胃鏡検査中の患者の鎮静およびアレルギー反応の軽減のためのスフェンタニルとトピラマートの併用

サマリー

このプロトコルは、プロポフォールとスフェンタニルおよびトピラマートを組み合わせることで胃鏡検査中の鎮静の安全性と有効性を高めることを目指し、薬剤用量の減少、副作用の減少、血行動態の安定性の向上、回復の迅速化、患者および臨床医の満足度の向上を目指しています。

要約

プロポフォールは上部消化管内視鏡の鎮静に広く用いられますが、低血圧、呼吸抑制、回復遅延などの用量依存的な副作用と関連しています。本研究では、選択的胃鏡検査中の手置鎮静において、プロポフォール単独と比較してスフェンタニルおよびトピラマートを併用した場合の有効性と安全性を評価しました。この前向き・無作為化二重盲検臨床試験では、選択的上消化管内視鏡検査が予定されている120名の成人患者が、組み合わせ群(スフェンタニル+トピラレート+プロポフォール)または対照群(プロポフォールのみ)のいずれかに割り当てられました。血行動態および呼吸パラメータ、総プロポフォール投与量、鎮静深度、回復期間、有害事象、患者および内視鏡医師の満足度を記録し、グループ間で比較しました。併用群は総プロポフォール用量を大幅に減少させ、血行動態の安定性の向上、酸素飽和度の向上、手術および回復時間の短縮を示しました(全員でp < 0.05)。低酸素血症、低血圧、吐き気、その他の鎮静関連合併症の発生率は著しく減少しました。認知回復と退院準備は併合群でより早く達成されました。患者および内視鏡医の満足度スコアは有意に高く、手続きの円滑な状態と全体的な快適さの向上を反映しています。スフェンタニルとトピラマートをプロポフォールと組み合わせたマルチモーダル鎮静療法は、プロポフォール単独療法に比べて優れた手技安全性、血行動態および呼吸の安定性の向上、回復の迅速、そして満足度の向上を提供します。これらの発見は、このプロトコルを胃鏡検査における通常の鎮静の安全かつ効果的な代替手段として採用することを支持しています。

概要

胃鏡検査は、上部消化管疾患の評価と管理に不可欠な診断および治療的手技であり、粘膜表面の直接的な可視化と早期介入の促進につながります。しかし、この処置は不快感、不安、嘔吐反射を引き起こし、患者の耐性や処置の成功を妨げることもあります。したがって、検査中の患者の快適さと安全を確保するためには、十分な鎮静が不可欠です^。プロポフォールは、その迅速な起作用、短時間の作用、予測可能な血行^{動態プロファイル2}から、依然として好まれる鎮静剤として選ばれています。これらの利点にもかかわらず、プロポフォール単独療法は特に高用量で呼吸抑制、低血圧、徐脈などの副作用を引き起こす可能性があります。これらのリスクを最小限に抑えるために、強力な合成オピオイド鎮痛剤であるスフェンタニルなどの補助薬が併用され、適切な鎮静と鎮痛を維持しつつプロポフォールの必要量を下げる^{ことが多いです。}スフェンタニルは主にμオピオイド受容体の活性化を通じて作用し、他のオピオイドよりも低用量で効果的な鎮痛を生み出し、ヒスタミンの放出も最小限に抑え、血管拡張やアレルギー反応を減少^{させます。}プロポフォールと併用すると、スフェンタニルは鎮静の質を向上させ、血行動態を安定させ、呼吸抑制を軽減します^5,6。その薬理動態特性である迅速な発症、予測可能な用量応答曲線、短い文脈依存の半減期により、外来手術に理想的です^7,8。この組み合わせは咳や嘔吐反射も抑制し、手続き効率と操作者の満足度を向上させ^ます。さらに、スフェンタニルは内視鏡挿入時の心血管変動を軽減し、心血管併存症患者に特に効果をもたらすと報告されています^11,12。臨床試験により、スフェンタニル-プロポフォールのレジメンはプロポフォール単独と比較して回復が早くなり、術後の吐き気や嘔吐率が低いことが確認されています(13,14,15,16,17)。プロポフォール・スフェンタニルのレジメンはバランスの取れた鎮静を提供しますが、トピラマートの導入により炎症経路とアレルギー経路の両方を標的とした新しいマルチモーダルアプローチが導入されます。トピラマートは神経保護、抗炎症、免疫調節特性が認められた抗てんかん薬で、IL-1βやTNF-αなどの炎症性サイトカインの放出を抑制し、鎮静中の過敏症を低下させる可能性があります 18,19,20,21,22.この添加により、プロポフォールとスフェンタニルの両方の用量を低く抑え、鎮静深度と心血管安定性を維持しつつ、用量による副作用を最小限に抑え^{ることができます。}

したがって、プロポフォール-スフェンタニル-トピラマートの組み合わせは、各薬剤が相乗効果を発揮する合理的なマルチモーダル鎮静戦略を表します。プロポフォールは迅速な催眠を保証し、スフェンタニルは強力な鎮痛と血行動態の制御を提供し、トピラマートはアレルギーや炎症反応を緩和します。この相乗効果により、均一な鎮静深度、手技中の中断の減少、回復時間の短縮が生まれ、特に外来内視鏡で価値があります26,27,28。新たな証拠はさらに、トピラマートがストレス誘発性コルチゾールの放出と酸化的損傷を鈍らせ、回復と神経認知的アウトカムを改善することを示している(29,30,31,32,33)。マルチモーダルレジメンはまた、オピオイドまたはプロポフォールによる痛覚過敏や術後の吐き気を予防し、患者の快適さを高める効果があるようです(34,35,36,37,38)。特に、トピラマートの補助は、特に高齢者や神経学的に脆弱な集団において、鎮静に伴う認知機能の低下を防ぐ可能性があります 39,40,41。さらに、この三剤併合の一貫した薬理動態および薬理動態プロファイルは、臨床医の満足度と手技効率を高める42,43,44。トピラマートの抗炎症および免疫調節効果は、鎮静中および後のアレルギー症状、気道反応性、血行動態の不安定性のリスクをさらに低減します。45,46,47,48,49,50,51.予備的データは、この組み合わせがトピラマートの軽度な血管拡張および免疫抑制作用によって心血管の安定性を維持することを示唆しています⁵¹。

まとめると、プロポフォール-スフェンタニル-トピラマートの治療法は、胃鏡検査における相乗効果があり安全かつ効果的な鎮静プロトコルを提供します。総薬剤量の減少、血行動態の安定性改善、炎症やアレルギー反応の軽減、認知機能の早期回復促進により、処置の成功率と患者の転帰を向上させます。投与量の最適化、長期的な安全性の確認、そしてより広範な臨床応用のための標準化されたガイドラインの確立のために、さらなる多施設無作為化試験が必要です。

プロトコル

これは、2022年1月から2024年1月にかけて、中国安徽省桐嶺市病院麻酔科で実施された前向き、ランダム化、二重盲検、対照臨床試験です。この試験はCONSORTのランダム化研究ガイドラインに従い、ヘルシンキ宣言(2013年改訂)の原則を遵守しました。この研究プロトコルは銅陵市立病院の倫理委員会(承認番号2023KY-105)によって承認されました。登録前にすべての参加者から書面によるインフォームドコンセントが取得されました。

サンプルサイズと検出力の計算

G*パワーバージョン3.1.9.7を用いて事前サンプルサイズ推定を行い、主要アウトカム(結合群と対照群間の総プロポフォール用量差)を検出するための十分な統計的検出力を確保しました。計算の仮定はパイロットデータおよび既に発表^{された研究から}導き出^{されました。}

プロポフォール用量の予想減少:20〜25%

効果量(コーエンズd):0.6

α(タイプI誤差):0.05(両尾)

β(タイプII誤差):0.20(80%の出力)

配分比率:1:1

これらのパラメータの下では、1群あたり最低52名の患者が必要とされました。10%〜15%の離脱率を考慮し、各グループあたり60名の患者を募集しました(合計n=120名)。

参加者選考

参加者は以下の基準に基づいて含まれました:18歳から70歳の成人、ASAの身体的状態I-III、鎮静下で選択的診断または治療的上部消化管内視鏡検査が予定され、書面によるインフォームドコンセントを提供した。参加者は以下の基準により除外されました:プロポフォール、スフェンタニル、またはトピラマートに対する既知の過敏症、妊娠中または授乳中の女性、てんかん、精神疾患、慢性中枢神経系疾患の既往、重度の心肺または腎機能障害、処置72時間以内の鎮静剤、オピオイド、抗てんかん薬の使用、アルコールまたは薬物乱用の既往。

ランダム化と割り当て隠蔽

参加者は、独立した生物統計学者が作成したコンピュータ生成のブロックランダム化シーケンス(ブロックサイズ=4)を用いて、組み合わせ群(スフェンタニル+トピラレート+プロポフォール)または対照群(プロポフォールのみ)のいずれかにランダムに(1:1)割り当てられました。配分の隠蔽は、薬の準備直前に担当看護師が開封した不透明で連続番号付きかつ封印された封筒で維持されていました。

盲検手順

二重盲設計: 参加者と内視鏡検査医の双方がグループ割り当てに関して盲検化されていました。

薬剤調製: 専任の麻酔科医(データ収集には関与していない)がすべての薬剤を同じ注射器で調製しました。

アウトカム評価: 手技中および術後のアウトカムを記録した研究者やデータアナリストは、グループ割り当てには盲目化されたままでした。

アウトカム指標

主要アウトカム: 処置中に投与された総プロポフォール用量(mg/kg)が記録されました。

副次的アウトカム: 鎮静の質は修正観察者警戒評価/鎮静尺度(MOAA/S)を用いて評価されました。患者の快適さは、手術後の視覚的アナログスケールで0から10まで評価されました。血行動態の安定性は、心拍数、収縮期・拡張期血圧、平均動脈圧を3分間隔で測定しました。呼吸の安定性は酸素飽和度(SpO₂)と呼吸数(呼吸数/分)で評価されました。手術期間は内視鏡挿入から撤退までの時間として測定されました。回復時間は、完全な方向調整(MOAA/S = 5)と退役準備完了までの時間として測定されました。認知機能は、術後30分のミニメンタルステート検査(MMSE)を用いて評価されました。鎮痛効果は退院時に数値評価尺度(NRS、0-10)を用いて痛みの強度を測定して評価されました。低酸素血症(_SpO2 < 90%)、低血圧、徐脈、吐き気、嘔吐、逆説的興奮などの有害事象が報告されました。アレルギー反応は、手技中または直後に発疹、紅斑、喘鳴、浮腫、またはアナフィラキシーの発生と定義されました。内視鏡医の満足度は5ポイントのリッカート尺度(1=非常に不満、5=非常に満足)で評価されました。術後吐き気と嘔吐(PONV)は2時間の観察期間中に記録されました。記憶の想起は、標準化された回復後インタビューを用いて測定されました。

治療手順

すべての参加者は標準的な麻酔前断食ガイドラインに従いました。すなわち、鎮静前に≥6時間は固形物を制限し、≤2時間は透明な液体を摂りました。処置室到着時には、血圧、心拍数、SpO₂、呼吸数などの基礎バイタルサインを記録し、非侵襲的血圧、パルスオキシメトリー、三誘導心電図などの標準的なモニタリングを開始しました。

胃鏡検査中、患者は左側側脱臼姿勢に置かれました。鎮静はMOAA/Sスコアを1から2の間に維持するために調整されました。酸素は鼻カニューレ(2〜4 L/分)で投与され、SpO₂≥92%を維持しました。麻酔科医と内視鏡検査チームによる継続的な手技モニタリングが行われました。

血行動態パラメータ(心拍数、基礎時間、双側骨、地図)は3分ごとに記録されました。低血圧(SBP<90 mmHg)、徐脈(心拍数<50 bpm)、低酸素血症(SpO₂<90%)は、施設プロトコル(液体ボーラス、アトロピン0.3-0.5mg、または補助酸素投与)に従って管理されました。患者の動き、咳、えずきがあった場合は、追加のプロポフォールボーラス(10〜20mg)が投与されました。

介入プロトコル(図1)

併用群(n = 60)では、経口トピラマート25mgを処置の約10〜12時間前(前夜)に投与されました。鎮静直前に0.1 μg/kgの静脈内スフェンタニルを投与しました。鎮静誘導のために静脈内プロポフォール1.5-2 mg/kgのボーラスが投与され、目標鎮静レベルMOAA/S 1-2を維持するために必要に応じて10-20mgの追加ボーラスが投与されました。

対照群(n = 60)では、トピラマートまたはスフェンタニルの事前投与なしに鎮静のために1.5〜2 mg/kgの静脈内プロポフォールボーラスが投与されました。必要に応じて10〜20mgのプロポフォールボーラスを追加投与し、MOAA/S 1-2の維持に努めました。

処置後のモニタリング

内視鏡摘出後、鎮静は中止され、患者は半横たわりの姿勢で回復室に移されました。麻酔科医の監督のもと、訓練を受けた看護師が2時間にわたり継続的にモニタリングを行いました。バイタルサイン(MAP、心拍数、_SpO2)および鎮静深度(MOAA/S)は、^{1時間ごとに} 10分ごとに記録され、その後は30分ごとに記録されました。

痛み(NRS)、認知状態(MMSE)、およびアレルギー反応は盲検検査官によって評価されました。発疹、かゆみ、気管支痙攣、アナフィラキシーなどの有害事象は、標準的な治療法(抗ヒスタミン剤、コルチコステロイド、エピネフリンなど)で管理されました。回復までの時間(MOAA/S = 5)および退役準備状況が記録されました。

患者は処置後24時間後に連絡し、遅れた副作用(吐き気、めまい、アレルギー症状)を記録しました。鎮静剤の投与量、処置時間、有害事象、回復期間を含むすべてのデータを収集し、分析のために実施されました( 表1、表2参照)。

統計解析

すべての統計解析はIBM SPSS Statisticsバージョン25.0を用いて実施されました。両側p<0.05はすべての検定で統計的に有意と見なされました。連続変数の正規性はシャピロ・ウィルク検定とヒストグラムおよびQ-Qプロットの目視検査を用いて評価されました。レヴェーン検定は、パラメトリック手法を選択する前に分散の均質性を検証するために適用されました。

分散が等しい正規分布データには、パラメトリック検定(独立標本t検定、ペアt検定、一方向ANOVA、または適切な反復測定ANOVA)が適用されました。正規性や分散均質性の仮定が破られた場合は、非パラメトリックな代替法(Mann-Whitney U、Wilcoxon符号付きランク検定、またはKruskal-Wallis検定)が用いられました。

連続変数(例:総プロポフォール用量、回復期間、MMSEスコア)を平均±標準差(SD)としてまとめ、独立標本t検定またはANOVAを用いて群間で比較しました。カテゴリ変数(例:有害事象の発生率、アレルギー反応)はカウントとパーセンテージで表され、予想頻度が5<の場合はカイ二乗検定またはフィッシャーの正確検定で分析されました。複数の手技中時点で記録された時間依存変数(心拍数、血圧、SpO₂)を、ボンフェローニ補正を用いた反復測定ANOVAを用いてペアワイズ・ポストホック比較に解析しました。

手続的アウトカム(例:回復時間、認知機能)の独立予測因子を特定するために、逆方向段階除去を用いた多重線形回帰モデルが用いられました。単変量解析でp<0.10の変数を多変量モデルに入力しました。多重共線性は分散インフレーション係数(VIF)を用いて評価され、値<5は許容許容範囲を示しました。モデルの妥当性は残差プロットと調整済みR²で検証されました。

年齢、BMI、ASAの身体状態、ベースライン不安スコア、手技期間などの交絡因子を調整分析に含めました。効果の大きさを定量化するために効果量(平均差のコーエンズ d 、ANOVAのη²)が計算されました。欠損データは最小限(<5%)でリストごとの削除で管理されました。推測は行われませんでした。すべての統計手法は臨床試験データ分析の公認されたベストプラクティスに準拠していました。

結果

患者の人口統計学的およびベースラインの特徴

組み合わせ群および対照群の患者のさまざまな人口統計学的およびベースラインパラメータは類似しており、有意差はなく、ベースラインの交絡因子が研究結果を歪めることはありませんでした(表3)。

手技中のパラメータ

手技内フェーズの結果は、組み合わせ群と対照群の間でいくつかの要因で有意な違いを示しました。ベースライン測定群の心拍数は、結合群で75.4±5.2 bpmと、対照群の78.1±6.0 bpmとやや低く、p = 0.05の平均差(-2.7 bpm)でした。組み合わせ群では血圧プロファイルがやや良好にコントロールされていました。しかし、統計的な有意性は達成されませんでした。組合群の収縮期血圧は120±8 mmHg、対照群は122± 9 mmHg、拡張期血圧は80± ...

ディスカッション

この前向きランダム化試験は、スフェンタニルとトピラマートをプロポフォールと併用することで、診断または治療的胃鏡検査を受ける患者において、優れた鎮静質、より高い血行動態安定性、より速い回復、そして副作用の減少を示しました。ベースラインの人口統計学的および臨床パラメータはグループ間でよく一致し、交絡効果を最小限に抑えました。

血行動態および呼吸の安定性

手技中段階では、結合群の患者は血行動態および呼吸パラメータの有意な改善を示しました。平均心拍数は低く(75.4 ± 5.2 対 78.1 ± 6.0 bpm、p = 0.05)、平均動脈圧(MAP)はより安定しており(93.3 ± 4.5 vs. 95.2 ± 5.0 mmHg、p = 0.04)で、Choiら7の報告と一致し、複合鎮静下での心拍数およびMAPの傾向が類似しました。血行動態の安定性の向上は、スフェンタニルの交感神経溶解...

材料

この記事で使用された材料の一覧

名前	会社	カタログ番号	コメント
内視鏡システム	オリンパス医療システム	GIF-H190	上部消化管内視鏡手術用の胃鏡機器。
ミニ精神状態検査(MMSE)キット	心理評価リソース	MMSE-キット	術後に使用した認知評価ツール。
鼻カニューレ(2-4 L/min O<サブ>2流量)	テレフレックス・メディカル	1041-0-25	手術中および手術後の補助酸素供給のために。
患者モニター(血圧、SpO<サブ、>2、、心電図、心拍数)	マインドレイ	MEC-1200	術中および回復中のバイタルサインを継続的にモニタリングするためです。
プロポフォール注射(1%)	フレゼニウス・カビ	132419	鎮静に使われる静脈内麻酔薬。
パルスオキシメーター	フィリップス	M1191B	リアルタイムの酸素飽和度と脈拍数を測定するためです。
スフェンタニルシトレート注射(50 mcg/mL)	宜昌ヒューマンウェルファーマ	SFDA H20054137	プロポフォールの必要量を減らすために使われる強力なオピオイド鎮痛剤。
シリンジポンプ	B. ブラウン	インフューソマット空間	鎮静剤とオピオイドの制御IV投与。
トピラマート錠(25mg)	ヤンセン・ファーマシューティカルズ	NDC 50458-570-10	神経保護および抗炎症効果のある経口抗けいれん薬。