセンターでは、切除率は 75% にも達します¹⁰。全体として、腹腔鏡手術には、合併症の発生の減少や回復時間の短縮など、いくつかの利点があります。しかし、門脈浸潤を伴う肺門胆管癌に関する報告はほとんどなく、ガイドラインやコンセンサスも形成されていません。この場合、手術は、肺門リンパ節と神経叢の一括切除、浸潤門脈の切除後の連続縫合再建、および複数の胆管開口部の顕微形成術とRoux-en-Y総胆管空腸吻合術を組み合わせて、すべて腹腔鏡下で完了しました。この症例は、肺門胆管癌および門脈浸潤患者における腹腔鏡下根治的切除術の適用に関する洞察と解決策を提供します。

事例発表
69歳の男性は、明らかな原因もなく20日以上にわたって茶色の尿と食欲不振のため入院した。包括的な腹部超音波検査により、胆管癌の可能性が示唆されました。彼は金銭草顆粒などの自己投与薬を服用していましたが、症状は大きく改善しませんでした。彼には15年の2型糖尿病の病歴があり、メトホルミン、ダパグリフロジン、アカルボースでコントロールされていました。感染症や手術歴はありませんでした。身体検査により、皮膚と強膜の黄疸が明らかになりました。腹部には明らかな圧痛、リバウンド圧痛、または筋肉の緊張は見られませんでした。

診断、評価、計画
診断評価により、炭水化物抗原19-9(CA19-9)レベルが146.5 U/mL、癌胎児性抗原(CEA)レベルが3.5 ng/mLで上昇し、肝機能はChild-PughグレードBに分類されました。上腹部コンピューター断層撮影(CT)および磁気共鳴画像法(MRI) による 術前画像検査により、血管浸潤およびリンパ節転移の可能性がある肺門胆管癌の疑いが確認されました(図1).患者は肺門胆管癌と診断された。手術計画は、肺門胆管癌に対する腹腔鏡下根治的切除で構成されていました。これには、肺門リンパ節と神経周囲神経叢の一括切除が含まれ、続いて連続縫合吻合による分節門脈切除が行われました。この手術は、複数の胆管の顕微外科的再建術と Roux-en-Y 肝空腸吻合術で終了しました。

プロトコル

手術は標準的な手順に従い、倫理承認を受けました。この研究は、重慶医科大学第一附属病院の倫理委員会によって承認されました。患者から書面によるインフォームドコンセントが得られました。使用する試薬と機器は 、材料表に記載されています。

1. 術前の準備

1. 患者の準備: 気管内挿管による全身麻酔の導入後、患者は修正された仰臥位で位置づけられました: 逆トレンデレンブルグ方向で 30° 右傾 (頭を 20° 上げ、足を下げます)。
   注: 標準的な術前介入には、消化管減圧のための経鼻胃管留置、尿道カテーテル法、および中心静脈カテーテル法が含まれていました。腹部手術野は、消毒液と滅菌ドレープで準備されました。ロボットシステムとロボット機器の可用性を確保します。
2. トロカールの配置: メスを使用して臍の右側 10 cm に 1 mm の垂直切開を作成し、観察ポートとして 10 mm のトロカールを挿入しました。送気チューブを 10 mm トロカールに接続して、気腹 (圧力 14 mmHg) を確立しました。直接視覚化の下で、次の作業ポートが確立されました。
   1. 右肋骨下点(右鎖骨中央線と肋骨縁の交点より1cm下)の5mmトロカール。
   2. 左肋骨下点の 12 mm トロカール (左鎖骨中央線と肋骨縁の交点より 1 cm 下)。
   3. 臍上領域(臍のすぐ上)に両側に配置された2つの12mmトロカール。
      注: 外科医は助手を反対側に配置して患者の右側から手術し、腹腔鏡は臍帯観察ポートに維持されました。トロカールのレイアウトと観察ポートの位置は、病変の位置、サイズ、その他の状態に応じて適切に調整できることは注目に値します。

2.外科的処置

1. 腹部探査: 腹腔鏡検査を使用して完全な腹部探査を行い、肝臓、胆嚢、総胆管の形状、サイズ、質感、およびその他の特徴を観察し、腹腔内転移病変の存在を評価しました。腹水や大網癒着は観察されませんでした。
   注:肝臓は、腫瘤の証拠なしに胆汁うっ滞の変化を示しました。胆嚢のサイズは約6×4×3cmで、総胆管の直径は約0.8cmでした。胃、小腸、大腸は目立たないように見えました。
2. 胆嚢摘出術: 電気凝固フックを使用して胆嚢と大網の間の癒着を解剖し、胆嚢を露出させました。キャロットの三角形は、胆嚢動脈と胆嚢管を分離するために慎重に解剖されました。
   1. 吸収性結紮クリップをこれらの構造の近位端と遠位端の両方に適用し、湾曲したはさみを使用して切断しました。その後、胆嚢は、順行性と逆行性を組み合わせたアプローチ によって 胆嚢窩から除去されました。
      注:カロットの三角形は、総肝管、胆嚢管、および胆嚢動脈で構成されています。
3. 肺門リンパ節および神経叢の一括解剖: 超音波メスを使用して、門脈 (PV) を解剖、動員、および吊り下げました。肝外胆管とリンパ節グループ8、12、12p、および13をPVに沿って肝門に向かって一括で除去し、肝十二指腸靭帯の骨格化を達成しました(図2)。
4. 最初の肝門の解剖と門脈の再建:腫瘍は右肝動脈にわずかに付着しており、門脈の左枝に浸潤していることが判明しました。主門脈とその右枝をクランプし、続いて左門脈を鋭く切断し、修復しました(図3)。
5. 胆道生検:総胆管の下縁を横断し、断端に対して術中凍結切片検査を行い、切除断端に腫瘍の増殖は観察されませんでした。右肝管を右前肝管と右後肝管まで横断し、切除断端の術中凍結切片の結果が陰性であることを確認しました。肺門胆管が成形されました(図4)。
6. 左半肝切除術と組み合わせた尾状葉切除術:左半肝は、壁状靭帯、左三角靭帯、および左冠状動脈靭帯を分割することによって動員されました。肝十二指腸靭帯の骨格化に続いて、左肝動脈と左門脈を結紮して分割し、明確な境界で左半肝臓(尾状葉を含む)の血管除去を達成しました。
   1. 実質切断は、超音波メスを使用して、第 2 肝門に達するまで、事前に定義された平面に沿って実行されました。次に、左肝静脈を青色のカートリッジステープラーで分割し、左半半葉を尾状葉とともに完全に除去しました(図5)。
7. Roux-en-Y 胆道腸吻合と組み合わせた複数の胆管開口部の顕微形成術: 肺門胆管を成形した後、ステープラー (1 つの白色負荷) を使用して空腸を切断しました。遠位端は、結腸の前方にある左右の胆管吻合 を介して 胆管の側壁に吻合されました。
   1. 胆管吻合部から50cmの距離で、ホッチキス(白色負荷1本)を使用して腸管吻合を行いました。血清筋層をとげのある縫合糸で縫合しました(図6)。
8. ドレーンの配置: アブレーション電極で止血を達成した後、合計 3 本のドレナージ チューブをウィンズロー孔と左肝切断面に配置しました。
9. 術後ケア
   1. ERAS術後管理:胃腸機能の回復と身体リハビリテーションを促進するために、早期経口摂取と早期歩行が実施され、それによって術後合併症が軽減され、患者の生活の質が向上しました。
   2. 栄養サポート:胃腸の回復を促進するための対策が講じられ、個別の治療計画を策定するために学際的な相談が行われました。
   3. 合併症の予防と治療:ビリルビン、アルブミン、ヘモグロビンの動的モニタリング。排水液の生化学的分析;細菌培養が行われました。

結果

この症例報告では、門脈浸潤を伴うビスマス IV 型肺門胆管癌に対して腹腔鏡下全根治的切除術が成功裏に行われました。術後の病理により、R0 切除が確認されました。手術時間は6時間で、術中失血は200 mLで、開腹術への転換はなかった(表1)。退院時、肝機能の再検査により、総ビリルビンレベルが30μmol / L未満、ALTレベルが50 U / L未満であることが明らかになりました。腹部全体のCTスキャンの再検査では、総胆管空腸吻合術後の状態が示され、手術領域に体液の蓄積や気腫はなく、異常な転移病変はありませんでした(図7).患者は引き続き監視下にあります。フォローアップは手術後 1 か月と 3 か月後に行われ、その後は 3 か月ごとに行われます。評価には、肝機能検査、腫瘍マーカーアッセイ、および画像検査 (超音波、CT、または MRI) が含まれます。

ディスカッション

HCCA は胆道の一般的な悪性腫瘍であり、すべての胆道悪性腫瘍の約 50% を占めています¹¹。根治的切除は、治癒の可能性のある唯一の治療法であり続けています。従来の開腹手術は、直接視覚化の下で R0 切除を容易にしますが、大きな切開が必要であり、回復期間が長くなり、複数の合併症のリスクが比較的高いため、入院期間が延長されます^12,13。対照的に、切開が大幅に小さいことを特徴とする腹腔鏡手術は、腹壁組織への外傷を大幅に軽減し、術中の失血を最小限に抑え、神経損傷を軽減します。これにより、術後の痛みが著しく軽減され、食欲が減退します。さらに、腹腔鏡アプローチと気腹を組み合わせることで、視覚化が強化された優れた手術野が得られます。これにより、より正確な外科的操作が容易になり、術中の出血と術後の癒着形成の両方が軽減されます。まとめると、これらの利点は機能回復の促進に貢献します 14,15,16。

材料

この記事で使用された材料の一覧

名前	会社	カタログ番号	コメント
アブレーション電極(多機能外科解剖器)	南昌華安会社	B1	滅菌、エチレン酸化物、滅菌済み、使い捨て
アリガクリップ吸収性結紮クリップ	コロビディエン	8886848813	滅菌、エチレン酸化物、滅菌済み、使い捨て
バーブド縫合	コロビディエン	3-0/4-0	滅菌、エチレン酸化物、滅菌済み、使い捨て
使い捨て非吸収性結紮クリップ	北京伯匯会社	RJLK-S/RJLK-M	滅菌、エチレン酸化物、滅菌済み、使い捨て
使い捨てステープルカートリッジ60	天津瑞奇会社	SRC60	滅菌、エチレン酸化物、滅菌済み、使い捨て
電動腹腔鏡リニアカッティングホチキスおよびホチキスカートリッジ	ジョンソン(アメリカ)	PSEE60A	滅菌、エチレン酸化物、滅菌済み、使い捨て
トロカール	外科医療?厦門?有限公司	NPCM-100-12;NPVM-100-3-C	滅菌、エチレン酸化物、滅菌済み、使い捨て