胸部・乳房アプローチによる甲状腺がんの内視鏡的エンブロック切除のための「Sunの7ステップ技術」

サマリー

甲状腺がんに対する内視鏡的一括切除術は重大な技術的課題を抱えており、現行の文献には包括的な方法論的記述が欠けています。胸部・乳房アプローチによる内視鏡的エンブロック甲状腺切除術における「Sun's Seven-Step Technique」の体系的な開発と説明が発表され、その優れた手術効率、安全性、臨床的実現可能性が示されました。

要約

胸部乳房アプローチ による 内視鏡的甲状腺がん手術の腫瘍学的根基性と美容的結果は、多数の研究によって確認されています。 エンブロック 切除の概念は、根治的甲状腺摘出術において、開腹手術でも内視鏡手術でもますます適用されています。しかし、甲状腺がんに対する内視鏡的 エンブロック 切除術は大きな技術的課題を抱えており、詳細な方法論的記述は依然として乏しいです。これに対処するため、「サンズ・セブンステップ・テクニック」と呼ばれる体系的な内視鏡的 エンブロック 切除プロトコルが開発されました。この技術は、最適化された手術面選択、修正された手術シーケンス、そして特殊なリンパトレーサー注射法を取り入れています。従来の切除群(葉摘出術後に別々のリンパ節郭清を行う)と比較して、 エンブロック 切除群は出血量、リンパ節郭清の有効性、手術合併症において有意な差は認められませんでした。しかし、作動時間は著しく短縮されました。「サンの七ステップ技術」は、腫瘍学的根基性の原則により適合し、誤って切除された下副甲状腺の特定を促進し、組織の完全性を保有して下位リンパ節の露出に機械的サポートを提供します。これは貴重なリファレンス手術プロトコルとして機能しました。

概要

内視鏡的甲状腺手術の安全性、実現可能性、そして美容的結果は、多くの研究によってますます検証されており、外科医^{と患者の双方}から認知と好意が高まっています^1,2,3。中国では、内視鏡的甲状腺手術には主に胸部乳房法、経腋法、経口法の3つのアプローチがあります。その中でも、胸-胸のアプローチは、その幅広い適応と技術的に単純な実行により、最も広く採用されている技術として浮上しています。

しかし、内視鏡的甲状腺がん手術では、胸骨や鎖骨頭が下位リンパ節を閉塞し、下位から上位への進行に伴い、下位視野の制限により腫瘍学的根基性の可能性が懸念されています。以前の^研究では、このアプローチに内在する下位視野の制限に対処するための技術が詳細に示されており、当時の手順順序は初回の葉切除、その後にリンパ節摘出、さらにリンパ節郭清へと進むという順序が用いられていました。外科的経験の蓄積、内視鏡解剖学的視点への理解の深まり、術前針生検の普及により、エンブロック切除術の概念は内視鏡的根治的甲状腺切除術^5,6,7における応用が増加しています。

エンブロック 切除とは、原発病変、その付随する臓器、および地域リンパ脂肪組織を単一の完全なブロックとして切除し、腫瘍の根治的切除を実現し、手術および解離の範囲を標準化し、省略のないラジカル切除を確保し、患者の利益を最大化することを指します。内視鏡的 エンブロック 切除術は従来の逐次的アプローチよりも技術的に難しいため、その実施は従来の内視鏡的甲状腺がん手術と開放型甲状腺エン ブロック 切除術の両方で豊富な経験に基づくべきです。患者選択基準もより厳格でなければなりません。腫瘍や25mm未満の疑わしいリンパ節は手術の適応とみなされることがありますが、甲状腺外突出、後胸骨の疑わしいリンパ節転移、二次手術、または過去の頸部手術歴は除外すべきです。

著者は2022年8月以降、胸部・乳房アプローチを用いた内視鏡的甲状腺がん手術において、定期的にエンブロック切除術を行っています。学習曲線を乗り越えた後、固定された手術経路と実行可能な手術プロトコルが徐々に形成され、「太陽の七歩技法」へとつながった。本記事では、内視鏡下での甲状腺がんに対する7段階のエンブロック切除法の実現可能性、優位性、技術的戦略をさらに検討します。

プロトコル

このプロトコルは潮州中央病院の人間研究倫理委員会の指針に準拠しています。この治療は通常の臨床ケアで行われたため、特定の倫理承認は必要ありません。使用された消耗品や装備は 材料表に記載されています。

1. 手術設定と麻酔

1. 機関承認プロトコルに従い、気管挿管 による 全身麻酔を実施します。患者を手術ベッドに仰向けに寝かせ、下肢を約30度外転させます。頸部の過伸展を維持するためにパッドを使って肩を高く上げます。定期的な消毒とドレープを行ってください。
2. 外科医を患者の脚の間に位置付けます。内視鏡ホルダーは患者の右脚の外側、外科医の左側に位置します。セカンドアシスタントは患者の片側に立ってもらいます。
3. 右乳輪の2〜4時の位置に12mmの切開を入れます。Veress針を使って約30mLの生理食塩水とアドレナリン(1:200,000)を注射し、皮下組織を拡張します。特別に設計された分離ロッドを使って、胸骨上窩に延びる皮下トンネルを作ります。
   1. 10mmのトロカーを挿入し、10mmの30°内視鏡を挿入します。CO2のガス圧を6 mmHgに設定してください。両側の乳頭の11時位置に両側5mmの切開を入れます。内視鏡的可視化の際に、各切開部に5mmトロカーを挿入し、左の乳輪ポートを主要な手術経路として指定します。

2. 外科技術(孫の七歩技)

1. 手術スペースの確立
   1. 両側の胸鎖乳突筋(SCM)の下部セグメントを露出させます。首の正中線で、深い層に密着している胸骨舌骨筋を分離して露出させます。胸骨舌骨筋の表面に沿って上方にさらに解離を続けます(図1A)、胸鎖乳突筋、皮下脂肪、前頸静脈を視野の上部に向かって分離し、皮膚弁を形成します(図1B)。
   2. 手術視野を甲状腺軟骨のレベルまで上方に広げ、両側ではSCMの内側境界まで外側に広げ、手術空間の境界を完成させます。
2. 甲状腺を露出させ、リンパトレーサー剤を注射してください。
   1. 手術視野の下部で白線に下から上への切開を入れ、甲状腺を露出させます。頸部皮膚表面から7Gのシルク縫合糸を皮下に挿入し、前方の頸部筋肉を懸垂させて横方向に引き戻します。さらに甲状腺の前部包を分離します。
   2. 特注の「Z」字型の長い針を使い、0.1mLのリンパトレーサーを甲状腺に注入します(図2A)。トレーサーが腺全体に広がるのを助けるために優しいデジタルマッサージを行い、約1分間待ちます。
3. 総頸動脈(CCA)を露出させ、回帰喉頭神経(RLN)の初期セグメントを特定します
   1. 甲状腺包の外側および深部解離を続け、中央リンパ節郭清(CLND)の側境界となるCCAを特定します。
   2. 頸動脈鞘の内側境界に沿って内臓筋膜の層を慎重に分け、頸動脈鞘の後方にあるRLNの初期セグメントを隔離します(図2B)。
4. 胸腺を露出し、下副甲状腺(PTG)を特定します。
   1. 外側甲状腺包に沿って下側の郭清を続け、CCAを下にたどって無名動脈を露出させます。無名動脈の前方胸腺の舌葉を特定し、胸腺をその遠位まで辿って下PTGの露出を評価します(図3A)。
      注意:この部位で下甲状腺素結界が特定できない場合は、下甲状腺動脈を露出させてさらなる検査を行いましょう(図3B)。可能な限りその場で残しておきましょう。現地保存が不可能な場合は切除し、腺をSCMに自己移植します。
5. RLNの前後のリンパ節を分離してください。
   1. 下側PTGの管理後、気管前リンパ脂肪組織を影響側に引き戻し、解剖学的ランドマークとして対側下甲状腺静脈を用います(図4B)。確立された面に沿って、影響を受けた気管食道溝(図4C)まで解離を続けます。
   2. RLNの後方、RLNと影響を受けた側の気管の間の平面に入ります(図5A)。椎骨前腔(図5B)を露出し、RLNの後方にあるリンパ脂肪組織を解剖します。
   3. RLNの後内側組織を前方に引っ込めます(図5C)。RLNを上方から徐々に露出させながら、周囲のリンパ-脂肪組織を下甲状腺極まで解離し、CLNDを完成させます。
6. 地峡を分割し、錐体葉を切除し、喉頭前リンパ節を切り離します。
   1. 気管の前方の地峡を対側近くで分割し、上方を切り離して輪甲状腺筋を露出させます(図6A)。
   2. 前喉頭領域の錐体葉を切除し、前喉頭リンパ節を切開します。
7. 甲状腺葉を切除して手術を完了します。
   1. 下甲状腺を後退させ、中央リンパ組織を上方から剥離します。RLNの前方に暗い保護帯を置き、RLNトンネルに沿って上方へ切り離し、神経の喉頭入口に到達します。
   2. RLNの喉頭入口で、甲状腺後方の上PTGを定位置で特定し保存します(図6B)。上極の艦艇を分けて。
   3. 検体を取り出し、手術部位を洗浄し、胸部切開部から甲状腺窩にドレナージチューブを挿入します。負圧排出を維持し、その後トロカーと手術器具を撤去してください。手術を完了するために切開部を縫合し閉じます(図6C)。

3. 術後管理

1. 患者を病棟に戻した後は、ドレーンチューブや首の状態を継続的に監視してください。定期的な心電図モニタリングを行い、6時間の酸素吸入を行います。
2. 低カルシウム血症または副甲状腺機能低下症の患者には、静脈内および/または経口カルシウム補給を投与します。
3. 術後経口レボチロキシンナトリウムを定期的に投与します。再発リスクの階層化に基づいて定期的にチロキシン用量を監視・調整し、個別化されたTSH目標を維持してください。

結果

2021年6月から2024年6月にかけて内視鏡手術(葉切除術およびCLND)を受けた乳頭状甲状腺癌(PTC)の連続症例を収集しました。2022年7月以前の症例は従来の切除手順(甲状腺切除後にリンパ節郭清、グループCR)を受け、2022年8月以降は一 括 切除(グループER)を受けました。すべての症例は、済南大学第一附属病院および潮州中央病院から提供され、すべての処置は著者(彭孫)が行いました。参加基準:(1) 最大直径≤25 mmのPTC;(2) cN0またはcN1a、直径25mm≤最大のリンパ節。探索的プロセスが研究成果に与える影響を排除するため、初期のエンブロック切除20例は、初期の探索段階で固定された手術順序と手順が確立されていなかったため、研究から除外されました。左甲状腺がんと右甲状腺がんの手術複雑さの差を考慮し、右葉切除術と右CLNDを受けた患者のみが選ばれました。左側がん、全甲状腺切除術、CLNDを伴わない症例は除外しました。最終コホートはグループCRに68名、ER群に79名で構成されていました。すべての患者には、RLNを保護するための術中神経モニタリング(IONM)の利用可能性について平等に説明され、使用の決定は患者の経済状況や個人の好みによって決定されました。グループ間比較にはカイ二乗検定と学生のt検定が用いられました。連続変数は平均±標準偏差(SD)で表されます。統計的有意性は、すべての解析で両側のP値<0.05として定義されました。

グループCRおよびグループERの患者の人口統計学的および臨床的特徴は 表1に示されています。性別、年齢分布、腫瘍の大きさ、IONM使用の割合に関して、両グループ間で統計的に有意な差はありませんでした。両群間の手術成績の比較は 表2に示されています。手術時間はグループERの方がCRグループよりも有意に短く(112.0±13.6分 、103.3±10.76分、P <0.001)。術中の失血、剥離リンパ節数、転移性リンパ節数(いずれもP>0.05)に有意差は認められませんでした。グループERでは、1人の患者が術中に神経モニタリング信号の喪失と術後のかすれ声を発症しましたが、2か月後に自然に解消しました。これは調和メスによる熱損傷の結果と考えられていました。他の患者ではRLN損傷(全員正常な神経モニタリング信号および術後の発声機能)、副甲状腺機能低下症、感染症、出血、または乳液漏れは認められませんでした。すべての患者は術後1、3、6ヶ月目に定期的にフォローアップされ、甲状腺機能、甲状腺、甲状腺素抗体レベルなどの評価が行われました。術後3か月で頸部超音波検査を行い、その後6か月ごとに繰り返し、血液検査も行いました。すべての患者は2025年6月まで追跡調査が行われました。平均フォローアップ期間は群CRで40.9か月±4.5ヶ月、群ERでは23.7か月±6.0ヶ月でした。いずれの場合も再発の証拠は認められませんでした。

図1:前頸部の露出。 (A) 胸骨舌骨筋の表面に沿った分離。(B) 胸鎖乳突筋、皮下脂肪、前頸静脈を分離し、視野を広げるために上方に引っ込めた。(C) 胸骨上窩脂肪組織の皮弁の浅層部の切除。 この図の拡大版はこちらをクリックしてご覧ください。

図2:回帰喉頭神経(RLN)の局在。 (A) 「Z」字型の長い針を用いてリンパトレーサーを甲状腺に注入しました。(B) RLNの初期セグメントは総頸動脈(CCA)の内側境界に沿って特定されました。 この図の拡大版はこちらをクリックしてご覧ください。

図3。下副甲状腺(PTG)の特定。 (A) 下PTGは胸腺の舌葉の末端に露出していました。(B) 下側PTGが下甲状腺動脈付近に露出していた。 この図の拡大版はこちらをクリックしてご覧ください。

図4:中心リンパ脂肪組織の解離。 (A) 気管前リンパ脂肪組織を引っ込み、影響側に向かって剥離した。(B) 中央リンパ節郭清の内側境界を示す対側甲状腺下静脈の特定。(C) 気管食道溝の露出。 この図の拡大版はこちらをクリックしてご覧ください。

図5:RLNおよび椎前腔の露出と動員。 (A) RLN後方の平面への進入、RLNと影響を受けた側の気管の間の平面への入り。(B) 椎骨前腔の露出。(C) RLNの後内側組織の前外側方向への後退。 この図の拡大版はこちらをクリックしてご覧ください。

図6:中心リンパ節郭清の完了。 (A) 錐体葉および前喉頭リンパ節の摘出。(b) 上甲状腺包を原地で保存するため後方甲状腺包に沿った郭清。(C) 右中央リンパ節郭清後の術後所見。 この図の拡大版はこちらをクリックしてご覧ください。

グループ	男性/女性	年齢(年)	腫瘍の大きさ(mm)	IONM(有無)
グループCR(n=68)	13/55	34.7±9.8	14.8±8.1	61/7
群ER(n=79)	15/64	35.3±10.1	13.9±7.8	70/9
P値	0.984	0.585	0.834	0.831

表1:患者の人口統計学的および臨床的特徴。 略称:IONM、術中神経モニタリング。

	グループCR(n=68)	ER群(n=79)	P値
術内
*操作時間(分)	112.0 ± 13.6	103.3 ± 10.76	0
*術中出血量(mL)	11.6 ± 6.2	13.1 ± 7.1	0.658
*いいえ。解離リンパ節の	6.7 ± 4.2	7.2 ± 4.2	0.721
*いいえ。転移性リンパ節の	2.1 ± 2.1	2.6 ± 2.2	0.367
合併症
側頭RLN麻痺	0	1	-
副甲状腺機能低下症	0	0	-
再発	0	0	-

表2:両群間の手術結果の比較。 略称:RLN、反帰喉頭神経。*値は標準偏差±平均で表されます。

ディスカッション

中国の分化型甲状腺がん(DTC^)の診断および管理ガイドライン8によれば、CLNDはPTCを推奨しつつ、RLNおよびPTGの機能的保存を確保しました。したがって、葉切除術とCLNDの組み合わせが標準的な外科的アプローチとなります。内視鏡的経験と技術的改良が蓄積され、エンブロック切除は内視鏡的甲状腺手術^5,6,7でますます採用されています。しかし、これまでの研究は主に比較成果に焦点を当てており、手続き的なデモンストレーションや技術的仕様は提供されていませんでした。本記事では、操作手順を段階的な技術的基準とともに詳細に説明し、この技術の実用的な参照マニュアルを作成することを目的としています。

一部の研究者は、胸部-乳房法の腫瘍的根治性に疑問を持ち、低位置の中央区画リンパ節の露出不足から、胸部-乳房内視鏡による甲状腺がん手術を好む研究者もいます。以前の論文では、これらの懸念に対して手術の結果と対策が紹介されていました。2つの重要な革新が導入されました。(1) 外科的平面調整:開胸手術の亜形成型解離とは異なり、内視鏡的解離は前頸部筋のすぐ表層から進行し、皮下脂肪や前頸静脈を皮弁側に迂回させます(内視鏡的には上位)。この重要な操作により、胸骨上窩脂肪組織を完全に除去でき(図1C)、脂肪の被覆のない前頸部筋肉が裸になります。一見軽微な措置ですが、下位リンパ節の露出には極めて重要でした。未除去の窩脂肪は内視鏡視界を妨げ、低リンパ節の可視化を著しく損なってしまいます。(2) 内臓筋膜の完全性保存:剥離時に内臓筋膜を保ち、「包み込む牽引」効果を利用して下部リンパ脂肪組織を引っ込めること。切れない網での漁に類似し、この「網引き網解剖」技術は視覚盲点からノードを回収します。これらの革新により、下リンパ節の完全な露出が保証され、開腹手術と同等の切除境界を達成しつつ、漏らしを防ぎます。

リンパトレーシングが腫瘍学的根治性および副甲状腺保護を確保する効果は、複数の研究(^{9、10、11、12})によって検証されています。最適な結果は、均一な腺体内拡散とトレーサーの均一な染色の達成に依存します。過剰な注射やトレーサー漏れは手術効果を損なう¹³.一部の学者は染色品質向上のために術前超音波ガイド付きトレーサー投与を推奨しました¹⁴。カスタム設計の「Z」字型針の開発により、内視鏡的深度制御トレーサー注射が可能になりました。この設計により、腺実質内の均一な分布を促進し、リンパ節マッピングの精度を高め、リンパ節の採取率を向上させ、腫瘍学的根基性と手術結果のさらなる保証を得ます。

エンブロック切除シーケンスは従来の方法と根本的に異なり、外側から内側へ、下位から上方への進行、RLNと下PTGの曝露を優先し、リンパ節郭清を腺切除に先行する原則に従っています。右側手術のプロトコルは以下の通りです:(1) 気管への接着を利用して内側および上方の逆牽引を提供する。まず外側甲状腺包を剥離し、CCAと初期RLNセグメントを露出させました。(2) 胸腺舌状動脈または下甲状腺動脈枝を追跡して下PTGを特定し露出すること。(3)気管前平面では、対側下甲状腺静脈を内側境界標識として用います。この平面に沿って気管食道溝に向かって横方向に切り離します。(4) 気管と神経の間のRLN後方の平面に入ります。椎骨前腔を発達させ、この平面に沿って上方にリンパ脂肪組織を解剖し、下甲状腺極に到達します。(5) 地峡を分割し、錐体葉を切除し、喉頭前リンパ節を切開します。(6) 甲状腺葉を動員し、腺体とリンパ脂肪組織を含む検体全体を摘出すること。

RLNは右側のリンパ脂肪組織を通過し、右中央区画を前RLNと後RLNの節節盆地に分けているため、解離時の過度な牽引はRLN損傷のリスクを高めます。したがって、内視鏡的右CLNDは左側手術よりも技術的課題が多い¹⁵。一部の学者は、右甲状腺がんの内視鏡手術における完全なエンブロック切除を推奨しませんでした。他の学者たちは「アラール筋膜理論」を提唱し、甲状腺とともに前リンパ脂肪組織の初期統合切除を推奨し、その後RLN後のリンパ節を別々に切除することを推奨しました^16,17。これらの視点を認めつつ、手術結果がエンブロック原則の厳格な遵守に優先することを強調しつつ、本研究はすべての登録右症例において、RLN前結節、後結節、甲状腺葉の単段階完全切除を実現しました。私たちはすぐに気管境界に沿って解離を開始し、内側側から後RLN空間にアクセスします。深部平面内の椎骨前腔を特定した後、まずRLNの後方にあるリンパ脂肪組織を切除します。動員後、この組織はRLNの外側に引き戻され、その後RLN前のリンゴル節組織が剥離されました。手術中は、優しい操作によってRLN損傷のリスクを従来の方法と同等のレベルまでコントロールできます。

本研究では、グループERは従来のグループに比べて手術時間が短いのみを示しましたが、これはサンプルサイズの限られた範囲と選択バイアスによる可能性があります。しかし、私たちの手術経験に基づくと、 エンブロック 切除の利点を以下のようにまとめています:(1) 時間効率 - リンパ節とリンパ節の別々の剥離を省く;(2) 解剖学的保存 - 組織関係を維持し、誤って切除された副甲状腺の同定を促進する;(3) 腫瘍学的根基性 - 腫瘍の原則に基づく切除および解離の境界を標準化する;(4) 機械的アドバンテージ - 甲状腺を一括 切除し、周囲リンパ脂肪組織と組み合わせることで、下位リンパ節の牽引媒介曝露を提供します。今後、より多くのサンプル数、より長い追跡期間、前向きなデザイン、そして副甲状腺保護の正的意義の探求など、より洗練されたアプローチを活用した研究を期待しています。

まとめると、「サンの七ステップ技術」は甲状腺がんの内視鏡的 エンブロック 切除術で安全かつ実現可能でした。従来の方法と比べて、より高い手術効率をもたらし、一定の利点を示すため、内視鏡的 エンブロック 切除の貴重な技術的標準および参照枠組みを提供する可能性があります。しかし、その手技の複雑さから、この技術は経験豊富な外科医による実施が推奨されています。

材料

この記事で使用された材料の一覧

名前	会社	カタログ番号	コメント
カーボンナノ粒子懸濁注入	重慶ルミー製薬有限公司	国家医薬品承認番号H20073246	リンパトレーサー
術中神経モニタリングシステム	メドトロニック	CNDA登録番号:2023307016	術中の神経モニタリング
腹腔鏡下法	ストルツ・メディカル	CNDA-2020-060294	内視鏡
超音波メス	エシコン・エンド・サージェリーLLC	CNDA-SPR-20153010137	手術中の皮膚皮弁の分離や甲状腺の摘出に使用されます