蛍光誘導腹腔鏡胆嚢摘出術における修正単一切開法の応用

Summary

論文では、蛍光誘導修正単一切開腹腔鏡下胆嚢摘出術の手順を詳細に説明し、その臨床的利点と適切な適応症について論じています。

Abstract

腹腔鏡下胆嚢摘出術(LC)は、良性胆嚢疾患に対するゴールドスタンダードの外科的手技です。LC技術の進歩と低侵襲手術の継続的な追求により、単一切開腹腔鏡下胆嚢摘出術(SILC)が登場し、患者の手術外傷や術後の痛みをさらに軽減しています。しかし、腹部切開の数を減らす一方で、SILCはいくつかの課題ももたらします。従来の単一切開腹腔鏡手術は箸効果に陥りやすく、より高い外科技術と高度な学習曲線が必要です。単一ポート手術の経験が限られている外科医にとっては、偶発的なけがのリスクや手術時間の延長につながる可能性があります。本記事では、蛍光誘導修正単一切開腹腔鏡胆嚢摘出術を行う主な手順を概説します。この改良技術の利点は、電気焼灼フックのキッポイド下挿入が従来のLC操作方法に沿い、SILCに伴う箸効果を効果的に克服することです。この修正により学習曲線が短縮され、手術時間と出血合併症(術後発熱は1例のみ)が減少します。臍の切開だけのSILCによる低侵襲効果は維持され、他の傷も急速に治癒します。蛍光ナビゲーションは胆道のリアルタイム可視化を助け、手術の安全性をさらに高めます。

Introduction

胆石は世界人口の約20%に影響を及ぼしており、世界的な健康負担として大きな負担^{となっています。}胆嚢摘出術は、胆石のゴールドスタンダード治療として今もなお推奨されています。1990年代に腹腔鏡下胆嚢摘出術(LC)が主流の治療法となって以来、低侵襲技術は特に過去10年間にわたり、外科機器や画像技術の革新により進化し続けています^2。

低侵襲技術の進歩により、単一切開腹腔鏡下胆嚢摘出術(SILC)は有望なアプローチとして浮上し、術後の痛み管理と美容的アウトカムの向上に優れています^3。しかし、その広範な普及は、内在する「箸効果」によって妨げられています。従来の腹腔鏡手術の逆三角形の作業空間とは異なり、SILCはすべての器具とカメラが単一のポートを共有しることを求められ、頻繁な器具の衝突や視覚化の低下を引き起こし、これらが手技上のリスクを高める要因となっています。研究によると、この構成は手術時間を延長し、胆道損傷のリスクを高め、術後切開ヘルニアの発生率を増加させる^{可能性があります。}さらに、人間工学の変化や限られた作業スペースにより、外科医はより急な学習曲線を要求します。したがって、現在のSILCイノベーションは、単一港アプローチの低侵襲の利点を維持しつつ、その空間的制約を緩和する方法という重要な課題に焦点を当てています。

最近では、インドシアニングリーンを用いた近赤外蛍光イメージング(ICG-NIRF)が肝胆管手術^7,8,9で広く採用されています。臨床試験では、ICG-NIRFは従来の白光画像診断と比較して手術結果を大幅に改善することが示されています。術後の有害事象を12.8%から6.4%に減少させ、平均手術時間を7.5分短縮し、技術的に難しい症例、特に急性炎症、肥満、またはミリッツィ症候群を伴う症例において開腹手術への転換率を大幅に低下させます.これらの実証された利点は、ICG-NIRFと単一切開技術を組み合わせて、その固有の技術的限界を克服するための確固たる基盤を築いています。

これらの発見に触発され、当センターは従来のSILCを基に改良型SILCとICG-NIRFの革新的な手法を開発しました。このアプローチは、2.5cmの臍帯切開を主な作業ポートとして維持しつつ、電気焼灼フック挿入のための頭骨下微小切開を組み込みます。この改造は追加のトロカーを必要としず、安定した_CO2 の気胸を維持できます。

エネルギー装置を外部化することで、アンビリカルポート内の機器の混雑を大幅に減らします。外科医は従来の三角形器具のエルゴノミクス的利点を取り戻し、より直感的な引き込み、凝固、解離が可能になります。この慣れた構成により、標準的な腹腔鏡胆嚢摘出術からSILCへのスムーズな移行が可能であり、単一ポート手術の低侵襲かつ美容的な利点も維持されています(図1A-B)。

ICG-NIRF蛍光画像の統合は、胆道樹の可視化の向上と手術視野露出の改善という二つの利点をもたらします(図1C-D)。この組み合わせは、炎症、肥満、解剖学的変異を伴う複雑な症例の管理において特に有用であり、医原性損傷のリスクを大幅に減らします。31名の患者を対象とした予備臨床応用では、平均手術時間63.3±17.9分、最小限の出血(6.2 ± 4.9 mL)、術後入院期間(2.2 ± 1.0日)など有望な結果を示しました。胆管損傷や開腹手術への転換はなく、術後発熱は1例のみでした。これらの定量的結果は、この統合的アプローチを採用する根拠を強化しています。

本研究は、修正手術の臨床的有効性をさらに評価し、再現性および広範な適用性を確認することを目的としています。

Protocol

本研究実施にあたり、患者から書面によるインフォームドコンセントを取得しています。本研究は中山大学第五附属病院人間研究倫理委員会の指針に従って実施されました。すべての人体生物材料および外科廃棄物は、機関の生物医学廃棄物処理プロトコルに従って取り扱われました。

1. 患者選択と術前準備

1. 患者の包含および除外基準:良性胆嚢疾患で美容上の問題がある、または術後痛の軽減を望む選択的患者、ASAクラスI-IIを含む。急性重度胆嚢炎、胆管結石、上腹部手術既往歴、悪性腫瘍の疑い、重度の併存疾患、臍帯感染症の患者は除外します。
2. 術前準備には標準的な検査が行われました。臨床評価、検査(全血球計数、肝腎機能、凝固など)、上腹部の造影なし断層撮影(CT)、麻酔前評価、予防的抗生物質投与、術前断食を行います。

2. 蛍光イメージング

1. ICGバイアル1本(25mg)を10mLの生理食塩水に溶かします。その後、溶液100mLを100mLの生理食塩水に注入して希釈します。最後に、手術の45分前に10mLの希釈液(0.25mg ICG)を静脈内注射^します。
2. DPM-I蛍光システムを設置する。これは白光(380-665 nm)および近赤外線(810-1,200 nm)スペクトルで動作する二チャンネルの画像誘導装置である¹¹.
   注意:蛍光システムは中程度の初期感度レベルで設定し、手術中は可視化の結果に応じて信号感度をリアルタイムで調整することが推奨されます。
3. ホワイトライトモードで、腹腔鏡を純白の滅菌ガーゼに向けてホワイトバランスボタンを押します。次に、腹腔鏡を透明な質感のあるターゲット(ガーゼなど)に向けて焦点を調整します。

3. 修正されたシングルポートトロカー前進

1. 患者を仰向けにします。全身麻酔を施した後、修正SILC手術の手術部位を特定します。すなわち、2.5cm単一切開ポートの臍部、予想される3mm微小切開の斜骨下部位です。
2. 両アクセス点に対応するため、歯突起から恥骨結合までの腹部全体を剃り、徹底的に消毒してください。手術用フードや滅菌手袋の着用を含む、必要なすべての無菌処置を完了してください。最後に、臍を中心に無菌のカーテンを張り、頭骨下を包み込む無菌フィールドを作ります。
3. 先端の刃を使って皮膚と筋膜に2.5cmの臍上切開を行います。次に、単一切開腹腔鏡装置を挿入し、11〜13 mmHgの気胸を確立します(図2A)。
4. メスを使って剣突突起より2cm下に刺し切開を行い、電気焼灼フックを挿入します(図2B)。追加のトロカーは必要ありません。出血を防ぐために電気焼灼フックを連続凝固状態で挿入してください。

4. 胆嚢懸垂

1. ヘム・オ・ロッククリップを使って胆嚢の眼底と体部の接合部に縫合糸を固定します。胆嚢の体表面突出部に使い用の縫合パサーを挿入します(図2C)。
2. 縫合糸を掴み、胆嚢を持ち上げて腹壁に固定します(図2D)。

5. カロの三角形の露出

1. 電気焼灼フックを使ってカロの三角形を解剖し、安全性のクリティカルビュー(CVS)¹²。以下の条件を満たすことで解離が完了したとみなされます:(1) 肝嚢胞三角から脂肪と線維組織が除去される、(2) 胆嚢の下部3分の1が肝床から分離されている、(3) 胆嚢に入るのは嚢胞管と嚢胞動脈の2つの構造のみが確認されます。
2. 蛍光モードに切り替え、蛍光誘導下でカロの三角形の解剖を進めます(図2E)。解剖学的に不明瞭、活発な出血、胆道損傷の疑いがある場合は、直ちに多港腹腔鏡手術または開腹手術に切り替えてください。
3. 嚢胞性動脈を分離し、ヘム・オ・ロッククリップで近位端を結紮します。次に、クリップと胆嚢の間の電気焼灼フックを使って動脈を完全に一つの動作に分割します。

6. 胆嚢の摘出

1. 胆嚢をその窩から切り離します(図2F)。嚢胞管を隔離してください。ヘム・オ・ロッククリップを2つ(総胆管付近)に、1つを胆嚢近くの遠位に装着します。次に、近位と遠位のクリップの間にハサミで嚢胞管を完全に一つの切断に鋭く分けます。
2. 胆嚢を標本採取袋に入れ、腹腔から取り出します。重度の局所炎症、出血の疑い、胆汁漏れがある場合は、臍の切開からドレナージチューブを挿入してください。

7. 術後処置

1. 臍帯切開部を皮下で縫合し、その後4-0ポリグラクチンによる美容的な皮内閉鎖を行います。電気焼灼フック挿入のための舌骨下切開は、皮内縫合を1、2針で済ませます。
2. 胆嚢標本を病理生検のために提出してください。術後2日目に炎症マーカーと肝機能検査を再確認してください。
3. 排液が透明で1日20mL未満になったら、ドレクターチューブを取り外してください。これにより蛍光誘導修正SILC手順が完了します。

Results

2024年8月から12月の間に、当センターで蛍光誘導型修正単一ポートLCの症例が合計31件記録され、人口統計データは 表1に示されています。そのうち28例は成功裏に完了し、3例は従来の多港LCに切り替えられました(2例はCalot氏三角線の不十分な曝露、1例は手術中に発見された重度の炎症癒着)で、成功率は90%(28/31)でした。周術期患者の転帰は 表2にまとめられています。平均手術時間は63.3分±17.9分で、推定出血量は4.9 mL±6.2、術後の入院期間は2.2±1.0日でした。術後発熱の症例が1例観察されました。開腹手術への転換や胆管損傷の発生はありませんでした。

これらの成果は、私たちの改良された手法の実用的な利点を効果的に示しています。この手術は高い成功率で実現可能であるだけでなく、短時間の手術時間、最小限の出血、重大な合併症のなさから効率的かつ安全でもありました。これは、頭状骨下微小切開と蛍光誘導の統合が従来のSILCの技術的課題を克服し、単一ポート胆嚢摘出術をより安全かつアクセスしやすくするとい...

Discussion

長接管は良性胆嚢疾患における伝統的なゴールドスタンダードの外科的アプローチです¹³。低侵襲手術技術の進歩に伴い、SILCが登場し、術後の痛みをさらに軽減し^{、患者の美容}的な転帰を改善することを目指しています^3,14。しかし、単一切開腹腔鏡手術にはいくつかの課題があり、臍帯ポートを通じて器具が並列に配置されることによる箸効果があり、手術操作を複雑にし、切開空間が狭いため器具の衝突が起こり、CVS 15,16,17の達成が困難になります.SILCはより高い手術の専門知識を要求し、従来のマルチポートLCに比べて習得曲線も急です。いくつかの過去の研究では、SILCは手術時間の延長(18,19,20)および胆管損傷や切開ヘルニアのリス...

Materials

List of materials used in this article

Name	Company	Catalog Number	Comments
4-0 コーティングされたVICRYL	エシコン	VCP310	縫合材料
電気焼灼フック	浙江石友楽器&イクイップメント株式会社	SY-IVB-D	電気焼灼フック
内視鏡蛍光イメージングシステム	珠海地普医療技術有限公司 	DPM-ENDOCAM-03	蛍光腹腔鏡装置
ヘム・オ・ロッククリップ	シノリンクス・メディカル・イノボエーション株式会社	B240714	ヘム・オ・ロッククリップ
注射用のインドシアニングリーン	丹東一創製薬有限公司、	H20055881	蛍光染料
単一切開腹腔鏡装置	杭州グランド医療機器有限公司	191年からJQST4C635年	単一切開腹腔鏡装置
使い捨て縫合パサー	江蘇安能医療機器(長舒)有限公司	アノン-FB120	胆嚢サスペンションに使用