インドシアニングリーン蛍光を用いた腹腔鏡下胆嚢摘出術:胆管鏡下結石摘出および一次管縫合

サマリー

本プロトコルで説明されている統合技術は、インドシアニングリーン(ICG)蛍光によるリアルタイム胆道マッピング、直接可視下での低侵襲結石クリアランス、そして安全な一次管修復(6-0 PDS)を実現し、Tチューブ排出を除去します。

要約

本症例報告は、蛍光誘導腹腔鏡下胆嚢摘出術、総胆管(CBD)探査、ファイバーファイバー胆管視下結石、一次管閉鎖を提示します。患者は胆石と二次的なCBD結石と診断された41歳の男性でした。術中では、胆道解剖学を正確に特定するためにインドシアニングリーン(ICG)蛍光画像法を用いました。胆嚢摘出術後、CBDは縦方向に切開され、胆嚢鏡的指導のもとで結石が除去されました。結石のクリアランスと遠位管の通開性を確認した後、Tチューブドレナージなしに6-0ポリジオキサノン縫合(PDS)でCBDを閉じました。手術は196分間続き、最小限の出血(15 mL)で済んだ。術後合併症(胆汁漏れや狭窄など)はなく、患者は術後5日目に退院しました。この症例は、ICGガイド付き腹腔鏡検査と胆管管鏡を組み合わせることで、CBD結石の低侵襲管理が可能であり、一次縫合がTチューブドレンの安全かつ実現可能な代替手段であり、慎重に選抜された患者に伴う合併症を慎重な技術で回避できることを示しています。

概要

胆管結石(CBD)は胆道系に広く見られる疾患であり、多くの場合胆石に由来し、胆道閉塞、胆管炎、さらには膵炎などの重篤な合併症を引き起こすことがあります。従来の治療には、開腹または腹腔鏡下でのCBD探査と結石抜出が含まれ、その後にTチューブドレナージを経て、術後の胆汁漏れや狭窄リスクを減らすことが一般的です。しかし、長時間のTチューブ挿入は患者の不快感、電解質の乱れ、胆汁の減少、摘出後の漏出を引き起こすことがあります。近年、低侵襲技術の進歩により、一次CBDクロージングは有望な代替手段として浮上しており、Tチューブ関連合併症の回避、入院期間の短縮^、回復の促進といった利点^{を提供しています。}

インドシアニングリーン(ICG)を用いた蛍光腹腔鏡検査は、リアルタイム胆道樹画像を用い、手術の精度を高め、胆管^{損傷リスクを}低減^します。さらに、ファイバーファイバー胆管検査は石の完全なクリアランスを確保し、一次閉鎖の安全基盤を提供します。本研究は、CBDの探査、結石摘出、一次縫合を伴うICGガイド下腹腔鏡胆嚢摘出術の事例を提示し、CBD結石^の低侵襲管理の進展におけるその実現可能性と臨床的価値を評価^します。

本研究では、ICG蛍光画像診断(リアルタイム胆道可視化)、ファイバー光胆管視鏡検査(直接的な視覚結石摘出)、6-0 PDS縫合による一次管閉鎖(Tチューブ排出除去)という3つの主要技術を体系的に統合し、標準化された^{手術プロトコル8,10}を初めて確立しました。

プロトコル

手術は広州第一人民病院倫理委員会(倫理承認番号:B-2022-031-01)に基づき実施され、患者から書面によるインフォームド同意が取得されました。すべての手続きはヘルシンキ宣言の原則に準拠していました。

1. 術前準備

1. 患者準備
   1. 手術前に8時間の断食と2時間の水分摂取を断っているかを確認してください。2本の静脈内アクセスラインを設置してください。
   2. 麻酔誘導の約20分前に、インドシアニングリーン(ICG)を静脈内投与します。
      注意:ICGはアレルギー反応を引き起こす可能性があります。緊急装備がすぐに用意されていることを確認してください。
      注意:最適な画像強化のためにICG注射後15〜20分を空け^{てください。}
2. 装備準備
   1. 蛍光腹腔鏡システムを起動してください。白色光モードと蛍光モードの切り替え機能を調整してください。光源の強度とカメラの焦点を確認してください。
   2. 5mmおよび12mmのトロカー、腹腔鏡器具セット、ファイバーファイバー胆管鏡システム、石回収バスケット、超音波メスを準備します。
   3. 吸引・灌漑システムが特許であることを確認しましょう。6-0ポリジオキサノン縫合糸(PDS)と腹腔鏡針ホルダーを準備します。

2. 手術

1. 気門の設置とトロカーの設置
   1. 12mmの下部切開をしてください。最初の12mmトロカーを開放式で挿入します。CO2を気胸に定着させ、圧力を12 mmHgで維持します。
   2. 腹腔鏡指導のもと、さらに4つのトロカーを挿入します:上腹部、右鎖骨中部側肋下線、右前腋下線(いずれも5mmトロカー)、そして左側正中点(12mmトロカー)。 図1 はトロカーの配置を示しています。
2. 胆嚢 摘出 術
   1. カメラ モード(M) ボタンを一度押すと、カラー蛍光モードに切り替わります。ゲインを50%〜60%に調整してください。カロトの三角形の構造を観察してください。嚢胞管、総肝管、総胆管の蛍光画像を確認してください。 図2 は、カロ三角中の重要構造の術中の図を示しています。
   2. カロの三角形を解剖しろ。嚢胞性動脈を隔離し、5mmのヘモクリップで二重にクリップし、その後トランセクトを行います。 図3 は、嚢胞管と総胆管の解剖学的関係を示しています。
   3. 嚢胞管をCBDとの接合部から~1.0cmまで解放します。クリップを装着しますが、切断は延期してください。
   4. 胆嚢を床から電気焼灼止血で切り離してください。
3. CBDの探求
   1. 計画されたCBD切開部の上にセローサを動員し、導管を露出させます。 図4 は、4つの画像診断モダリティの相乗的統合を示しています。
   2. 腹腔鏡ハサミを使って0.8cm縦胆管切除術を行います。後回の閉鎖のために十分なダクト壁を保存してください。
   3. 上腹部ポートから3mmの胆管を挿入し、CBDおよび肝内管を調べます。
   4. 回収バスケットを使って、特定された石を完全に回収します。クリアランスを確認するために繰り返し灌漑してください。
   5. オッディの括約筋の通透性を確認するために、遠位CBDを検査してください。 図5 はICGガイドによる総胆管探査中の手術フィールドを示しています。
4. 一次CBDの閉鎖
   1. 断続的な6-0 PDS縫合で胆管切開術を縫合します:
      1. 遠位切開縁から始めます。
      2. 縫い目間隔は2mm、縁は1mmに保ちます。 図6 は、総胆管の一次縫合技術における主要な工程を示しています。
   2. 完全に縫合した後:
      1. 嚢胞管を切断してください。
      2. 一時的に胆嚢を右肝葉に位置させます。
      3. 嚢胞管切断からの胆汁流量と残留結石の有無を確認してください。
      4. 嚢胞管切断部から生理食塩水漏れ検査を実施してください。 図7 は、嚢胞管切断部を重要な構造として術中観察した様子を示しています。
   3. ウィンスローの孔に閉鎖吸引ドレーンを設置し、右前腋窩ポートから外側に設置します。
5. 手続き完了
   1. 臍帯ポートからエンドバッグで胆嚢を摘出します。
   2. 肺を解放しろ。12mmポートサイトは層状に閉鎖し、5mmポートの皮膚だけを縫合してください。

3. 術後管理

1. 即時治療
   1. 手術期間、出血量、体液バランスを記録してください(表1)。
   2. 胆嚢と結石を病理検査のために提出してください。
2. モニタリング
   1. ドレインの排出量を評価する:胆汁なしで24時間<30 mLの排出であればドレインを取り外します。
   2. 術後1日目に肝機能検査、全血球数、CRPレベルをチェックします(表2)。
   3. この手技は、共通胆管直径≥8mm、結石が3つ以下、急性胆管炎がない患者に適応されます。この場合の患者の全般的な状態は、 表3に詳述された総胆管の一次前壁閉合の基準を満たしていました。術中に胆管炎や過度な縫合緊張の兆候が確認された場合、Tチューブドレナージへの転換を行うべきです。¹⁴。

結果

本症例は、蛍光腹腔鏡検査(ICGイメージング)とファイバーファイバーココスコピーを組み合わせて胆嚢摘出術および総胆管(CBD)探査と結石採取に成功裏に適用し、その後Tチューブ挿入なしで6-0 PDS縫合によるCBD前壁の一次閉鎖を行ったことを示しています。さらに、共通胆管の一次閉鎖は特定の基準(例:総胆管直径≥8mm、結石数が3つ以下、急性胆管炎なし)が満たされた場合に安全かつ実現可能であることを裏付けました。主な成果には以下が含まれます:

精密解剖部位の定位:

ICG蛍光は嚢胞管、CBD、総肝管を明確に区分し、胆道損傷のリスクを大幅に減少させました。精密蛍光ナビゲーションの指導のもと、解剖学的構造を正確に局所化でき、不要な組織剥離を減らし、手術時間を短縮します。

ディスカッション

本症例では、インドシアニングリーン(ICG)蛍光イメージング技術を用いて、胆道解剖学をリアルタイムかつ正確に可視化することで、医原性損傷のリスクを低減しました。この技術は、カロ三角地帯の解離が困難な場合や炎症癒着(6,7,7,8,15,16)で特に有用です。従来の腹腔鏡検査と比較して、ICG蛍光ナビゲーションは手術時間を短縮し安全性を高める^{可能性がありますが、}検証にはさらなる大規模研究が必要です...

材料

この記事で使用された材料の一覧

名前	会社	カタログ番号	コメント
6-0 PDS II縫合	エチコン内分泌外科(中国)有限公司	中国医療機器輸入登録証明書番号20153132234	6-0 PDS縫合糸は眼科および微小血管手術で一般的に使用されています。
腹部トロカー	エシコン・エンド・サーリー合同会社	中国医療機器輸入登録証番号20152023388	術中に使用される5mmトロカー3本と12mmトロカー2本。
使い捨て電子胆管鏡イメージングカテーテル	広州瑞派医療機器有限公司	広東省医療機器登録証明書第2023060646号	使い捨ての電子胆管鏡イメージングカテーテルは、内視鏡プロセッサーと併用する必要があります。
ヘム・オ・ロック・クリップ	アイディエル(厦門)医療機器有限公司	中国医療機器登録証明書第20233021658号	管状構造の外科的閉鎖のために;主要な動脈や静脈には使われていません。
注射用のインドシアニングリーン	丹東宜川製薬有限公司	中国医薬品承認番号H20055881	この薬剤は診断用染料で、主に心血管、肝臓、眼科の蛍光画像診断に使用されます。
ニチノール・ティップレス・ストーンエクストラクター	クック・メディカル・ヨーロッパ株式会社	参照:NTSE-045065-UDH 参照:G17520	ニチノール・ティップレス・ストーンエクストラクター。内視鏡の指導下で結石を除去するため。使い捨てのデバイス。パッケージが開封または破損しない限り、滅菌状態です。
OptoMedic 2100シリーズ HD蛍光内視鏡システム	広州オプトメディックテクノロジーズ株式会社、中国・広州	2100シリーズHD	リアルタイムICG誘導手術(例:腫瘍切除、リンパマッピング)のためのOptoMedic蛍光内視鏡システム。
SOUND REACH 超音波メスシステム	天津リッチ医療機器有限公司	中国医療機器登録証明書番号20213010924	超音波軟部組織切断および止血システムについて?使い捨て超音波メス刃。