内視鏡的逆行性胆管膵管造影における憩室周囲乳頭のカニュレーションのためのクリップ補助牽引技術:症例報告

サマリー

本研究では、内視鏡的止血クリップを乳頭状粘膜牽引に再利用し、憩室周囲または位置異常の乳頭をカニュレーション経路と軸方向に再配置します。クリップを機械式牽引ツールに変換することで、高齢患者における難しいERCPカニュレーションを標準化し、安全性と効果を高めています。

要約

内視鏡逆行性胆管膵造影(ERCP)では、チューブの挿入が第一歩となります。一般的な臨床的課題には、カニュレーションの困難、高齢患者、憩室周囲乳頭などがあります。本研究の目的は、クリップ牽引を用いて乳頭状曝露を促進することです。この研究では、内視鏡的止血クリップを用いて粘膜を引っ張り、乳頭の空間的向きを調整することで高齢者の挿管困難により安全かつ効果的な解決策を提供しました。この技術は従来の止血クリップの機能を打ち破り、機械的な牽引ツールとして利用します。乳頭粘膜の牽引方向をクランプして調整することで、乳頭を憩室に近い位置に再配置し、挿管経路に軸に沿って調整できます。高齢患者の難しいERCPに対して標準化された方法を提供し、社会的利益や促進効果が大きい。胆粒症の67歳男性患者は憩室内に主要な十二指腸乳頭を受診しました。ERCPでは、止血クランプ補助牽引技術を用いて共通胆管結石をカニューレートし、完全に除去することに成功しました。止血クランプ補助牽引は、特に十二指腸乳頭憩室の患者で、ERCP中にカニレーションが困難な患者においてカニュレーションを促進します。その有効性は今後の大規模研究での検証が必要です。

概要

内視鏡逆行性胆管膵管造影(ERCP)は、胆道および膵臓疾患の治療において重要な役割を果たします。胆道疾患および膵臓疾患の低侵襲治療に新たな機会を開い^{ています。}選択的カニュレーションはERCPの鍵であり、現在選択的カニュレーションの全体的な成功率が高いにもかかわらず、さまざまな理由によりカニュレーションの失敗率は5%〜10%に達する^{可能性があります。}臨床的には、ERCPカニキュレーションが困難になる一般的な原因には、主に乳頭の腫瘍による乳頭のねじれや胆管の開口部の閉塞、胆管の壁区間変形を引き起こす乳頭周囲憩室(PAD)、乳頭の炎症性狭窄などが含まれます。³。PADとは、十二指腸腔の粘膜から現れ、胃の体から半径2〜3cmの範囲内に外側に広がる嚢胞状の構造を指します。この状態は選択的な配置の課題にしばしば寄与します。人口の高齢化が悪化する中、内視鏡的逆行性胆管膵管造影(ERCP)を受ける高齢患者の数は大幅に増加しています。十二指腸乳頭憩室の発生率(最大20%〜30%)、解剖学的異常、組織の弾力性低下により、これらの要因は高齢患者におけるERCP時のカニキュレーションの難しさを高めます。選択的胆道カニュレーションの成功はERCP実施の鍵であり、胆道カノレーションの成功率向上と術後膵炎の発生率低下は現在、医学的議論で注目されています。例として、Lvら(2022年、Surg Laparosc Endosc Percutan Tech)、デンタルフロス牽引⁴、Meduri ら、2015年(Gastrointest Endosc)、脂肪腫被覆乳頭に対するクリップ補助曝露^5。これらの研究では、デンタルフロス牽引およびクリップ補助技術が用いられ、ERCPカニュレーションの成功率を高めました。従来のプレカットや繰り返しの挿管は、特に高齢患者で膵炎や出血などの合併症を引き起こしやすいです。ここで説明する方法は、乳頭周囲粘膜へのクリップ牽引を利用して乳頭を多方向から露出させ、憩室内の乳頭の位置に適応させることを可能にします。このクリップ補助粘膜牽引法は、隠れた乳頭を露出させ、高齢患者のERCPカニュレーションを促進するために用いられました。この方法は特定の解剖学的課題に対して再現可能な技術です。

ケースプレゼンテーション
2025年2月2日、67歳の男性患者が当院に入院し、腹痛、黄疸、発熱を1日間訴えました。患者は救急外来で胆汁石質症および胆管炎と診断されました。彼には胆石症や基礎疾患の既往歴はありませんでした。

診断、評価、計画
診断結果、急性胆管炎を伴う胆汁石質症が認められました。追加評価は以下の通りです:肝機能検査(LFT):アラニンアミノトランスフェラーゼ(ALT):390 U/L、アスパラギン酸アミノトランスフェラーゼ(AST):223 U/L、アルブミン:36.8 g/L、総ビリルビン:109.45 μmol/L。凝固機能:プロトロンビン時間(PT):15.7秒。画像検査:上腹部コンピュータ断層撮影(CT):胆道拡張を伴う胆汁石質症( 図1参照)。

図1:腹部CTスキャン。 胆汁石症(赤い矢印で示される)に伴い、総胆管の拡張が見られる。 この図の拡大版はこちらをクリックしてご覧ください。

計画は、総胆管結石を除去するために内視鏡逆行性胆管膵管造影(ERCP)を行うことでした。まず、十二指腸鏡の誘導のもと、括約筋にガイドワイヤーをカニューレさせ、その後造影剤(胆管造影)を施して結石の位置と寸法を確認しました。バスケットまたはバルーンカテーテルを用いたさらなる結石破砕術が行われ、その後胆管造影検査を受けて共通胆管結石の完全摘出を確認しました。最後に、胆管の状態に基づき鼻胆道導尿カテーテルが挿入されました。

プロトコル

本研究は当機関倫理委員会(No. 2025ZSZY-LL-KY-265)により承認されました。手術前に患者からインフォームド・コンセントが得られました。

1. 特定の操作方法

注:十二指腸鏡が十二指腸の下部に入った後、以下の手順に従っていました。

1. 降行十二指腸の位置を特定してください。
   1. 十二指腸鏡検査では、十二指腸乳頭が隣接する憩室内に位置していることを観察します(図2A)。
2. 乳頭を露出させてください。
   1. 括約筋を使って膨大周囲憩室の下の粘膜を引っ込めて十二指腸乳頭を完全に露出させ、カニュレーションの方向を評価します(図2B)。
   2. 止血クリップを展開して憩室より下の粘膜を牽引し(図2C)、完全に乳頭体を露出させてからクリップを閉じて固定します(図2D)。
3. ガイドワイヤーを挿入してください。
   1. 標準的なカニュレーションが壁に近く、乳頭の11時から1時の方向で括約筋頭に入ります。
   2. 一部の憩室は、主要な十二指腸乳頭の胆管をわずかに偏らせ、ガイドワイヤーの挿入を困難にすることもあります。止血クリップで大十二指腸乳頭を露出させ、乳頭状の開口部を見えるようにし、括約筋の方向を観察して挿入方向を調整し、ガイドワイヤー挿入を可能にします。

図2:十二指腸乳頭の内視鏡的可視化。 (A) 憩室内に隠れている乳頭(牽引前、黒い矢印で示される)。(B)括約筋(黒い矢印で示される)によって大十二指腸乳頭を露出させる。(C)止血鉗子を開いて、膨大粘膜を引っ込め、主要な十二指腸乳頭を完全に露出させます。牽引方向が乳頭の軸と一致していることを確認してください。(D)主要な十二指腸乳頭の完全な露出を確認し、その後止血鉗子を閉じて膨大周囲粘膜を引っ込めます。 この図の拡大版はこちらをクリックしてご覧ください。

2. 周術期支持ケア

1. 手術当日は、NIL per OS(NPO)ステータスを維持してください。水分維持、電解質補充、酸塩基平衡のために静脈内液体蘇生を開始します。
2. プロトンポンプ阻害剤(PPI)を用いて酸抑制を行います。
3. ASGEガイドラインに従い、≤48時間の予防的抗生物質を投与してください。
4. 膵炎予防のためにプロテアーゼ阻害剤治療を24時間のコースとして開始します。

3. 術後管理

1. ERCP後2〜3時間後に検査を行い、全血球数(CBC)と血清アミラーゼ検査を行います。
2. 2日目のフォローアップでは、CBC、肝機能検査(LFT)、血清アミラーゼ検査を繰り返し行います。
3. 無症状の高アミラゼーム血症を管理し、術後1日目から完全な液体食へと移行します。

結果

患者の処置期間は70分以内であった。止血クリップ牽引の前に、約6分間で2回のカニュレーション試みが行われていました。十二指腸乳頭が憩室内に位置していたため、乳頭軸は最適とは言えず、括約筋角の調整が困難でした。止血クリップで粘膜ひだを引っ込めた後、十二指腸乳頭がはっきりと見えました(図2D)。クリップ補助牽引により乳頭軸の再調整が可能となり、事前切除された括約筋切開術なしで胆道カニューレーションを成功させました。その後、約2分でカニキュレーションが成功しました(図3)。手術中に粘膜損傷や有害事象は認められませんでした。患者はERCP後の膵炎、穿孔、出血を発症しませんでした。

ディスカッション

ERCPは、外傷が少なく、治癒効果が良く、回復が早いという利点から、胆道および膵臓疾患の治療において重要な役割を果たしてきました。選択的胆管カニュレーションがこの手術の鍵です。ERCP技術は徐々に進歩していますが、臨床手技中に困難なカニュレーションが時折発生し、超選択によって対応する胆管に入ることができない場合は、その後の治療が行われません。最新の欧州消化器内視鏡学会(ESGE)ガイドラインでは、困難な胆管カニュレーションは以下の以下の1>5回の経細血管カニュレーション試みのいずれかとして定義されるべきだと推奨されています。>5分間、カニュレーションの試みを直接視覚化;>1 膵管カノレーションまたは拡張⁶.選択的カニュレーションが困難な場合、二重ガイドワイヤー法、ニードルナイフパピロトミー、胆道から乳管への膜切開術など、さまざまな技術が用いられます。ERCP ^7,8の困難なカニキュレーションに対する金属クリ...

材料

この記事で使用された材料の一覧

名前	会社	カタログ番号	コメント
胆道バルーン拡張器	安礼医療(Hz)株式会社	2025040106D
内視鏡止血クリップ	マイクロテック(南京)有限公司	MMAC250225592	主要な十二指腸乳頭を露出させるために
ガイドワイヤー	レオ医療株式会社	020401241115
括約筋	レオ医療株式会社	052601250222
石抽出気球	レオ医療株式会社	030101250409