小径胆嚢石症に対する腹腔鏡的トランスシスティック超微細胆管腔鏡検査

サマリー

本研究は、小径胆粒症の治療における腹腔鏡的トランスシスティック超微細胆管腔鏡検査の利用を評価します。結果は、この方法が実現可能で安全かつ有効であり、一次縫合患者とTチューブ挿入患者の間で周術期転帰や長期合併症に有意な差がないことを示しています。

要約

本研究は、小径胆管(総胆管≤0.8cm)の胆嚢石症治療における腹腔鏡検査と超微細胆管鏡手術の実現可能性と安全性を評価することを目的としました。2020年6月から2022年12月までに診断された58名の患者を遡及的に分析しました。プロトコルの検証のため、結石摘出後にTチューブ挿入(n=30)または一次縫合(n=28)のいずれかで管理された2群の患者を後ろ向きに分析しました。Tチューブ群は経嚢石摘出とTチューブドレナージを伴う腹腔鏡下胆嚢摘出術を受け、一次縫合群は同様の手術で一次閉鎖を受けました。ベースラインデータ(総ビリルビン、AST、GGT、ALT、併存疾患、アルブミン、年齢、性別、BMI、アルコール使用、喫煙)および周術期アウトカムを記録しました。術後合併症のモニタリングのために少なくとも12か月のフォローアップが実施されました。後ろ向き検証では、両群間でベースライン特性に有意な差は見られませんでした(P > 0.05)。手術時間、出血量、結石の大きさ・数、感染、胆汁漏れ、入院期間において、グループ間で有意な差は認められませんでした(P > 0.05)。全体の合併症率は10%(6/58)で、死亡者は出ませんでした。追跡期間は12か月から40ヶ月(中央値24か月)でした。臨床および生化学的モニタリングに依存した追跡期間中、胆道狭窄や結石の再発は認められませんでした。これらの結果は、腹腔鏡的経嚢胞超微細胆管腔鏡検査が小径胆嚢石症の管理において安全で実現可能かつ効果的なアプローチであり、満足のいく術前期期予後と長期的な安全性を提供することを示唆しています。

概要

胆嚢石症は世界的に非常に有病率であり、これらの患者の約10〜20%が併発胆汁石症を呈^{しています。}総胆管内の結石は胆道閉塞を引き起こし、腹痛、黄疸、発熱などの臨床症状を引き起こすことがあります。治療せずに放置すると、急性胆管炎、膵炎、さらには敗血症などの重篤な合併症に進行し、患者の健康に重大な脅威をもたらす可能性があります^2,3。

胆汁石化症の外科的管理は大きく進化してきました。従来の開放総胆管探査(OCBDE)は効果的であるものの、かなりの外傷、長期的な回復期間、そして高い罹患率を伴います⁴.低侵襲技術の登場により、2つの主要な戦略が確立されました。1つ目は、内視鏡逆行性胆管膵管造影(ERCP)と内視鏡括約筋切開術(EST)、続いて腹腔鏡下胆嚢摘出術(LC)を組み合わせた逐次アプローチです。低侵襲であるにもかかわらず、ERCP/ESTは本質的にオディ括約筋の健全性を損なうため、十二指腸胆道逆流、再発性胆管炎、結石再発などの長期的なリスクを招^きます。2つ目の方法は、1991年に初めて報告された単段階の手術である腹腔鏡共通胆管探査(LCBDE^)です。LCBDEは、オッディ括約筋を保存しつつ、胆嚢結石と胆管結石の両方を単一の環境で決定的に管理することを可能にします。現在の研究では、LCBDEが患者にとって安全かつ有益なアプローチであり、入院期間の短縮や全体的なコストの削減という利点があることが示されています⁷.

従来のLCBDEは通常、直接的な胆束切断術によって行われます。この方法は主に、術後の胆汁漏れや縫合部位の狭窄形成のリスクを軽減するために、広大な総胆管(通常>0.8cm)を持つ患者に推奨されます。この要件は、小径胆汁石像症(CBD ≤ 0.8 cm)患者の管理において大きな臨床的課題となります。これに対し、小径胆管(総胆管≤0.8cm)の患者には、超微細胆管を用いた経嚢療法がより侵襲の少ない代替手段を提供します。この技術は正式な胆管切開術を回避し、Tチューブ設置および非拡張管における一次縫合に伴う胆管損傷、漏れ、長期的な狭窄のリスクを減らす^{可能性があります。}

LCBDEによる結石採取後、胆管閉鎖の最適な方法は依然として議論の対象となっています。従来の方法はTチューブ挿入を含み、胆道系を減圧し、残存石の術後の管理のためのアクセス経路を提供します。しかし、Tチューブには患者の不快感、体液や電解質の損失、長期入院、転位や漏れのリスクなど、いくつかの欠点^{があります。}管の一次縫合は代替案として登場し、Tチューブ関連の罹患率を回避する可能性があります。一次縫合の有効性と安全性は、特に良好な導^{管条件を持つ}選択的な症例で認められています。しかし、小径の総胆管の文脈では、一次縫合線は医因性狭窄症への懸念を強めます。

この文脈では、腹腔鏡的経嚢胞法(胆管切開術を回避)と超微細胆管鏡検査の組み合わせは、小径胆汁石症に対する有望な解決策を示しています。しかしながら、この特定の技術を用いた一次縫合とTチューブ挿入の比較結果はまだ十分に確立されていません。したがって、腹腔鏡下の超微細胆管腔鏡検査の技術的プロトコルを提示し、胆嚢石症および小径胆粒症患者の治療におけるその実現可能性と安全性を後ろ的に検証します。このアプローチは、嚢胞管がアクセス可能で総胆管が小さい場合(≤0.8 cm)に特に適していますが、重度の胆管壁浮腫、遠位通位不良、複雑な結石嵌合症の場合は禁忌とされています。外科医は、関連する学習曲線を乗り越えるために、豊富な腹腔鏡手術の経験を持つ必要があります。

プロトコル

このプロトコルはヘルシンキ宣言に従って実施され、徐州医科大学付属徐州市立病院倫理委員会の承認を得ました。以下のステップでは、小径胆管径0.8cmの胆嚢石症(共通胆管径≤0.8cm)の胆嚢石症の管理のための腹腔鏡下超微細胆管鏡検査について詳述します。

注:2020年6月から2022年12月までに徐州第一人民病院肝膵胆胆外科に入院した胆嚢石症および小径胆粒石症(総胆管径≤0.8cm)患者58名を遡及的に解析し、技術プロトコルの検証を行いました。すべての患者は様々な程度の黄疸と異常な肝機能を呈しました。そのうち男性が35人(60.34%)、女性が23人(39.66%)で、患者年齢は21歳から84歳、平均年齢は37.88歳±11.35歳でした。後ろ向き比較の目的で、患者は閉鎖法に基づいて2つのグループに分類されました。すなわち、一次縫合群(28例)とTチューブ挿入群(30例)です。さらに、40名(68.97%)が予定手術を受け、18名(31.03%)が緊急手術を受け、12名(20.69%)が胆道膵炎手術を併発して治療を受けました。

1. 包含基準および除外基準

1. 選択基準は以下の通りです:(1) コンピュータ断層撮影(CT)、超音波、または磁気共鳴膵臓造影(MRCP)による小径胆管石症(総胆管径≤0.8cm)と併用された胆嚢石症と診断された患者;(2) 胆膵結合部に異常や乳頭管狭窄がない患者;(3) 重度の心肺機能不全、凝固障害、肝腎機能の低下、またはその他の外科的禁忌のない患者 ¹¹;(4) 胆管壁に重度の浮腫や胆管内の腫瘍病変がない患者;(5) 総胆管が閉塞していない患者;(6) インフォームド・コンセント・フォームに署名し、検査や治療に協力する意思があり、臨床データが完全であった患者。
2. 除外基準:(1) 腹部手術および/または胆嚢石症および/または胆汁石症の手術;(2) 直近2週間以内に抗炎症・胆汁作用のある中国製特許薬または抗生物質を服用した患者;(3) 自己免疫合併症または悪性腫瘍を有する患者;(4) 同じ期間中に他の臨床研究や実験から自主的に撤退した患者;(5) 妊娠中または授乳中の女性患者。

2. 患者の準備とポート設置

1. 全身麻酔を誘発してください。患者を仰向けに寝かせます。
2. 腹部手術フィールドを消毒し、ドレープしてください。
3. 気胸を確立する:臍下部位(ポートA)に10mmの垂直切開を行います。ヴェレス針を挿入し、二酸化炭素(_CO2)を吸入して気を形成します。チェックポイント:腹内圧が1.6〜2.4 kPaの間で安定していることを確認してください。
4. トロカーを以下の順序と仕様で挿入します:
   1. ポートA(観測ポート):4K腹腔鏡用に臍下部位に10mmトロカー。
   2. ポートB(主手術ポート):10mmのトロカーが、正中線の剣骨突起から3〜4cm下に位置しています。
   3. ポートC(第一補助ポート):鎖骨中部線に沿って右肋縁より下5mmのトロカール。
   4. ポートD(第二補助ポート):右前腋線に沿って右肋縁より5mm下のトロカール。
5. 患者を左側傾きで急に頭を上げ、足を下げる(逆トレンデレンブルク)姿勢に再配置します。

3. 胆嚢および嚢胞管の郭清

1. ポートCから挿入する解離鉗子を使い、胆嚢底頭部を外側に引っ込め、カロト三角を露出させます。
2. 鈍的解剖と電気焼灼を組み合わせて、慎重にカロ氏三角形の線維組織と脂肪を除去してください。
   1. 電気焼灼パラメータ:凝固モードに設定、出力:25〜30W。
3. 嚢胞性動脈を特定し、チタンクリップで二重にクリップし、クリップ間をトランセクト(横断)します。
4. 胆嚢を首の肝床から部分的に切り離し、十分な可動性を確保します。
5. チェックポイント:「安全性のクリティカルビュー」を達成すること - 嚢胞管(CD)と総胆管(CBD)だけが胆嚢に入る構造であり、カロト三角には残留組織がありません。
6. 胆嚢漏斗と接合部にクリップを当てて、結石の移動を防ぎます。CDを横断しないでください。

4. 経嚢胞アクセスおよび胆管内視鏡検査

1. CDの前後上方、CBDとの接合部近くに縦方向の切開(約3〜5mm)を開けます。
2. トランスセクスティックアクセスと内視鏡挿入
   1. 意思決定ポイント — 困難な嚢胞管アクセスの対応:内管が狭いまたはねじれており、内視鏡の通過を妨げている場合は、以下の手順に従ってください。
      1. ステップA(拡張):グラデーンドブギ拡張器やバルーンカテーテルを直接視線下で優しく拡張します。
      2. ステップB(嚢胞管延長):拡張がうまくいかない場合は、嚢胞管自体の縦切開をCD-CBD接合部に近接(1〜2 mmずつ)慎重に伸ばします。この手法は嚢胞性胆管切開術の延長であり、総胆管壁に対する正式な胆管切開術には該当しません。目的は、嚢胞管の起点に十分な開口部を作り、スコープ通過のための開口部を作りつつ、CBDの完全性を保つことです。
      3. ステップC(転換):最大限の安全対策(例:重度の炎症や解剖学的異常など)で経嚢胞アクセスが困難な場合は、正式な腹腔鏡下胆管切開術(CBD前壁への直接切開)に切り替えます。これは重大なプロトコルの逸脱を意味します。このような場合、小径CBDでは胆汁漏れや狭窄のリスクが高いため、Tチューブ挿入が強く推奨され、当シリーズでも一貫して実施されています。
3. 系統的に胆道樹全体を探査します。まず近位肝管、次に乳頭を通って十二指腸腔に入る遠位CBDを探ります。
   注意:石の完全なクリアランス、遠位CBDの通気性、そして十二指腸乳頭の正常でリズミカルな収縮を確認してください。

5. 結石抜きと結石破砕術

1. 直接胆嚢視下で、作業チャネルに石のバスケットを通し、石を接触させて回収します。
2. 決断ポイント:大きすぎる(> 8mm)、硬すぎる、または安全なバスケット抽出に適さない詰まった結石には、ホルミウムレーザー結石破砕法を用いてください。
   1. レーザーパラメータ:200μmまたは365μmのレーザーファイバーを使用します。パルスモードではエネルギーを0.8-1.2 J/パルス、周波数を8-15 Hzに設定します。すべての手術室スタッフは適切な保護用レーザーアイウェアを着用しなければなりません。外科医はレーザーファイバーの先端が石に見え、直接接触していることを確認してから発射し、胆管壁への誤った損傷を防ぎます。金属クリップの近くで発砲するのは避けてください。石を砕くと、洗い流すか簡単にバスケットに入れられるほど小さな粒子(< mm)にします。
3. 石砕き術後は、胆管鏡チャネルを通じて大量の生理食塩水でCBDを強く洗浄し、すべての石片を除去します。
4. チェックポイント:肝内導管から十二指腸までのCBD全体を最後に徹底的に胆管鏡検査を行い、結石の完全なクリアランスを確認します。残った破片はバスケットに戻してください。

6. 止血

1. 胆管壁やCD切開部から軽度の出血が認められた場合は、胆管プローブによる軽度の電気凝固を用いてください。
   1. 電気焼灼パラメータ:低出力(10-15W)でソフト凝固モードを使用。
      注意:短時間でターゲットを絞ったバーストを使いましょう。金属クリップとの直接接触や長時間の装着を避けて、熱損傷やダクト狭窄を防ぎましょう。
2. チェックポイント:閉鎖前に、CD切開部およびCBD内腔内で完全な止血を達成してください。

7. 胆管閉塞

1. 閉鎖法(一次縫合 vs. Tチューブ)は、管壁の状態(炎症、浮腫)、結石クリアランスの確実性、遠位通位性の評価に基づき術中に決定されます。
   1. オプションA:一次縫合
      1. 条件が良好(炎症が最小限、管がクリア、良好な通順性)であれば、CD切開部を一次縫合糸で閉じます。
      2. 縫合パラメータ:テーパー針に4-0または5-0吸収性モノフィラメント縫合を使用。
      3. 技術の仕様:連続または中断型の縫合パターンを用いてください。縫合口は切開の縁から約1mm離れたところで、スペースステッチは1〜1.5mm離して作ります。ダクトの狭窄や張力を生じさせない水密閉を確実にしてください。
      4. チェックポイント/漏れ検査:閉鎖後、術中の漏れ検査を行います。最終閉鎖の前に尿管カテーテルを通して CBD内に 生理食塩水を注入するか、切開部の遠位部を閉塞して胆嚢や肝臓を優しく圧迫しつつ、腹腔鏡で縫合線の漏れがないか観察します。漏れが検出された場合は、追加の縫合糸で補強してください。
   2. オプションB:Tチューブの挿入
      1. 重大な炎症、浮腫、完全な結石クリアランスの不確実性、または解離が困難な場合はTチューブを入れます。
      2. CD切開部から14-16 Fr TチューブをCBDに挿入します。手足を適切に短くしてください。
      3. Tチューブの四肢周辺のCD切開部は4-0吸収性縫合糸で縫合し、確実に適合し、ずれや卵管周囲胆汁漏れを防ぎます。

8. 胆嚢摘出術およびドレーン挿入の完了

1. 電気焼灼または超音波剪定断を用いて胆嚢と肝床の剥離を完了させます。
2. 切除した胆嚢を標本採取バッグに入れ、舌下Port Bから抽出します。
3. 腹腔、特にウィンスローの肝下腔と孔には温かい生理食塩水で徹底的に洗浄してください。
4. チェックポイント:最終腹腔鏡検査を行い、絶対的な止血と肝床や縫合線からの胆汁漏れがないことを確認する。
5. 閉鎖吸引式腹部ドレーンを設置してください。
   1. ドレーンのパラメータ:ドレーンの先端をウィンスロー孔内の肝十二指腸靭帯の後方に位置させます。チューブは右前腋ポート部位(ポートD)から出します。
6. 直接視線下で慎重に気を解放してください。
7. 10mm以上のトロカー部位(ポートAおよびB)の筋膜層を吸収性縫合糸で閉じます。すべてのポートの皮膚切開をおおよそ測ってください。

9. 術後ケア

1. ドレーンの除去基準:1日の血血流量が24時間連続で50mL未満で、胆汁性でない場合、通常は術後2〜4日目までに腹部ドレーンを除去します。
2. Tチューブ患者の場合:Tチューブは重力ドレナージバッグに接続されています。術後4〜6週間にTチューブ胆管造影を計画してください。残留結石や漏れが見られず、患者さんが健康であれば、クランプの試行後にTチューブを除去できます。

10. 観測指数

1. ベースラインデータ:年齢、性別、体格指数、喫煙状況、飲酒歴、上腹部手術の既往歴、高血圧、糖尿病、脳血管疾患の有病率など、患者の人口統計と病歴を比較します。また、総ビリルビン(TBil)、アスパラギン酸トランスアミナーゼ(AST)、ガンマグルタミルトランスペプチダーゼ(GGT)、アラニンアミノトランスフェラーゼ(ALT)、白血球数(WBC)、アルブミン、総胆管径、最大結石径などの臨床指標も比較してください。
2. 周術期間データ:手術期間、術中出血、胆石の数と直径、感染発生率、胆汁漏れ、入院期間などの手術結果を比較します。
3. フォローアップデータ:すべての患者に対して術後12か月以上のフォローアップを実施します。重度膵炎、胆管穿孔、十二指腸穿孔、大出血、胆管狭窄などの術後合併症の発生率を記録し比較します。

11. 統計解析

1. 本研究のデータ統計解析にはSPSS22.0ソフトウェアを適用してください。周術期合併症や性別などの列挙データを症例数とパーセンテージ(%)として表現し、グループ間の比較のためにカイ二乗検定を行います。アルブミンや体格指数などの正規分布に基づく測定データを平均±標準偏差として提示し、独立した標本t検定を用いてグループ間の比較を行います。ASTやALTなどの偏った分布の測定データを中央値(Q1、Q3)として表現し、Mann-Whitney U検定を用いてグループ間の比較を行います。P値が0.05(P<0.05)未満であれば、統計的に有意な差を示します。

結果

合計58名の患者が腹腔鏡下の超微細胆管腔鏡手術を受けました。ベースラインの特徴には統計的に有意な差は認められませんでした(いずれもP>0.05)( 表1参照)。

初回のトランスシススコープ挿入の手技成功率は87.9%(51/58)でした。7例では、胆嚢管の通過のために拡張または切開部の最小限の延長が必要でした。嚢胞管のアクセス不能により正式な腹腔鏡下胆管切除術への転換が2件(3.4%)ありました。いずれもTチューブ挿入で管理され、分析のためにTチューブ群に含まれました。

トランシスティック超微細胆管管検査プロトコルの執行に関する周術期転帰は 表2にまとめられています。手術時間、術中出血、結石数、結石直径は両群でほぼ一致しており(いずれもP率>0.05でした)。Tチューブ群の中央値Tチューブ滞在時間は45日(IQR 42-49日)でした。Tチューブ群の2名の患者は軽度のTチューブ関連の問題を経験しました。1人は自己制限性のチューブ周囲胆汁漏れ、もう1...

ディスカッション

胆嚢石症患者の約5分の1は、胆汁石質症も併発しています。結石は胆道閉塞を引き起こすことがあり、急性胆管炎、膵炎、重症では死亡に至る患者に腹痛や黄疸などの症状を引き起こすことがあります^12,13。胆嚢石症と胆汁石質症を併用する患者では、従来の開腹総胆管探査法が石の採取に一般的に用いられます。しかし、この手術方法は患者に比較的大きな害を及ぼし、結石の再発や総胆管狭窄などの合併症を引き起こしやすいです。一方で、EST+ERCP手術法の適用は、オディ括約筋^{14、15、16、17}の切開を受けた患者で出血、感染症、穿孔、さらには死亡を引き起こす可能性があります。上記の2つの外科的手法と比較して、LCBDEは最小外...

材料

この記事で使用された材料の一覧

名前	会社	カタログ番号	コメント
電子内視鏡	珠海浦仙医療技術有限公司	PU3022A	電子内視鏡(外径0.35cm)は、手術中に結石採取のために嚢胞管を通じて総胆管に挿入されます。
蛍光腹腔鏡検査	ストライカー	1688年 4K	1688 4K蛍光腹腔鏡は、全身麻酔下での手術視野観察を支援するために使用されます。
ホルミウムレーザー砕石術システム	河南永恒医療有限公司およびnbsp;	DHL-1	ホルミウムレーザー砕石術システムは、比較的大きな石を細かい粒子や砂質の粒子に分解し、手術中の石の除去時に回収するために用いられます。