肝結石に対するランドマーク静脈アプローチを用いた腹腔鏡解剖学的肝切除術:技術的注記

サマリー

本プロトコルは、単一症例における肝内胆管結石に対するランドマーク静脈アプローチを用いた腹腔鏡解剖学的肝摘出術の技術的実現可能性および周術期安全性の後ろ向き評価を記述しています。

要約

腹腔鏡下解剖学的肝切除術は、肝区画または葉に限定された肝内胆管結石に対する最適な治療法です。しかし、再発性の炎症はしばしば第一肝門を隠し、従来の解離治療は困難です。「ランドマーク静脈アプローチ」は、主要な肝静脈を実際の術中ガイドとして用い、実質切断面の正確な解剖学的切除を促進する技術的戦略を提供します。本技術的な注記は、複雑性肝結石の患者が右半肝切除術を受けている場合におけるこのアプローチの実現可能性を示しています。重要なステップを詳述します:静脈マッピングのための術前3D再建、確認のための術中超音波検査、そして中央肝静脈に沿って慎重に誘導された尾から頭への実質切断。本レポートは、歪んだヒラー解剖学的肝結石の管理におけるこの技術の有用性を強調するとともに、この技術の構造的な説明を提供することを目的としています。このアプローチは手術結果の向上に寄与する可能性がありますが、より広範な適用性と影響を検証するためには、より大規模なコホートを用いたさらなる研究が必要です。

概要

肝臓手術の進歩により、低侵襲解剖学的肝切除術(MIALR)は広範な臨床応用を得ています^1,2。これらのアプローチの中で、グリッソニアン法を用いた解剖学的肝切除術は1998年に高崎^K3によって初めて提案され、その後世界中の低侵襲肝臓外科の専門家によって認知され広く採用^{されています。}肝内胆管結石は影響を受けた胆道に厳密な節段分布を示すため、肝結石に対する腹腔鏡下肝切除は肝断片や葉に基づく解剖学的切除を必要とします。このアプローチは残留結石の減少、再発率の低減、胆管癌の予防に^{不可欠です。}

肝腫瘍患者とは異なり、肝結石患者は慢性的な再発炎症や過去の胆道手術により、臨床的および解剖学的に独自の課題を抱えます。これには、密集した肝周囲癒着、解剖学的歪み、肝炎症性浮腫、胆道拡張および萎縮、萎縮-肥大複合体、門門回転などが含まれ、肺門構造の特定が困難で、解剖面^{も不明瞭になります。}したがって、従来のグリッソニアン法は肝結石症の場合、しばしば実用的ではありません。

「ランドマーク静脈アプローチ」は代替戦略を提供します。この技術は、術前画像診断および術中超音波で特定された主要な肝静脈を、実質切断面の一貫した術中ガイドとして用いています。解剖は静脈の予測経路に沿って進み、肺門の解剖学が損傷していても真の解剖学的切除を保証します。このアプローチは、特に左または右肝切除が必要な半端または肝節に結石が限られた患者に適しています。本技術ノートは、複雑な肝結石患者に対して腹腔鏡下解剖学的肝切除術を行うためのランドマーク静脈アプローチの実現可能性を示し、主要な手術ステップに焦点を当てています。

プロトコル

この研究は、広東省中医病院倫理委員会により承認され、匿名かつ遡及的な設計を理由にインフォームドコンセントの要件を免除されました。試薬および使用機器は 材料表に記載されています。

1. 患者選択および術前評価

1. 手術の適応を確認する
   1. 複雑性肝結石の存在を確認し、主要肝切除術の適応性を示し、片側肝内胆管結石に実質萎縮、狭窄、または胆管癌の疑いがあるものを含みますが、これらに限定されません。
   2. 急性胆管炎、重度の高ビリルビン血症(例:総ビリルビン>200 μmol/L)、または敗血症を呈する場合、患者が術前胆道排出(例:PTCD)を受けていることを確認してください。
   3. 急性感染がコントロールされていること(例:無熱性、白血球数の正常化または減少、プロカルシトニンレベル)を確認し、手術前に黄疸が有意に改善していることを確認してください。
2. 手術リスクと容積の評価
   1. 肝機能評価を行いましょう。チャイルド–パグスコア(クラスAを確定)、15分時のインドシアニングリーン保持率(ICG-R15;大肝摘出術では<10%–15%を確保)、およびパフォーマンス状況(PS 0–1)を測定します。
   2. 3D再構築ソフトウェアを使って肝臓の体積解析を行います。肝臓の総容積と将来の肝臓残存量(FLR)を計算します。FLRが適切であることを確認してください(例:FLR/SLV>正常肝臓では30–40%、肝硬変肝では>50%)。
3. インフォームドコンセントを取得する
   1. 手術適応、具体的な処置(例:右半肝切除術と空腸肝切合術)、潜在的なリスク(例:出血、胆汁漏れ、肝不全)、期待される効果、代替治療法について患者および家族と話し合います。書面によるインフォームドコンセントを取得し、文書化してください。
4. 術前検査の実施
   1. 検査:全血球検査(CBC)、肝機能検査(LFTs)、凝固プロファイル、腎機能検査、プロカルシトニン(PCT)、C反応性タンパク質(CRP)、α-フェトプロテイン(AFP)、がん胚性抗原(CEA)を指示します。
   2. イメージングと3D再構成
      1. 上腹部の造影室検査CTおよび磁気共鳴胆管膵管造影(MRCP)を実施し、結石の負担と胆道解剖学を評価し悪性腫瘍を除外します。
      2. 専用ソフトウェアを使って三次元再構築を行います。(例:ハイセンスコンピュータ支援手術システム)
      3. CTのDICOMデータをソフトウェアにインポートします。肝臓、腫瘍、血管を半自動的に分割し、その後手動で矯正します。胆道樹を再構築してください。
      4. 肝臓の総容積、将来の肝臓残存量、切除予定の区画の容積を測定します。胆管、肝動脈、門脈、肝静脈の解剖学的関係を評価します。解剖学的変異(例:下大静脈に流れ込むG7枝)を特定し記録してください。

2. 手続き的設定

1. 麻酔と患者の体位調整
   1. 機関で承認されたプロトコルに従い全身麻酔を誘導すること。
   2. 患者を仰臥の結石切開姿勢に置きます。
2. トロカールの配置
   1. 5ポート技術を確立する。
   2. 腹腔鏡上腹部、臍の右側に10mmのトロカーを挿入します。
   3. 12mmのトロカーを剣骨下部に挿入します。
   4. 中央ラインに5mmのトロカーを挿入します。
   5. 右の鎖骨中部ライン、肋縁の下に12mmのトロカーを挿入します。
   6. 右前腋下の肋縁下に5mmのトロカールを挿入します。

3. 手術技術

1. 癒着融解および門門郭離
   1. 気を確立しろ。
   2. 腹部の癒着を分割して肝臓を完全に露出させます。
   3. 肝十二指腸靭帯を切離してください。
   4. 共通胆管(CBD)から結石を取り出し、CBDを分けて肝空腸吻合を行う場合は切断部を閉じます。
   5. 右肝動脈を結紮し、分割してください。
2. 肝動員
   1. 円靭帯、ファルシフォーム靭帯、右冠動脈を分割して、右肝臓を完全に動員します。
   2. 下大静脈(IVC)の前方を排水する短い肝静脈を特定します。
   3. 短い肝静脈を尾静脈から頭静脈へと順番に結紮し、分岐させます。
   4. 中央肝静脈(MHV)と右肝静脈(RHV)の間の窩を露出させ、その解剖学的位置を特定します。
3. 流入制御の確立
   1. 止血帯(例:トリミングされた14 FのTチューブから)を作りましょう。
   2. 止血帯を第一肺門の肝十二指腸靭帯に巻きます。
   3. 断続的なプリングル機動の準備を。
4. 術中超音波検査(IOUS)を実施
   1. 肝臓をスキャンしてMHVの位置を確認してください。
   2. 電気焼灼を使って肝表面にMHVの予測経路をマークしてください。
5. 解剖学的切除(ランドマーク静脈アプローチ)
   1. プリングル法を開始し、15分閉塞し、5分再灌流のサイクルを行ってください。
   2. S4bとS5の間、そして尾状過程を通じて実質切断を開始します。尾部から頭部へと、調和メスを使って進行します。
   3. 標的ランドマーク静脈(MHV)の末梢枝を特定します。
      注意:肝静脈の虚脱と切断面からの活発な出血のなさを確保するために、中心静脈圧(CVP)を低く保ちましょう。
   4. MHVの枝に沿って幹に向かって解剖します。解剖平面全体でMHVを丁寧に露出させてください。
   5. 遭遇した構造物の管理は以下の通りです:
      1. 微細構造(<2 mm)を双極エネルギーで凝固させる。
      2. 分割前に大きな構造物(>2 mm)にはヘム・オ・ロックまたはチタンクリップを貼り付けます。
   6. 太いG7枝の端をHem-o-lokでIVC近くで切り取り、調和メスで分割します。
   7. MHVとRHVの間の角度を完全に露出してください。
   8. 電動リニアステープラー(例:モデル:ID30TANB)を使ってRHVを分割します。
      注意:操作の詳細:組織の厚さと血管径に基づいて適切なホッチキスカートリッジを選択してください。
   9. 電動リニアステープラーで右門脈(RPV)を分割します。
   10. 左肝管の横断部分をハーモニックメスで分割します。残った石を取り除く。
   11. 右半葉切除術を完了してください。
       注意:血管充填後の切開面にMHVが完全に露出し、静脈からの出血がないことを確認します。所求のRoux-en-Y肝空腸吻合術を行います。
6. 標本を取り除き、排水管を設置してください
   1. 切除した標本を採取バッグに入れて取り出します。
   2. 切除床と肝下腔に閉鎖吸引ドレーンを設置します。

4. 術後ケア

1. バイタルサインと検査パラメータのモニタリング
   1. バイタルサインを定期的にモニターしてください。
   2. 毎日または必要に応じて、全血球計数(CBC)、肝機能検査(LFT)、凝固プロファイル、腎機能検査、電解質レベル、プロカルシトニン(PCT)などの検査を行います。
2. 排水管の管理
   1. 日々の排水量と特性を記録します。
   2. 必要に応じて排水口に灌漑してください。
3. 痛みを管理し、動員を促しましょう。
   1. 適切な鎮痛を投与してください。
   2. 早めの歩行を促しましょう。
4. スケジュールのフォローアップ
   1. 退院後の電話フォローアップを手配してください。
   2. 肝機能と創傷治癒を評価するために外来フォローアップを手配します。

5. 文書化と品質管理

1. 詳細な作戦報告書を保持してください
   1. 術前診断、術中の所見、使用された手術技術、直面した課題、実施された解決策を記録してください。
2. レビュー結果
   1. 治療結果と合併症を体系的にレビューします。
   2. この調査結果を今後の品質改善施策に取り入れましょう。

結果

右肝管内複雑な結石と右半端萎縮による再発性胆管炎の既往がある72歳の患者が、ランドマーク静脈アプローチを用いたRoux-en-Y空腸腸切合術を用いた腹腔鏡下右半肝肝切除術を受けました。主な技術的目標は、以前の介入による重大な炎症や耳門の歪みにもかかわらず、真の解剖学的切除を行うことでした。

ランドマーク静脈法は、一貫した解剖学的ガイドを提供することで、この処置を容易にしました。図1に示すように、初期尾実質分裂後、MHVの末梢枝が特定されました。解剖はその過程に沿って進み、内側の横断面を正確に定義しました。このアプローチにより、誤った面への逸脱を防ぎ、左側の肝実質を最大限に健康に保つことができました。図2は、切断面に拡張したG7胆管枝が明確に露出していることを示しています。この周辺部での分岐は、影響を受けた胆道樹の完全な除去を助け、結石再発を減らすための重要な原理^...

ディスカッション

「ランドマーク静脈」は単一の解剖学的構造ではなく、解剖学的肝切除の主要な術中ガイドとして標的肝静脈を用いる概念的な用語です。この静脈は、半肝切除術における中肝静脈(MHV)や左外側切断術における臍帯裂孔静脈のように、特に従来の肺門のランドマークが歪んでいる場合に、実質切断面において一貫性のある信頼できるランドマークを提供します。

肝結石の手術における主な課題は、胆道狭窄を矯正しつつ、病変した実質と結石をすべて除去するという治療目標を達成することです^12,13。解剖学的切除^{はこれを達成する}最も効果的な^{方法です。}しかし、この病気を特徴づける慢性炎症はしばしば「萎縮-肥大複合体」やヒラー瘢痕を引き起こし、従来のグリッソニ...

材料

この記事で使用された材料の一覧

名前	会社	カタログ番号	コメント
コンピュータ支援手術システム	ハイセンス・メディカル	https://medical.hisense.com/	5.04
ハーモニックスカルペル	サウンドリーチ	https://www.genesismedtech.com/product/sr7-series-shears/	/
パワーリニアホチキス	iReach	https://www.genesismedtech.com/product/ireach-omnia/	モデル:ID30TANB、ID45TAN