悪性胆管狭窄に対する内視鏡的無線波アブレーションと金属ステント置入の併用

サマリー

このプロトコルは、内視鏡的RFAと金属ステント挿入を組み合わせて切除不能な悪性胆道狭窄を扱い、低侵襲手技の標準化と、胆道通順率と患者転帰の改善に向けた臨床応用の指導を目指しています。

要約

悪性胆道狭窄(MBS)は、切除不可能な症例に対する治療選択肢が限られている厳しい臨床問題です。このプロトコルは、内視鏡誘導による胆道高周波焼灼術(RFA)と、内視鏡的逆行胆管膵管造影(ERCP) による 自己拡張型金属ステント(SEMS)挿入を組み合わせた標準化された低侵襲アプローチを確立し、MBSに対して実施します。主なワークフローには、術前準備、内視鏡的探査および胆管造影、直接胆管鏡検査、狭窄部位の標的射頻検査、SEMSの展開、術後の管理およびフォローアップが含まれます。主要な手技パラメータは、8Wで90〜120秒の双極性RFAと、狭窄縁縁から1cm延長した覆い付きSEMS(CSEMS)の設置です。代表的な症例での臨床応用により、黄疸の迅速な治癒(術後5日で総ビリルビンが70%減少)と、1か月で胆道通和が妨げられずに技術的成功を収めました。この手術は安全性が良好で、重大な急性合併症は認められていません。この標準化されたプロトコルは臨床医にとって再現可能な方法を提供し、併用技術は切除不能なMBSに対してステントの開閉期間を延長し胆道閉塞症状を緩和することで貴重な緩和手段を提供します。大規模な患者コホートでの長期有効性を検証するためには、さらなる多施設試験が必要です。

概要

悪性胆道狭窄(MBS)は、原発または二次腫瘍によって引き起こされ、発症が遅く急速に進行するのが特徴です。その結果、ほとんどの患者は進行した切除不能なステージ¹で診断されます。外科的切除は依然として唯一の治癒的治療法ですが、胆管癌患者の10%〜40%で実現可能であり、中央値生存期間は24ヶ月未満です²。化学療法、放射線療法、免疫療法などの全身療法は、複雑な腫瘍微小環境と胆膵悪性腫瘍の高い遺伝的多様性のため、しばしば効果が限定的であることが示されます³。進行性胆道閉塞は重度の胆道感染症、閉塞性黄疸、肝不全を引き起こし、生活の質や生存結果を著しく損なうため、緩和胆道排出は臨床管理の重要な要素となります^。内視鏡的ステント挿入は緩和ドレナージの第一選択戦略と考えられています。しかし、約30%の患者が3か月以内にステント閉塞を経験し、再発性胆管炎と繰り返しの介入を招きます⁵.内胆道高周波アブレーション(RFA)は重要な補助的治療法として注目されています。80〜100°Cで熱エネルギーを供給することで、RFAは腫瘍凝固壊死を誘発し、腫瘍栄養血管を閉塞し、抗腫瘍免疫応答を刺激^します。RFAとステント挿入の併用は、切除不能MBS患者のステント通治期間および全生存期間の両方を延長することが示されています。2023年のメタアナリシスでは、RFAとステント挿入の組み合わせにより中央値生存期間が2.88か月増加し、ステント開通率が2.11ヶ月延長され、^有害事象の発生率は増加しないことが示^{されました。}

ステントの選択は長期的な治療効果を決定づける重要な要素です。プラスチックステントはスラッジ関連閉塞にかかりやすく、カバー付き自己拡張金属ステント(CSEMS)は食物逆流や移動と関連し、露天自己拡張金属ステント(USEMS)は腫瘍内生に対して脆弱です¹¹。プラスチックステントと比較して、金属ステントは肝外胆管がん患者において優れた排膿効率と長い通気性を提供し、したがって生存期間が3か月を超える患者に好まれます。内視鏡逆行性胆管膵管造影(ERCP)と経皮的経肝胆管膵管造影(PTCD)は、RFAと胆道ステントを入れるための主要な2つのアプローチです。ERCPは長期生存率の向上と関連しているため、一般的に第一選択のアプローチとして推奨されますが、PTCDはERCP不全やBismuth-Corlett type IV肝管癌などの複雑な解剖学的状態の患者に限定されます^12,13。適切な患者選択は、手技の安全性と有効性に不可欠です。適切な候補者には、切除不能な肝内または肝外MBS、3か月以上の生存予定、ERCP耐性、および広まい性粘膜浸潤のない局所胆道狭窄の患者が含まれます^14,15。重度の凝固障害、制御不能な急性胆管炎、びまん性胆管浸潤、重大な血管浸潤、または鎮静禁忌の患者は一般的に治療から除外されます^14,15。

本研究は、切除不能なMBS患者におけるERCP誘導RFAとCSEMS挿入の標準化されたプロトコルを提示します。プロトコルは、持続的な胆道排出を維持しつつ効果的な局所腫瘍制御を実現するための再現可能なワークフローを確立します。さらに、この論文は、安全かつ一貫した臨床実施に必要な完全な手技手順、重要な技術的パラメータ、安全上の注意事項について詳述しています。代表的な臨床症例として、糖尿病、高血圧、凝固機能障害の既往がない73歳の男性患者がいました。患者は2024年2月に胆嚢がんと診断され、その後2024年3月に腹腔鏡下胆嚢摘出術、肝リンパ節郭清、節節肝切除(S4bおよびS5)、および部分横結腸切除術を受けました。術後の病理でステージIIIa胆嚢癌(pT3N0M0)が確認されました。患者はその後、テガフール・ギメラシルカリ(S-1、40mg)を1日2回、3サイクルの補助経口化学療法を受けました。2025年3月、患者は1週間続く無痛黄疸を発症し、ERCPおよび胆道ステントの形成術を受けました。しかし、2週間以内に再発性黄疸が発生し、再入院を余儀なくされました。身体検査では、腹部圧痛、反跳圧痛、肝脾腫腫、またはマーフィー症候群の陽性なしに強膜黄疸および皮膚黄疸が認められました。造影CTでは、近位胆道拡張を伴う十二指腸空腸総胆管壁の肥厚が示されました(図1A)、一方で磁気共鳴胆管膵管造影では肝内および総胆管の近位拡張が見られ、中腔管狭窄と充填欠損の疑いが認められました(図1B)).検査では総ビリルビン(219.4 μmol/L)、直接ビリルビン(156.7 μmol/L)、アラニンアミノトランスフェラーゼ(189 U/L)、アスパラギン酸アミノトランスフェラーゼ(126 U/L)が上昇し、凝固機能(INR 1.05)は正常でした。画像診断所見、検査結果、臨床歴に基づき、患者は胆嚢がんの術後胆道転移と診断され、切除不能な肝外悪性胆道狭窄と閉塞性黄疸が認められました。良性胆道狭窄およびその他の転移性腫瘍は包括的な臨床および放射線評価により除外されました。切除不能の状態、全般的状態の保存、生存期間が3か月を超えることを考慮し、ERCP誘導RFAとCSEMSの挿入を組み合わせて局所腫瘍組織のアブレーション、胆道通位維持、黄疸の緩和に用いられました。単独のステント設置は、以前に挿入されたプラスチックステントの急速な閉塞のため適切とは考えられませんでした。膵炎、胆管炎、出血、胆道穿孔などの合併症が予想され、予防的抗生物質と術後注意のモニタリングが計画され、処置リスクを最小限に抑えました。

プロトコル

すべての手続きは1964年のヘルシンキ宣言およびその後の改正に従って実施されました。すべての介入前に患者から書面によるインフォームド・コンセントが取得されました。試薬および使用機器は 材料表に記載されています。

1. 術前準備

1. 患者姿勢:患者を左側の外方または伏せデキュービトゥス姿勢に位置させ、頭部を右に傾けて内視鏡挿入を容易にします。
2. 麻酔法:深部静脈内鎮静と気管挿管、全身麻酔を施し、鎮痛、健忘、筋弛緩を確保します。
   1. 麻酔誘導のためにフェンタニルを2〜4 μg/kgを静脈内注射します。
   2. 鎮静および意識喪失のために、プロポフォール1.5〜2.5 mg/kgを静脈内注射します。
   3. 気管挿管前に筋弛緩のためにシスアトラクリウム0.15 mg/kgを静脈内注射してください。
   4. 麻酔を維持するためには、0.5%–1%セボフルランを使用し、静脈ポンプ で プロポフォール(4–8 mg/(kg·h))+レミフェンタニルを0.15–0.7μg/kgで連続点滴し、BIS(バイスペクトル指数)を40–60の範囲内に保ちます。
3. 器具および消耗品の調合
   1. 以下の機器を準備してください:十二指腸鏡、標準的なERCPアクセサリー(0.035インチ親水性ガイドワイヤー、ERCPカニューレ、括約筋)、使い捨てビデオ胆管検査、胆道高周波アブレーションカテーテル、RFAジェネレーター、そして覆われた胆道自己膨張金属ステント(CSEMS)。
      注意:処置前にすべての電子機器(RFAジェネレーター、アブレーションカテーテル、内視鏡システム)の機能を確認してください。

2. 内視鏡的探検およびカニュレーション

1. 十二指腸鏡検査:口から下行十二指腸に十二指腸鏡を挿入し、十二指腸乳頭の形態を観察します(図2A)。
2. 既存のプラスチックステントを外す:留置プラスチックステントの遠位端を異物の鉗子で掴みます。ステントを優しく引き抜き、胆道から完全に取り除きます。
3. 選択的胆道カテーテル術:0.035インチの胆道ガイドワイヤーを装着した括約筋を用いて、大乳頭 から 選択的胆管カテーテルを施します。ガイドワイヤーを左肝内胆管に選択的に進めるように、方向と軸を調整します。実験室分析のために約5mLの胆汁を吸引します。
4. 胆管造影:蛍光眼の誘導下で5mLのイオヘキソール造影剤(ゲンタミシンと混合)を注射し、胆管造影を行います(図2B)。
   注意:胆道圧上昇や胆管炎を防ぐために造影剤の過剰注射は避けてください。

3. 胆管造影および狭窄評価

1. 透視で胆管図画像を観察し、胆道狭窄の位置、長さ、程度を明確に特定し、近位胆道拡張の程度を評価します。すべての画像診断結果を記録し、手続き計画を立てます(図3)。

4. 直接胆管鏡検査

1. 胆管鏡挿入:ガイドワイヤーを越えて胆管腔内に進めます。直接可視化のもとで狭窄節へ進みます(図4)。
2. 目視評価および生検:粘膜の質感、血管の増殖、出血傾向を検査します。最も狭窄した部位から生検鉗子を用いて3〜4個の組織サンプルを採取します(動画1)。
   注意:腫瘍浸潤区間の重度出血や胆道穿孔を防ぐために過剰な生検は避けてください。

5. 高周波アブレーション(RFA)手技

1. RFAカテーテルの挿入
   1. 胆管鏡を抜いてください。双極性RFAカテーテルをガイドワイヤーの上から狭窄区間へ進めます。透視誘導下で電極セグメントが狭窄全体を完全にカバーしていることを確認しましょう(図5)。
2. アブレーションパラメータ設定
   1. RFAジェネレーターをバイポーラソフトモードに設定してください。エネルギーを8Wに設定し、アブレーション時間は90〜120秒に設定します。
3. アブレーション実行
   1. カテーテルの位置が安定しているか確認したら、RFAジェネレーターを作動させてください。90秒間アブレーションを行い、その後カテーテルをゆっくりと均一に抜き、狭窄区間を完全にカバーします。
4. 熱傷害を防ぐための手続き上の安全策
   1. 焼灼は腫瘍関与の狭窄区間に限定してください。過度の熱損傷、出血、胆管穿孔を防ぐために、RFA電極と正常胆管粘膜や血管豊富な腫瘍周囲組織との直接接触を避けてください¹⁴。
   2. ガイドワイヤーの安定した位置を維持し、エネルギー供給中は穏やかなカテーテル操作を行い、意図しない電極の移動を防ぐこと¹⁶。
5. 手続き内監視
   1. 心拍数、血圧、酸素飽和度を継続的に監視してください。胆管内視鏡検査で粘膜血管、出血傾向、組織の焦げを評価します。
   2. カテーテルの位置確認のために繰り返し透視検査を行い、隣接する血管や臓器との意図しない接触を避け^{てください。}
6. アブレーションの早期終了基準:以下^{のいずれかが起}こった場合は直ちにアブレーションを中止してください。
   1. 焼灼部位からの新たに始まった持続的な出血を観察してください。
   2. 粘膜の焦げ、泡立ち、または組織の破壊が顕著に観察されます。
   3. 突然の低血圧、不整脈、またはその他の血行動態の不安定を検出してください。
   4. 十分な麻酔を受けているにもかかわらず、激しい腹痛や患者の不耐症が観察されます。
   5. 透視検査で胆管穿孔または造影剤漏出が疑われます。
      注意:患者に血行動態の不安定さや激しい腹痛の兆候が見られた場合は、直ちに処置を一時停止してください。

6. アブレーション後の胆嚢視鏡再観察

1. セカンドルック胆管検査:アブレーションされた部分のガイドワイヤーに胆管鏡を再度挿入します。粘膜の状態、腔内通位、活動性出血や穿孔の有無を調べます。ステント挿入前に十分なアブレーションを確認しましょう(動画2)。

7. カバー付き自己拡張金属ステント(CSEMS)設置

1. ステント選択:直径6mm、長さ80mmの胆道被覆自己膨張型金属ステント(CSEMS)を選択してください。
2. ステントの位置と展開:CSEMS投与システムをガイドワイヤーに沿って胆管に挿入します。ステントは、DSA透視で確認された通り、両端が狭窄の近位および遠位縁から少なくとも1cm以上伸びるように位置してください。ステントを完全に拡張し、狭窄部分を完全にカバーするためにゆっくりと緩やかに離します(図6)。
   注意:ステントの移動を防ぐため、投与システムを撤去する前にステントの位置と拡張を確認してください。

8. 術後の管理と注意事項

1. 術後24時間、患者のバイタルサイン(血圧、心拍数、体温)を継続的にモニタリングしてください。術後3時間、6時間、12時間に血液ルーチンと血液アミラーゼを検査し、術後24時間と72時間に肝機能を検査します。腹痛、腹部膨張、黒便、吐血などの臨床症状を観察してください。
2. 抗生物質の予防:広域スペクトル抗生物質(例:第三世代セファロスポリン)を静脈内投与し、胆管炎を予防します。

9. フォローアップ計画

1. 術後1か月後に肝機能検査と腹部超音波検査を行い、ステントの開閉性と胆道拡張を評価する。術後3か月ごとにMRCP(上腹部造影CT)を実施し、腫瘍の進行とステントの位置・開通率をモニタリングします。
2. フォローアップ中にすべての有害事象(例:ステント閉塞、胆管炎、膵炎)および再介入措置を記録します。

結果

このプロトコルはERCP、胆管鏡的直接評価、標的射精法(RFA)、CSEMSの挿入を診断・アブレーション・ドレナージの完全なワークフローに統合し、切除不能なMBSに対する標準化された低侵襲治療モデルを確立します。

この技術は代表的なケースで技術的成功と短期的な良好な臨床結果を達成し、手法の再現性と有効性を明確に裏付ける手技的および臨床的指標を有しました。以下は、手技、検査、画像診断の結果および長期追跡結果の詳細な分析であり、主要指標は 表1 および 表2にまとめられています。

手続きの結果

ERCP-RFA-CSEMSの全挿入手順は90分で完了し、術中の出血量は約5 mLで、高度な技術的実現可能性を示しています。手術中の合併症(出血、穿孔、ガイドワイヤーの脱落など)はなく、CSEMSは2.5cm狭窄区画の...

ディスカッション

このプロトコルは、ERCPガイド付きRFAとCSEMS配置技術を組み合わせた不切除性MBSの方法を詳細に示し、手技的再現性、主要な技術的ステップ、臨床安全性に焦点を当てています。代表的なケースは、手法の技術的実現可能性と短期的な有効性を検証し、以下の議論では、重要な手続きステップ、トラブルシューティング戦略、技術的制約、そして技術の臨床的重要性について、JoVEの出版物の方法重視要件に沿って扱います。

重要なステップ

この複合技術の成功は、有効性と安全性を確保するために厳格な運用要件を持つ3つの重要なステップにかかっています:(1) RFAカテーテルの正確な位置:電極セグメントは狭窄セグメントを完全に貫通し(透視で確認)、不完全なアブレーションを防ぐこと;アブレーション後のカテーテルのゆっくりとした抜き(90秒)により、狭窄全体に均一なエネルギーカバーが確保されます。このステップは、抗腫瘍効果...

材料

この記事で使用された材料の一覧

名前	会社	カタログ番号	コメント
胆道ラジオ波焼灼カテーテル:Habib EndoHPB 双極電極	Boston Scientific	M00500070	作業領域は長さ8mm、間隔8mmの2つのステンレス鋼電極で構成され、全長180cm、径8frで、0.035ガイドワイヤーに適しています。
胆道自己拡張金属ステント	Micro-Tech Medical (南京)	BDS-Z-6/80-3/1800-A	セメント固定ステント、径6mm、長さ: 80 cm
使い捨て括約筋切開刀	オリンパス	KD-V411M-0725
十二指腸内視鏡	オリンパス	TJF-260V
ガイドワイヤー	オリンパス	G-260-2545S/G-260-3545S	0.035/0.025インチの親水性ガイドワイヤー
無線周波発生器	ERBE Elektromedizin GmbH	VIO 200
使い捨てビデオ膵胆道内視鏡:eyeMax	Micro-Tech Medical (南京) Co., Ltd	CDS22001