大きな直腸外方に広がる腫瘍に対する内視鏡下粘膜下郭清のポケット作成手技

サマリー

本研究は、大型直腸LST切除のための標準化されたPCM-ESDプロトコルを詳述し、剥離速度の向上と粘膜下トンネル による 壁穿孔の予防を目指しています。

要約

本研究は、直腸の大きな外側に広がる腫瘍(LST)の切除のための内視鏡下粘膜下郭清(ESD)の標準化されたポケット作成法(PCM)を詳細に紹介し、従来のESDの限界を克服し、安全性と解離速度の向上を目指しています。手順は以下の通りです。まず境界をマークした後、十分な病変の高さを得るためにインディゴカルミン塩水の粘膜下注射を行います。その後、使い捨て粘膜ナイフを用いて病変の肛門直腸縁に弧状の切開を開き、粘膜下管への入口を確立します。トンネルは粘膜下部と固有筋の間の平面に沿って口腔方向に前進し、粘膜下注射を維持して剥離層をきれいにします。トンネルが病変の口腔縁に近づくと、内視鏡を逆にして口腔粘膜下切開を観察・完了させ、解離の終点を特定し、肛門から口腔側までのトンネル連続性を実現します。最後に、重力側と反重力側の粘膜縁を順に切断し、病変を完全に切除します。手術中は、固有筋の損傷を防ぐために血管を直接視覚化のもとで事前に凝固させます。一方で、粘膜下注入液の保持は「液体クッション」効果を高め、解剖の速度と安全性を向上させ、手術時間を短縮します。トンネルビジョンを最適化し、液体クッションを効果的に維持することで、このプロトコルは従来のESDの限界を克服し、大型直腸LST(直腸)の効率的で安全かつ根本的な切除を可能にしつつ、外科的切除に伴う外傷を回避します。この技術は複雑な直腸病変の治療に効果的な治療戦略を提供します。

概要

大腸がん(CRC)は、世界的にがん関連の罹患率と死亡率の主要な原因であり続けています ^1,2,3。前がん病変の早期発見と低侵襲除去は、CRC予防において極めて重要です。その中で、粘膜表面に水平方向に成長する特徴を持つ側面転移腫瘍(LST)は、臨床的に重要なサブセットを構成します。組織学的研究により、20〜30mmを超えるLSTは従来の^ポリープに比べて粘膜下浸潤率が著しく高いことが^{確認されています。}

エンブロックR0切除は、大規模なLSTにおいて正確な病態病期測定と再発の低減に不可欠です^。EMRは小病変(<20mm)を効果的に治療しますが、広範なLSTでは技術的な制約により断片的な内視鏡粘膜切除(pEMR)が必要です。この断片的なアプローチは正確な組織学的マージン評価を妨げ、不完全切除および局所再発のリスク^が7,8,9,10と高まります。

これらの制約に対処するため、内視鏡的粘膜下郭清(ESD)が、^LST11,12を含む大型非侵襲性大腸腫瘍のエンブロック切除術として推奨されています。しかし、大腸卵巣静電気障害は技術的には複雑で、学習曲線が急です。特に右結腸と直腸の大腸壁の本質的な薄さ、そしてねじれやすく狭い腔が相まって、穿孔のリスクを大幅に高め、手術時間を延ばすため、広範な採用が制限され、経験豊富な手でも安全性の懸念が生じます。13,14,15。

ポケットクリエーション法(PCM)-ESDは、胃または大腸の腔を最適化するための特殊なESD技術^です。トンネル法(例:内視鏡的粘膜下トンネル郭清、ESTD)とは異なり、PCM-ESDは粘膜下空間にアクセスするために小さな粘膜切開を行います。その後、内視鏡をこの初期開口部に挿入し、病変下の粘膜下面全体を切り離し、その後円周粘膜切開¹⁹を行います。この「ブラインドポケット」構造は粘膜弁の強度を維持し、解剖全体を通じて重要な逆牽引力を提供します。この「ブラインドポケット」構造は粘膜弁の強度を維持し^{、解剖全体}を通じて重要な逆牽引力を提供します。比較研究は、PCM-ESDがR0切除率(93.5%対78.1%)を大幅に改善し、解剖速度を加速し、従来のESDに比べて有害事象を減少させることを示し、専用の牽引装置が利用できない場合に利点をもたらします^21,22。

耐久性のある液体クッションを維持しつつ、スコープの安定性と粘膜下の可視化を高めることで、PCM-ESDは大腸と直腸の解剖学的制約に直接対応します。この技術は、従来のESDの主要な制約を克服し、困難なLSTのより安全かつ効率的な一括切除を可能にします。

プロトコル

このプロトコルは済南大学第一附属病院の機関審査委員会によって承認されました。本研究には、2024年8月から2025年7月の間にPCM-ESDを受けた3名の患者が含まれていました。すべての処置は、患者から書面によるインフォーム同意を得た後、機関承認のプロトコルに従って実施されました。使用された材料や機器は 材料表に記載されています。

1. 術前準備

1. 穿孔、出血、手術への移行リスクを説明した後、すべての患者から書面によるインフォームドコンセントを取得してください。
2. 深部粘膜下浸潤(>1000 μm)を排除するために内視鏡超音波(EUS)、強化コンピュータ断層撮影(CT)、または磁気共鳴画像法(MRI)を実施します。
3. 全血球計数および凝固パラメータ(プロトロンビン時間/INR、活性化部分トロンボスチン時間(aPTT)を含む静脈血を採取します。
4. 処置前に12時間分のポリエチレングリコール溶液を3Lで腸内準備を行います。排出物が透明であることを確認してください(ボストン腸準備スケール≥8)。
   注意:術前評価中に筋固有性浸潤が検出された場合は、手技を中止してください。

2. 術前検査

1. 内視鏡的システム準備
   1. 透明キャップをGIF-H260J内視鏡の遠位端に取り付けます。
   2. CO2吸入チューブを内視鏡コントロールユニットのレギュレーターポートに接続します。
2. 粘膜下注入溶液の調製
   1. 0.2%のインディゴ、カーミン粘膜染料6 mLを250 mLの生理食塩水に加え、粘膜下注射液を準備します。使用前に十分に混ぜてください。
3. 電気凝固
   1. VIO 300Dジェネレーターを、Endocut Qモードを順次作動させ、パラメータをEffect 3、Duration 2、Interval 4に設定して正確な粘膜切開を行い、その後すぐにEffect 3でFORCED COAGモードと50W出力で粘膜下剥離を起動します。
   2. 能動的な出血コントロールには、補助チャネルに使い捨ての高周波ナイフを使用してください。ジェネレーターをSOFT COAGモード(エフェクト6、80W)に設定して即時のブリーディング制御を行ってください。出血した血管に1〜2秒間、正確な接線凝固を施します。

3. PCM-ESDの手続き段階

1. 病変の境界をマークしてください。
   1. 病変境界を以下のいずれかの方法で区画します:
      1. 電子クロモエンドスコピー:内視鏡を狭帯域イメージング(NBI)モードに切り替え、病変と周囲の正常な粘膜との視覚的コントラストを高めます。
      2. 染料ベースのクロモエンドスコピー:0.2%の藍色カーマイン溶液を粘膜にスプレーし、病変を染色し、境界を明確にします。
   2. 使い捨て高周波ESDナイフを使い、着色病変の縁から正確に0.5cm外に凝固マークを置きます。ESDナイフの先端をFORCED COAGモードで2mm間隔でマークを塗ります(効果2、20W)。
2. 初期の粘膜下注射を行います。
   1. 計画された切除マージンのすぐ外側にインディゴカルミン生理食塩水を注入し、持続的な液体クッションを作ります。
3. トンネルへの侵入を確立しろ。
   1. 肛門側のマーキングポイントを入口として選びます。
   2. 使い捨て粘膜ナイフを使って病変の肛門直腸縁に弧を描く切開をして粘膜弁を作り、トンネルの入口を確立します。
      注意:切開時にはナイフを粘膜表面に適切な力で押し当て、粘膜や粘膜筋層を一括で切り裂き、粘膜下の一部を切開するまで注意してください。図 1を参照してください。
4. 粘膜下管を作りましょう。図 2を参照してください。
   1. 内視鏡を粘膜下腔に前進させます。
   2. 粘膜下線維をESDナイフ(強制COAGモード)で水平に解剖します。
   3. 血管の多い浅層粘膜下部を避けるため、固有筋のすぐ上に解離面を維持してください。
      注意:解剖中は空気を注入し、解剖視野をクリアに保ち、適切な深さと角度を特定してください。直径1 mmの垂直な血管>を特定し保存します。
5. 粘膜下管を口腔側まで延長します。
   1. 粘膜下ポケットから口腔側へ向かい、口腔腫瘍縁を越えるトンネルまで解離を続けます。
   2. 必要に応じて追加でインディゴ・カルマイン・生理食塩水を注入してリフトを維持します。
   3. 口腔側の粘膜下切開を完成させ、切除終点を明確に定義し、肛門側と口腔側のトンネルを完全に連結させます。
      注意:手技中の出血の場合は、直ちにESDナイフまたは止血鉗子で凝固してください。
6. 外側粘膜切開を完了させてください。
   1. 直接観察下で、重力依存側のあらかじめ標示された縁に沿って粘膜を切開し、その後非重力側へ進み、病変全体が円周的に解放されるまで段階的に進みます。図 3 と 図4を参照してください。
   2. 解離中は、ESDナイフでSOFT COAGモードで見える血管を事前に凝固させ、継続的な可視化を維持しつつ固有筋を保ちます。
      注意:最後の瞬間まで標本を片端に固定し、逆トラクションを提供するように注意してください。
7. 標本を回収し、切除後の傷を管理してください。
   1. 脱出した病変をスネアで接触するか、連続内視鏡吸引をかけて、無傷の標本を一括で抽出します。
   2. 切除後のベッドを点検してください。見えるすべての血管を特定し、止血鉗子またはESDナイフ(ソフトCOAGモードに設定)で熱的に凝固させて遅延出血を防ぎます。図 5を参照してください。
      注意:穿孔が発生した場合は、できるだけ早くクリップで閉じ、理想的には適切な解剖面を確保した後に行ってください。
8. 標本取り扱い
   1. 標本に生理食塩水を優しく灌流してゴミを取り除きます。
   2. 標本を粘膜側が上に平らに、細い針で2〜3mm間隔でコルクボードにピンで固定します。
   3. 10%のバッファーホルマリンに少なくとも12時間浸してください。
9. 術後ケア
   1. バイタルサインを監視し、腹痛、吐血、メレーナ、脈拍の上昇を評価してください。
   2. 腹部に圧痛がなければ6時間から液体食を始めてください。

結果

本研究では、肛門ラインを含む大型直腸LST(4.2-7 cm)を持つ3人の連続患者にポケット作成法(PCM-ESD)を成功裏に適用しました。すべての手技は、正式な研修を受けた3年以上の独立したESD経験を持つ専任の治療内視鏡医によって実施されました。主な人口統計学的および臨床的特徴は 表1に詳述されています。コホートは57歳から87歳の男性1名と女性2名で構成され、その中には87歳の男性(腹下大動脈瘤(抗凝固なし)とシルニジピンで管理された高血圧患者が含まれていました。術前評価では、2人の患者(ヘモグロビン87 g/Lおよび122 g/L)で軽度から中等度の貧血が認められました。電解質、肝腎機能、凝固パラメータはそれ以外は正常でした。CT画像では直腸壁の肥厚のみが認められ、腫瘤効果は認められませんでした。すべての手術は全身麻酔下で気管内挿管を行い、開腹手術への移行はありませんでした。

重要な技術的アウトカムでは、全病変の100%(3/3)で一括切除が認められ、すべての標本で組織学的...

ディスカッション

大型直腸LST切除におけるESDポケット作成法(PCM-ESD)の成功裏の実装は、プロトコル内のいくつかの重要なステップにかかっています。まず、肛門側の弧形の切開 による トンネル入口の正確な作り方が極めて重要です。この初期段階は粘膜と粘膜下の一部をきれいに切開し、下部の固有筋を損傷せずにスムーズに内視鏡挿入^{できるようにします。}次に、粘膜下トンネル形成全体を通じて耐久性のある液体クッションと明確な視野を維持することが不可欠です。継続的な空気吸入と染色生理食塩水の適切な再注入により、剥離面の保存と粘膜下血管の特定が図^{られます。}第三に、重力側粘膜を順次切開し、その後非重力側を切開することで、標本自身の体重を利用して逆牽引力を得ることができ、この方法の根本的な利点であり、より安全かつ^{効率的な解剖を可能にします}。

標準化されたプロトコルにもかかわらず、特定のシナリ...

材料

この記事で使用された材料の一覧

名前	会社	カタログ番号	コメント
電気凝固	VIO 300D	エルベ	組織切断と止血のための電気外科ジェネレーター
内視鏡	オリンポス	GIF-H260J	内視鏡手術用の高精細胃鏡
インディゴカーマイン粘膜染料	マイクロテック	MTN-DYZ-15	粘膜造影増強 粘膜下注射
使い捨て高周波ナイフ	オリンパスかMICRO-TECHか	KD0655QまたはMK-T-1-195	使い捨ての電気外科装置で、粘膜の切開と粘膜下の精密な剥離が可能です
透明キャップ	オリンポス	D-201-11804	内視鏡の先端に取り付けられた遠位アタッチメント