早期胃がんの内視鏡下粘膜下郭清のための自作内トラクション法

Summary

このプロトコルは、胃内視鏡下粘膜下郭清中に制御された内部牽引を提供する自作のマルチリングスレッド法を説明しています。この技術は、粘膜弁を望ましい方向と力で効果的に牽引し、簡単で安全かつ費用対効果の高い解剖を可能にします。

Abstract

このプロトコルは、早期胃がんに対して内視鏡的粘膜下郭清(ESD)時に制御された内部牽引を提供する自作のマルチリングスレッド法を説明しています。ESDは低侵襲治療であり、一括切除が可能です。しかし、粘膜下層への十分な視認やアクセスが制限されている場合、技術的な困難を伴うことがあります。デンタルフロスクリップ技術などの従来の牽引方法は、内視鏡との干渉やクリップ取り付けの不安定さによって妨げられることがあります。これらの制約に対応するため、安定的かつ調整可能な牽引を可能にするマルチリングスレッド装置が開発されました。この装置は内視鏡の操作性を妨げることなく、牽引方向と力を正確に制御することを可能にします。このプロトコルは、手順中のマルチリングスレッドの準備と展開を概説します。この方法は粘膜下層の露出を改善し、手技効率を高め、安全な解離をサポートします。このアプローチは、胃ESDの転帰を改善するためのシンプルで費用対効果が高く再現性のある技術を提供します。

Introduction

胃内視鏡下粘膜下郭清(ESD)は、胃腫瘍、初期の胃がんや腺腫1を含む胃腫瘍の低侵襲治療として広く用い^{られています。}適応は病変の大きさ、浸潤深度、潰瘍(UL)、組織学的^タイプ2などの内視鏡的および病理学的所見に基づいて判断されます。しかし、従来のESD技術による完全切除は技術的に困難であり、手術時間の延長、断片的切除、不完全切除、穿孔などが^{発生します。}粘膜下層の適切な可視化は安全かつ効果的な剥離に不可欠であり、牽引力不足は大きな制約要因となります。

内視鏡的切除技術の広範な分野における可視化と解離の促進のために、さまざまな牽引法が開発されています。デンタルフロスクリップ(DFC)方式は、そのシンプルさと^{低コストから}一般的に使われています。しかし、内視鏡の操作性に支障をきたし、牽引時に不安定になることがあります。これらの制限を克服するために内部牽引法が導入されました^5,6ですが、市販の機器は高価で追加の準備が必要なため、その普及は制限されています。このプロトコルの目的は、胃ESD中に制御された内部牽引を可能にする自作のマルチリングスレッド法を記述することです。この方法は準備が簡単で費用対効果も高いです。この方法は、特に腹部の中央または下腹部、低湾度、または幽門付近に位置する病変や、重度の線維症に関連する病変に適用されます。この方法は粘膜皮弁の安定した牽引を迅速に確立し、安全かつ高効率な粘膜下郭清を促進する可能性があります。

Protocol

この回顧的コホート研究は北野病院倫理委員会(2025年8月19日、258005日)により承認され、ヘルシンキ宣言に従って実施されました。インフォームドコンセントは、当社ウェブサイト(https://kitano.bvits.com/rinri/publish.aspx)のオプトアウトフォームを通じて取得されました。

1. マルチリングスレッドの準備

1. 外径10〜12mmの2.5 mLプラスチック使い捨て注射器を準備します。
2. 4-0ナイロン糸を約40cm切る。必要なリングの数や病変の特性に応じて長さを調整してください。
3. 注射器の周りに3つのきつくオーバーハンドノットを結んで最初のリングを作ります(図1)。
   注意:ナイロン糸を結ぶ際は、リング構造の切れ端や変形を防ぐために過度な張力を避けてください。
4. 最初のリングを縦軸に沿って180°回転させます(図2)。
5. ステップ1.3で説明した結び方を繰り返し、最初のリングに接続された追加のリングを形成します(図3)。
6. 典型的な胃病変の場合は3つのリングを形成します。大きな病変やより長い牽引距離が必要な場合はリングの数を増やす(図4)。
   注意:リングの数やネジの長さは病変の位置や処置要件によって異なります。3つのリングで粘膜弁と対向する粘膜を掴み、安定した牽引力を維持できます。
7. 必要に応じて追加のマルチリングスレッドを事前に準備してください。調理済みの糸は室温の滅菌容器で保存してください。機関の慣行に基づく適切な期間(例:約30日)内での使用。手順の直前または最中に、所望の長さと数にループをカットしてください。

図1。多重リングスレッドの最初のリングの形成。 4-0ナイロン糸は2.5mLの注射器に3回巻きつけられ、牽引用の初期リングを形成します。 この図の拡大版はこちらをクリックしてご覧ください。

図2。最初のリングの回転。 形成後、最初のリングは180°回転させて、その後のリングの適切な位置合わせを可能にします。 この図の拡大版はこちらをクリックしてご覧ください。

図3。追加のリングの形成。 ナイロン糸を再び注射器に巻きつけ、最初のリングに繋がる第二のリングを作ります。 この図の拡大版はこちらをクリックしてご覧ください。

図4。マルチリングスレッド構造を完了。 3つの連結リングが直列に形成され、内部牽引用のマルチリングスレッドが形成されます。 この図の拡大版はこちらをクリックしてご覧ください。

2. 胃ESD手技

1. 手術は、施設のプロトコルに従い、標準的な治療用内視鏡を使用し、≥2.8mmの動作チャネルを用いて、意識鎮静または全身麻酔のもとで実施してください。処置中は心拍数、血圧、酸素飽和度、呼吸状態などのバイタルサインを継続的に監視してください。適切な蘇生機器と訓練を受けた人員が揃っていることを確認してください。
2. ESDナイフを使って円周方向のマーキングを行います。病変境界から約3mmの地点に位置標識があります。外側転移が疑われる病変については、マーキング距離を5〜10mmに延長します。
3. 粘膜下液を注入しながら、粘膜下層の深部を切開します。白い筋層と青色に染まった粘膜下線維の可視化で、深部粘膜下層が明確に露出するまで解離を続けます。
   注意:牽引装置を装着した後は、病変の後部への視認やアクセスが制限されることがあります。デバイス展開前に粘膜下の適切なトリミングを行ってください。
4. 粘膜下膜の前面を切り離して粘膜弁を作ります。クリップの取り付けがしっかり収まるのに十分な大きさのフラップを作りましょう(図5)。
   1. 牽引方向が判別しにくい場合は、粘膜に2つまたは3つのマークポイントを置き、牽引部位を示します(図6)。
      注意:理想的な牽引点は通常、粘膜弁の反対側かつ前方に位置します。
5. 牽引装置を装着する前に、粘膜皮弁の下に2〜3mL(または必要に応じて十分な浮力を得るために)粘膜下の浮上液(例:生理食塩水、グリセロール溶液、またはヒアルロン酸)を注入します。
   注意:適切なリフトアップはクリップの取り付けを容易にし、筋肉層を掴むリスクを減らします。
   注意:過剰な注射は、膨張過多や粘膜裂傷を防ぐために避けてください。
6. 作業チャンネルに対応し、繰り返し開閉できる再開閉式の内視鏡クリップ(≥2.8mm)を使用してください。次に、ステップ1で用意した多重リング糸の端輪を握ります。
7. マルチリングスレッドを保持するクリップを内視鏡作業チャネルに通します(図7)。
   注意:クリップを内視鏡のチャネルに慎重に進めて、デバイスやチャネルを損傷しないようにしてください。
8. クリップを粘膜弁に取り付けます(図8)。
   注意:穿孔を防ぐために筋肉層を掴まないように注意してください。
   注意:筋肉層が誤って掴まれた場合は、掴み用の鉗子を使って優しくクリップを外し、位置を戻してください。
9. 内視鏡の作業チャンネルにもう一つ再開可能なクリップを進めます。
10. マルチリングスレッドの接続端の反対側のリングを2つ目のクリップで掴みます。
11. 2つ目のクリップを病変の反対側の正常粘膜に、粘膜下層を最適に露出させる位置に取り付けます(図9)。
    注意:以前に記載したマーキングを指針として使ってください。病変部位に基づいて牽引方向を調整し、粘膜下層の可視化を最適化します。
12. 粘膜下解離を続け、牽引を維持してください。前面から接近し、露出した粘膜下層を解剖します(図10)。
    注意:粘膜下層が覆われたり粘膜弁が崩壊した場合は、粘膜弁に近い正常粘膜に追加クリップを装着してください。
    注意:組織の裂け目やクリップの外れを防ぐために過度な牽引力は避けてください。
13. 病変が周囲の組織から完全に分離されるまで解離を続けます。
    注意:縁に残留病変がないことを確認することで、完全切除を確実にしてください。

図5。牽引前の粘膜弁が折りたたまれていました。 粘膜皮弁は折りたたまれたままであり、視認や粘膜下層へのアクセスが制限されます。 この図の拡大版はこちらをクリックしてご覧ください。

図6。牽引点の特定。 粘膜にマーキングポイントを設置し、牽引の最適な位置を決定します。 この図の拡大版はこちらをクリックしてご覧ください。

図7。マルチリングスレッドの配信。 再開可能なクリップはマルチリングスレッドの端リングを掴み、内視鏡チャネルを通って前進します。 この図の拡大版はこちらをクリックしてご覧ください。

図8。牽引装置を粘膜弁に取り付ける。 マルチリングスレッドを保持するクリップが粘膜弁に当てられ、牽引を始めます。 この図の拡大版はこちらをクリックしてご覧ください。

図9。牽引装置を対側の粘膜に固定する。 2つ目のクリップはマルチリングスレッドの自由端を目標粘膜部位に固定し、牽引力を確立します。 この図の拡大版はこちらをクリックしてご覧ください。

図10。牽引後の粘膜皮弁が拡大しました。 牽引装置の適用により粘膜皮弁が伸び、視認性が向上し、粘膜下郭清が促進されます。 この図の拡大版はこちらをクリックしてご覧ください。

3. 完全切除後

1. 内視鏡の作業チャネルを通して掴み鉗子を前進させ、粘膜から2つ目のクリップを外します。
   注意:クリップは粘膜損傷や切除標本の外れを防ぐために慎重に外してください。
2. 切除した病変と牽引装置を回収してください。

Results

私たちは単一の機関における内部牽引方法に関するデータを遡及的に収集しました。2025年1月から9月の間に内側牽引法を用いた胃ESDを受けた患者が連続して登録されました。この方法の使用は録画された映像でも確認されました。データは医療記録、内視鏡検査報告書、ビデオから収集されました。20歳<の患者は除外しました。

この研究には抗血栓薬を服用している患者が含まれていました。これらの薬剤の管理は、日本消化器内視鏡学会の最新ガイドライン^7,8に従って実施されました。研究期間中、専門医(n=2名)と非専門医(n=7名)の両方が手技を行った。取り付け時間は、最初と2回目のクリップの貼布間隔として定義されました。切除時間は、最初の粘膜下注射から病変が胃から完全に分離するまでの間隔として定義^{されました。}切除速度は(大標本直径[mm]/2×小標本直径[mm]/2× π)/...

Discussion

私たちは胃静静性睡眠障害(ESD)中の粘膜皮弁の牽引用にこの自作装置を設計・適用しました。内部牽引法は主に結腸内用^ESD11,12に用いられます。この自作の内部牽引装置はマルチループ法として知られ、コロニックESD¹³の分野で初めて報告されました。導入以来、このような牽引法は内視鏡的逆行性胆管膵管造影の分野で用い^{られています。}これに対し、DFC法は食道および胃のESDに頻繁に用いられます。これらの発見は、本手法を内視鏡手術における牽引技術のより広い文脈の中に位置づけています。DFC法は胃ESDに広く用いられています。ただし、DFC法では胃ESDの中間で内視鏡を一時的に取り出します。採出後はデンタルフロスをクリップに結びつける必要があります。対照的に、私たちの方法は内視鏡採取を必要としません。...

Materials

List of materials used in this article

Name	Company	Catalog Number	Comments
2.5 mL シリンジ	NIPROコーポレーション(または同等の組織)	4987458081262	マルチリングスレッドの構造のための円筒型として使用されます(ステップ1.1)。どのメーカーでも許可されています。
4-0ナイロン	夏目精作所株式会社(または同等の機関)	C-23S-N1	内部牽引用のマルチリングスレッド作成に使用されます(ステップ1.2–1.6)。製造者は誰でも許可されています。
内視鏡	オリンパス(または同等のもの)	GIF-H290T	胃ESDの実施や作業チャネルを通じて器具を送るために使用されます(ステップ2.1、2.7–2.13).
ESDナイフ	オリンパス(または同等のもの)	KD-655L	周囲マーキング、粘膜切開、粘膜下郭清に使用されます(ステップ2.2–2.4, 2.12–2.13).
鉗子	オリンパス(または同等のもの)	FG-47L-1	クリップの操作や切除後の牽引装置の取り外しに使用されました(ステップ2.8、3.1)。
注射針	オリンパス(または同等のもの)	NM-610L-0425	粘膜下層への溶液注入(ステップ2.5)に使用されます。
注入溶液	ボストン・サイエンティフィック(または同等の機関)	1919年(MucoUp、日本)	ESD中に粘膜下液クッションを作るために使用されます(ステップ2.3、2.5)。ヒアルロン酸など、ベース溶液が使われることもあります。生理食塩水で希釈するのは許容範囲です。同等の溶液(例:生理食塩水、グリセロール溶液、その他の粘膜下リフティング剤)も使用されることがあります。
マルチループ牽引装置(MLTD)	ボストン・サイエンティフィック	M00503140	内部牽引に使用される商用マルチループ牽引装置;自作のデバイスとの比較用に含まれています。
再開可能なクリップ	MCメディカル株式会社(または同等の機関)	ロCD26195	マルチリングスレッドを掴み、粘膜弁と対向する粘膜に引っ張りをかけるために使用されます(ステップ2.6–2.11)。製造者は誰でも許可されています。
スプリングアシスト牽引クリップ(S-Oクリップ)	ジオン医療株式会社(または同等の企業)	TC1H05	内部牽引に用いられる弾性部品を持つクリップ式牽引装置;比較のために含まれ、このプロトコルでは使用されていません。
滅菌容器	白蔵医療(または同等のもの)	1270001	使用前に準備済みのマルチリングスレッドを保管するために使用されます(ステップ1.7)。どのメーカーでも許可されています。