脾臓の保存方法:脾臓血管腫の治療としての腹腔鏡下部分脾摘出術

サマリー

この手術プロトコルは、脾臓血管腫を持つ30歳女性に対する腹腔鏡下部分脾切除術のプロトコルを記述しています。この低侵襲で臓器保存を行う手技は、最小限の出血、合併症なし、残存脾臓灌流を生み出し、良性脾臓病変に対する再現性のあるアプローチを提供しました。

要約

脾臓機能の理解や精密医療および術後回復促進(ERAS)の導入により、良性脾臓疾患、脾臓に関わる血液疾患、軽度の脾臓外傷に対する腹腔鏡部分脾切除術(LPS)が推奨される外科的アプローチとして確立されました。この技術は脾臓機能を維持するだけでなく、安全性、術後痛みの軽減、回復の促進といった利点も提供します。LPSの広範な採用は脾臓手術における進化する傾向を示しています。30歳の女性患者で脾臓血管腫の症例が報告されました。コンピュータ断層撮影(CT)血管造影により、脾動脈が分岐していることが明らかになりました。このプロトコルは腹腔鏡下部分脾摘出術の主要ステップを示し、アプローチ選択、血管管理、実質切断、創傷閉合に詳細に焦点を当て、術中の出血を最小限に抑えて問題なく実施しました。フォローアップ超音波検査では、残存脾臓に良好に灌流されていることが示されました。この症例は、残存脾臓の適切な灌流を確保するために、正確な術前血管画像診断と慎重な耳門郭清の重要性を強調しています。ここで提示する段階的なプロトコルは、脾臓保存腹腔鏡手術を行う外科医にとって実用的な参考となる可能性があります。

概要

脾血管腫は脾臓の良性腫瘍としてよく見られ、主に海管型で、次いで毛細^血管腫1型です。女性が優勢で、妊娠中のホルモン変化や経口避妊薬の使用に関連する可能性があります^。脾血管腫は成長が遅いですが、2%〜10%が自然破裂の素因を持ち、大規模な腹腔内出血および出血性ショックを引き起こす^{可能性があります。したがって}、破裂リスクを減らし重篤な合併症を防ぐためには、正確な診断と適切な管理が不可欠です。腹腔鏡手術技術の進歩により、腹腔鏡下脾摘出術は^{技術的に大幅}に洗練^{されました。}

開腹手術と比較して、腹腔鏡下脾摘出術は手術外傷の軽減、術後の痛みの軽減^、回復の迅速と関連しています^4,5。LPSは主に、血管境界が明確に定義された上または下脾極に限定された良性局所病変、脾臓保存が必要な特定の血液疾患(例:遺伝性球形血球症)、局所性脾臓外傷に適応されます。一方、悪性腫瘍の可能性が高い病変、広まってまたは中心に位置する病変(特に肺門の関与により安全な血管解離が妨げられる)、術前三次元CT血管造影で確認された複雑な血管解剖学や腫瘍血流(通常>25%–30^%)の機能的脾体積の保存が困難な場合(4,6,7,8)を含みます。このような場合、より解剖学的に明確で手技的に管理^{された代替として}全脾摘出術が推奨^{されます。}

歴史的に、全脾切除術は脾摘出術後の圧倒的な感染(OPSI^)の高いリスクにもかかわらず標準的なアプローチでした。脾臓免疫機能の認識が高まるにつれて、特に極に局在する病変に対しては臨床的により部分脾切除術が優先されています。タイプI(分布型)動脈パターンと節間吻合が限られている患者では、節枝を結紮することで明確な虚血性境界線が形成され、正確な実質保存の解剖学的基盤となります⁶。したがって、腹腔鏡下部分脾摘出術は脾の上極または下極に位置する良性脾臓腫瘍に対して有効な外科的選択肢です。 ^7,8。複数の研究で、腹腔鏡下部分脾摘出術が全脾摘^{出術と比較して}好ましい結果が報告^{されています。}

本プロトコルは、6か月前の定期検査中に偶発的に脾臓の空間占有病変が発見された30歳女性患者の症例を提示します。CT所見から、脾臓下極に脾血管腫と診断され、約3.5 × 3.5 × 3.0 cmと診断されました(図1)。病変の間隔拡大が記録されており、多職種的評価の後に外科的介入が推奨され、インフォームド・コンセントが得られました。CT血管造影により脾動脈が二分化していることが示されました(図2)。術前評価終了後、患者に対して腹腔鏡下部分脾臓切除術が行われました。術中出血量は300 mL(血行動態的に安定)、術後病理検査で脾臓性海磁血管腫が確認されました。

プロトコル

患者からインフォームド・コンセントを取得しました。すべての処置は寧夏人民病院・回族自治区委員会の倫理基準に従って行われました。

1. 術前ステップ

1. 麻酔と体位
   1. 全身麻酔と気管挿管を行い、患者を仰向けにします。
2. 外科医の位置
   1. 外科医とカメラオペレーターを患者の右側に配置してください。
   2. 助手を患者の左側に配置してください。
3. トロカールの配置(5ポートアプローチ)
   1. 12mmのトロカーを臍の左側の正中央側に設置し、観察ポートとして設置します。
   2. 5mmのトロカーを劍突の下、やや左に置きます。
   3. 12mmのトロカーを、左側偏位の歯突骨と臍の中間に置きます。
   4. 左鎖骨中部ライン沿いの臍帯レベル付近に12mmトロカーを主要な操作ポートとして設置します。
   5. 左前腋線に沿って臍帯レベル付近に5mmのトロカーを補助ポートとして設置します。

2. 手術視野の露出

1. 左肝葉および胃体の後退
   1. 左肝葉を引っ張るために、バッグストリング縫合糸を用いてください。
   2. 左肝葉の縁の硬靭な組織に、ポケットストリング縫合糸を縫合し、肝実質の裂傷を防ぎます。
   3. 尿路カテーテルを用いて胃体を拘束します。手術視野の最適な露出を実現します(図3)。
2. 胃体の深部曝露のための懸濁
   1. 左外側肝葉の下縁で肝胃靭帯を切開します。
   2. 尿路カテーテルから作られた自己調整バンドで胃を吊り下げ、胃を巻きつけて上方に牽引力を出すように締めます。
   3. 右上腹壁の選定されたポイントから縫合糸付きのまっすぐ針を腹膜腔に挿入します。
   4. 縫合糸の尾を左上腹部壁の対応するポイントから外側に出します。
   5. 外に出した縫合糸をクリップで分離した肝側に固定し、懸濁縫合糸を固定します。
   6. 腹部壁の縫合の下に小さなガーゼロールを敷き、外部の調整と固定を容易にします。
   7. 2つの縫合先端を外側から集めます。
   8. 適切なテンションをかけて、十分な上向きのトラクションを得てください。
   9. 縫合糸の端を皮膚にしっかり結びます。
      注意:この手法は上膵縁、門脈、脾静脈を最適に露出させつつ、医因性肝障害を引き起こす過度の牽引を避けます。

3. 脾動脈の動員と制御

1. 脾動脈の解離
   1. 膵尾の上縁にある脾動脈の主幹を切り離します。
   2. 鈍い剥離で膵臓の上部の無血管部の後腹膜を開けます。
   3. 脾動脈(脾静脈の後方上方に位置する)を隣接組織から慎重に取り除くことで特定・隔離します。
2. 血管制御の位置
   1. 出血時に即座に近位制御を確立するために、脾動脈の周囲にブロッキングバンド(血管ループ)を装着します(図4)。

4. ヒラール解剖および標的血管の同定

1. 脾門の解離
   1. 脾門を剥離して脾臓血管の経路と分布を特定します。
      注意:膵尾を保護するために、すべての剥離部位は脾嚢のすぐ隣に置いてください。
2. 初期の虚血性線の確立
   1. 初期の虚血線を確立するには、まず下極の血管柄を制御し、標的セグメントに分けます。
   2. 血管分裂から3〜5分以内に明確な虚血線が現れ、通常の赤褐色実質に対して暗紫色の境界線として現れます。
3. ターゲット部門の区分
   1. 脾実質に沿って標的支動脈と静脈を綿密に解剖し、それぞれを個別に分割します(図5)。

5. 実質切断

1. 虚血線に沿った切断
   1. 超音波メスを用いて虚血性境界線の約1cm内側の脾実質を切断します(図6および図7)。
   2. 超音波解剖器を切除側に向けた活性ブレードで前進させます。
2. 切断時の止血技術
   1. ゆっくりとした凝固→切断前の順序を意図的に用い、安定した止血を実現し、分割前に小さな血管を徐々に封じ込めることを可能にします。
3. 大型船舶の管理
   1. 脾臓実質内で見つけたより大きな血管を結紮し、安定した止血を行っています(図8)。

6. 切除面の止血

1. 双極性電気凝固
   1. 双極電気凝固を用いて脾切除面の完全な止血を達成します(図9)。
   2. バイポーラー電気焼灼を、個々の出血点に焦点的かつ正確に施します。
      注意:焦痂皮の形成や遅延出血を防ぐために、長時間または広範囲の凝固を避け、保存された実質への熱ダメージを最小限に抑えつつ、乾燥した切除面を確保してください。

7. 排水口の配置

1. 脾窩内に9.3mm(18F)の特定サイズのラテックスドレナージチューブを挿入します。
2. 手術を終える前に正しい位置を確認しましょう。

8. 術後管理

1. モニタリング
   1. バイタルサインや排液量を注意深く監視し、早期合併症を発見しましょう。
   2. 患者は230分間の処置中に推定300mLの出血がありました。
   3. 術後4日目(POD)に、簡単な手順でドレーンを取り外してください。
2. 血栓予防
   1. 低分子量ヘパリンを術後24〜48時間から皮下投与し、血栓予防のために実施します。
3. 血小板モニタリング
   1. 血小板は連続的にカウントされます。
   2. POD 1の血小板数は170×10⁹/Lでした。
   3. POD 4の血小板数は187 ×10⁹/Lでした。
   4. 値段は生理的なもののままでした。
4. 食事の進歩
   1. 耐えられる段階での進行(POD 2で達成)。
5. 術後画像診断
   1. 横断画像検査(POD 6のCT、 図10)で、排出を許可したことで、合併症のない回復と残存脾臓灌流を確認しました。
6. 組織病理学的確認
   1. 組織病理学的確認により、脾臓の海綿血管腫が確認されました(図11)。

結果

術前造影CTにより、脾臓下極に明確に病変が認められました(図1)。術中、脾動脈とその枝が正常に特定され、選択的に結紮されました(図2)。

血管管理後、麻組織切断が行われました。手術時間は230分で、術中出血は推定300 mLでした。術後2日目(POD)に経口摂取を再開し、POD4日に腹部ドレーンを除去しました。POD6日に行われた術後CTスキャンにより、残存脾臓の適切な灌流が確認されました(図10)。患者は同日に退院しました。切除標本の組織病理学的検査により、脾臓性海綿状血管腫と診断されました(図11)。

この手技で注意すべき最適でない結果には、動脈結紮後の虚血性境界線が不明瞭になり、実質切断を複雑にする可能性があることが含...

ディスカッション

脾臓は不可欠な器官として、循環血流量の調節、血液のろ過、さまざまな免疫グロブリンの生成、内分泌系の調節などの重要な機能に関与しています¹¹。歴史的に、脾臓の機能と解剖学の理解が限られていたため、良性脾腫瘍や脾臓外傷に対して臨床医はしばしば全脾摘出術を行っていました。術後の患者は血栓症、幽門静脈炎、腹腔膿瘍、OPSI、血栓塞栓症、肺高血圧症のリスクが大幅に増加します12,13,14。腹腔鏡技術の進歩と脾臓生理学の理解の深まりにより、脾臓疾患の治療において脾機能の保存の重要性を認識する学者が増えています。その結果、脾臓保存戦略が注目を集め、良性疾患が脾極に限定された患者に対して腹腔鏡下部分脾臓切除術が最適な選択肢として浮上しています^15,16

材料

この記事で使用された材料の一覧

名前	会社	カタログ番号	コメント
3D腹腔鏡	カール・ストルツ SE &KG中隊	26605BA	可視化システム
吸収性リゲーションクリップ	杭州サンストーンテクノロジー有限公司	K12	血管結紮
腹腔鏡下器具	桐廬有詩医療機器有限公司		グラスパーやハサミなども含まれます。
ラテックスT字型カテーテル	鎮江星企業有限公司	16 Fr	ドレナージカテーテル
再利用可能な腹腔鏡双極電気外科用鉗子	杭州康済医療機器有限公司		電気外科器具
超音波ナイフ	ジョンソン&ジョンソン		組織剥離用エネルギー装置