関節鏡手術に年を取ってもいい:低病原性肩骨髄炎の女性 - 症例報告

サマリー

本研究は、高齢患者における術後肩骨髄炎の関節鏡下管理を実証し、低侵襲アプローチと標的抗生物質を組み合わせて、複雑な感染症に対する効果的な治療戦略であることを強調することを目的としています。

要約

関節鏡下肩手術後の進行した骨髄炎の発症は稀で、記録された症例は少ないです。高齢者層における肩の介入の必要性が高まる中、これらの複雑な感染症の管理は大きな外科的課題となっています。本報告書は、発熱と右肩の閉鎖門脈感染を訴えた85歳女性の症例を詳述しています。診断検査によりメチシリン耐性黄色ブドウ球菌(MRSA)が確認されました。彼女は関節鏡洗浄、デブリードメント、滑膜切除術で治療に成功し、その後3か月間の経口抗生物質投与を受けました。3か月から6か月間のフォローアップでは、再発感染の臨床的または検査室の証拠は認められませんでした。骨髄炎、すなわち肩の敗血性関節炎は、自然発生性であれ医原性であれ、関節の損傷や永久的な機能障害のリスクを伴う重篤な合併症です。この症例は、関節鏡的減圧と標的内全抗生物質治療の組み合わせが効果的な管理戦略であることを示しています。症状が続く場合は再洗浄を検討し、感染制御と高齢患者の肩機能維持に有効な方法となります。

概要

これは高齢患者における低病原性病原体による術後肩骨髄炎の初の記録例であり、この疾患に対する関節鏡技術の価値を示しています。百歳老人(100歳以上の人)は普通の人ですが、この人口は依然として急速に増加しています。2050年には各地の高齢者の割合が28%に達すると推定されており、中国の高齢者人口はすでに12.5%に達し、80歳以上の人口は1900万人に達しています^。今後数年で100歳の大人数が大幅に増加すると予想される中、この集団における肩関連手術の必要性は臨床外科医にとって大きな課題となっています^。

肩の手術件数が増加傾向にあるにもかかわらず、肩の感染症は稀で重篤な術後合併症であり、発生率は約^1%3です。近位上腕骨骨折、回旋筋腱板断裂、上関節唇前後損傷(SLAP)などの肩関節損傷に対する関節鏡修復手術は、肩関節手術の切開手術に比べてより一般的に用いられる外科的アプローチ^{となっています。}創傷感染の観点では、関節鏡手術後の深部感染率は0.44%であり、開胸手術後の深部感染率2.45%を大きく下回っています^。関節鏡手術は肩関節外傷や腱症における深部関節感染率を減少させることができますが、関節鏡手術後も深部関節感染が依然として起こる可能性が示唆されています^7,8。関節鏡手術や肩関節形成術後の感染の最も一般的な原因菌は、キュチバクテリウム・アクネス(約39%)と凝固酵素陰性ブドウ球菌(約29^%)です9,10。Cutibacterium acnesのような毒性の低い病原性微生物による肩関節感染症の炎症反応は比較的軽度ですが、従来の検出指標(白血球数、赤血球沈降速度(ESR)、C反応性タンパク質(CRP)、関節液吸引などの指標では感度が低いとされています^11,12。

文献によると、黄色ブドウ球菌やその他の高毒性病原性微生物による肩関節感染症は診断が容易で、通常は再手術で治療され、二次関節鏡再手術も含まれます^13,14。しかし、キューチバクテリウム・アクネスおよび凝固酵素陰性ブドウ球菌による肩関節感染症は、一次または二次の外科的修正によって効果的に根絶でき、最適な治療法の選択は依然として議論の的となっています(^15,16)。初期および亜急性肩関節感染症の臨床症状はますます明確になりますが、後期期は特定の症状が見られないことが多いため、肩感染症の診断がより困難になります。肩関節感染症の診断と治療は依然として^{困難です。}

単純近位上腕骨骨折は比較的まれであり、近位上腕骨骨折≤1 cm¹⁸)に対して非手術治療が可能です。しかし、現在の研究では、近位上腕骨骨折と回旋筋腱板損傷や肩の脱臼を併発する患者では、非手術治療は通常長期のリハビリ期間と機能回復の困難を必要とすることが示されています^19,20。従来の切開手術と比べて、関節鏡手術は診断と治療を同時に行うだけでなく、手術中に視界がクリアになり、近位上腕骨骨折の治療にもますます応用されています。関節鏡手術には以下の利点があります。(1) 肩関節損傷の包括的な評価を同じ期間内に行え、複合損傷の治療において可能な限り診断や治療の見逃しを防ぎ、長期的な肩の不安定性も防げます。(2) 関節鏡下の視野はより明瞭かつ包括的になり、骨折の形態を正確に把握できます。(3) 粉砕骨折および剥離骨折の固定において顕著な利点があります。実際、関節鏡手術の学習曲線が長く技術的に困難であるため、手術時間が長くなるほど手術のリスク^{はそれに応じて}増加^します。その結果、演奏者の経験や技術的要件が高くなり、臨床的にも注意を払うべきです。

術後の肩感染症は依然として解決すべき大きな問題です。予防的抗生物質の使用が必要かどうかは依然として不明です(^17,23)。しかし、関節内肩感染症は抗生物質の拡散が限られ、薬剤耐性菌の存在により治療が困難であり、感染後に関節機能の低下を引き起こす^{可能性があります。}したがって、既存の文献を徹底的に調査・レビュー・要約することで、将来の管理実践のための体系的な治療計画を策定する助けとなります。

本件では、85歳の低病原性肩骨髄炎の症例が報告されています。この骨髄炎はメチシリン耐性 黄色ブドウ球菌 によって引き起こされ、典型的な感染症状を示しました。最終的に、感染性病変の関節鏡下手術が行われ、微小外傷治療において優勢な位置であることが明らかになりました。また、低病原性の高齢術後肩骨髄炎の症例は初めてであり、肩関節に対する関節鏡技術の有益な応用例を示しています。

ケースプレゼンテーション:

診断、評価、計画:
主な苦情
85歳の女性が、皮下化膿、再発性疼痛、右肩の可動制限の症状で3週間外来に紹介されました。

現在の病歴
患者は痛みと腫瘤の症状が3週間前に初めて現れ、創傷の包帯交換治療と従来の抗感染薬服用後、1週間以内に潰瘍が発生したと報告しました。患者はまた、肩関節の可動性喪失に伴う右肩前内側の痛みも説明しました。さらに、患者には発熱、体重減少、睡眠中の発汗はありませんでした。

過去の病気の経歴
患者は高血圧の既往があり、数年間にわたりイルベサルタンとヒドロクロロチアジドを経口服用していました。患者は2008年に右上腕骨骨折の上関節唇前後修復手術および内固定手術を受けました。2020年に左上腕骨近位骨折の開放整復および内固定術を受けました(図1)。

個人および家族の歴史
患者は特に特徴のない個人的および家族的な病歴を持ち、心理社会病歴も含まれていました。

身体検査
患者の基本情報は以下の通りです:身長152cm、体重32kg、体温36.1°C、脈拍60/分、呼吸20/分、血圧165/60 mmHg、BMI:15.07。右肩の前外側にびまん性腫れと潰瘍が見られました(1.5cm×1.5cm)。膿の分泌物が流れ出し、傷口の周囲はわずかに赤く腫れていた。明らかな圧痛はなく、感覚や血流に異常もありません(図2)。目に見える屈曲が認められ、能動屈曲は60°、受動屈曲は10°でした。術前身体検査:ハグアップ(+)、ベアアップ(+)、ハグオフ(+)、ベリープレス(+)、ナポレオンサイン(+)、ジョーブテスト(+)、ウィップルテスト(+)、スピードテスト(-)、上腕二頭筋負荷(-)、ニールサイン(+)、修正ニールサイン(+)。

検査室検査
主な異常な周術期検査は表1、表2、表3に示されています。

初期診断
病歴、臨床症状、身体検査および画像検査、検査結果を合わせて、予備診断は以下の通りです:(1) 右肩関節の骨髄炎:低毒性細菌感染;(2) 右肩の内固定による大結節骨折;(3) 術後の左上腕骨近位骨折。

プロトコル

本研究は浙江大学医学院第一附属病院人間倫理委員会により承認されました。試薬および使用機器は 材料表に記載されています。

1. 術前評価と準備

1. 診断確認:以下の手順 で 骨髄炎の診断が確定しました。
   1. 術前MRI所見は関節膿瘍、骨破壊、骨内信号変化と一致します(図3)。
   2. 診断的関節穿刺では膿性液体が認められ、滑液の血糖値は1.4 mmol/Lでした。
2. 患者の体位:麻酔を受けた患者は斜め側デキュビタス姿勢で位置付けられました。
3. バイタルサインモニタリング:血圧は約100/70 mmHgで維持されていました。
4. 手術部位の準備
   1. 肩峰、角骨突起、肩鎖関節などの解剖学的ランドマークが示されました(図4)。
   2. 標準的な外科的擦り洗いと右肩のドレーピングが行われました。
   3. 3%過酸化水素による連続創傷浸漬と10%ポビドンヨウ素溶液を適用しました。
   4. 無菌で防水の外科用接着膜が塗布されました。

2. 関節鏡による骨架除去および灌流

注:図5は術中の関節鏡検査所見およびデブリードメントの手順を示しています。

1. ポータルの設立
   1. 皮膚切開には#11ブレードを用いて標準的な後方観察ポータルが設置されました。
   2. 4.0 mm 30度の関節鏡が下顎関節に挿入され、その後肩峰下腔に挿入されました。
   3. 前上門と前下下門は、18G脊椎針を用いた外側内側技術を用いた直接関節鏡下の可視化の下で確立されました。
2. 診断的関節鏡検査および初期デブリードメント
   1. 下頭上顎関節および肩峰下空間が体系的に検査されました。
   2. 増殖性瘢痕組織は4.5mmの全橈骨再切除術を用いて肩下滑液包から摘出されました。
   3. 感染病変と近位上腕骨をつなぐ副鼻腔路が特定されました。
3. 骨内ブリードマンおよびスクリュー除去術
   1. 副鼻腔路は完全に切除され、組織病理学的解析のために送られました。
   2. 大結節の中央点から1cm遠位に位置する直径約6mmの骨の欠損が特定されました。
   3. 上腕骨頭と軸を探査し、骨内浸潤の程度を評価しました。
   4. すべての視認された偽膜組織および壊死組織は髄質腔から破壊された。
   5. 5.0mmドリルを用いて、上腕骨髄質管に2つの皮質アクセス窓が作られました。
      1. 最初の窓は、上腕骨長軸に沿って大結節から6cm遠位に作られました。
      2. 2つ目の窓は、上腕骨長軸に沿って大結節から8cm遠位に作られました。
   6. これらのアクセス窓からは、湾曲したキュレットや電動シェーバーが用いられ、髄内管のデブラインドが行われました。
   7. 緩んだ金属ネジは直接観察のもとで特定され、取り外されました。
4. 高容量パルス洗浄
   1. 灌漑は9〜12リットルの生理食塩水(0.9% NaCl)溶液を使用して行われました。
   2. 10〜12 psiの圧力に設定されたパルス洗浄システムが投与されました。
   3. 灌漑は排水から目に見えるゴミがすべて除去されるまで続けられました。

3. 創傷の閉鎖および術後の固定

1. ドレーンの位置:3.2mmのクローズド吸引ドレーン(例:ジャクソンプラットドレーン)を別切開 で 肩下空間に挿入しました。
2. 閉鎖:すべての関節鏡下門脈切開は、皮下組織に3-0ビクリル、皮膚に4-0モノクリルを重ねて閉鎖しました。
3. 固定:標準的な肩の固定装置を肩をニュートラルな位置に置いて適用しました。
4. 術後移送:回復した患者は病棟に移され、経過観察が行われました。

結果

術後の所見
手術中に上腕骨の頭部および軸に偽膜組織が観察され、肩関節感染と上腕骨内病変の証拠が認められました。患者の病因検査結果と組み合わせて、バンコマイシンや合成抗生物質を含む感受性抗生物質が抗感染治療に使用されました。バンコマイシン(1000mg、Q12時間)とモキシフロキサシン(300mg、QD-IVGT)は手術後3日間使用しました。その後、バンコマイシン(500mg、Q12時間)とリファンピシン(300mg、2日目)を7日目まで連続投与しました。患者は退院後にリネゾリド(600mg、1日1回)とリファンピシン(300mg、1日2日)を3か月間投与されました。さらに、患者の身長152cm、体重32kg、BMI13.63kg/^m2を考慮し、栄養失調や栄養不足を考慮した栄養サポートが提供されました。患者には経口栄養補助食品が投与され、特に1日追加で750〜1000キロカロリーを、1日18〜24スクープ、4〜6回の少量ずつ投与しました。経口栄養粉6スクープごとに200mLの温水を加え、牛乳や米スープなどの液体...

ディスカッション

関節鏡手術後の敗血性関節炎や肩の骨髄炎はまれですが壊滅的な合併症であり、報告されている発症率は1%未満です。表4は、肩の感染症や骨髄炎の記録または推定症例の文献レビューを提供しています。過去に近位上腕骨の開放骨折報告は1907年のKeen²⁷に遡ります。近位上腕骨骨折の開放整復および内固定は、関節鏡術の登場により、微侵襲および全関節鏡技術の開発に至るまで標準的な外科的治療法として利用されてきました。多くの報告が関節鏡手術の大きな利点を示しましたが、合併症を具体的に報告したものはほとんど^{ありません。}敗血性関節炎や骨髄炎はまれですが、肩関節鏡手術後に重篤で重大な合併症が現れます。感染の発生頻度は約0.3^%です。研究者たちは肩関節鏡手術後の回旋筋腱板断裂治療の長期的な効果を報告し、感染症が根絶可能で...

材料

この記事で使用された材料の一覧

名前	会社	カタログ番号	コメント
関節鏡装置	スミス&ネフュー・カンパニー、米国	REF3894	小型カメラと光源を用いて関節の内部構造を可視化する装置です。通常、手術や検査を行うために、いくつかの器具や道具と併用されます。
臨床用細菌培養同定試薬	BioMéフランスのリュー社	CN2050025	微小球菌同定キット
MRI機器	GE社、米国	シグナ・ボイジャー 3.0T	外部勾配磁場を適用して放出された電磁波を検出することで、物体内の原子核の位置や種類を特定でき、それに基づいて物体の内部構造像を作成することができます。
バンコシン(医薬品)	エディング・グループ・カンパニー	H20140174	500mg/ボトル
X線機器	GE社、米国	ディスカバリー XR656 プラス	低線量の放射線を用いて、特に骨や特定の臓器などの体内構造の画像を生成する、一般的に使われている医療画像技術です。