腹腔鏡手術による胆石を伴う全身逆位性腸状閉鎖症の症例

サマリー

全身位置および胆嚢結石患者を対象とした3ポート腹腔鏡胆嚢摘出術のプロトコルを提示し、術前画像の最適化、鏡像解剖学的適応、そして低侵襲治療を成功させるための術中の安全性戦略を詳述します。

要約

全身逆位位(Situs inversus totalis)、別名ミラーマンは、胸部器官と腹部臓器の位置が逆になっている非常に稀な解剖学的変異体です。この症例は、全身逆位置(situs inversus totalis)と胆嚢結石の組み合わせにより、独特の外科的課題をもたらす新しい症例です。この症例の報告は、このような稀な解剖学的変異において腹腔鏡下胆嚢摘出術を成功させるために術前画像診断と手術技術の調整の重要性を強調しています。58歳の女性患者が、2か月以上にわたり左腰の痛みを繰り返し、その2日間で悪化しました。彼女には大きな病歴はありませんでした。画像診断では、全身逆位置性(situs inversus totalis)を伴う胆嚢結石が確認されました。術前評価には胆道の変異を評価するための包括的な画像診断が含まれていました。腹腔鏡下胆嚢摘出術は3ポートアプローチで行われ、鏡像解剖学的構造を慎重に調整しました。手術は成功し、術中の出血は最小限(20 mL)で合併症はありませんでした。患者は順調に回復し、術後初日から食事と動員を再開し、3日目に退院しました。3か月後のフォローアップでは大きな不快感はなく、1年間の電話フォローアップで持続的な回復が確認されました。この症例は、全身性姿勢(SITUS INVERSUS TOTALIS)患者の管理において、術前画像診断と手術計画の重要性を強調しています。腹腔鏡下胆嚢摘出術の成功例は、慎重な準備と技術の調整により、稀な解剖学的変異でも低侵襲手術が安全に実施できることを示しています。この経験は、同様の症例に直面する外科チームにとって貴重な洞察を提供し、術前での綿密な評価と術中の適応性の必要性を強調しています。

概要

全身逆位(Situs inversus totalis)、通称ミラーマンは、人間の内臓の極めて稀な解剖学的変異であり、胸部および腹部の内臓完全反転を指し、解剖学的部位が正常な人間のものとは反対である^1,2。発生メカニズムについては主に二つの見解があります。^{胚発生中の}内臓回転障害と、^両親の染色体に異常な遺伝子を持つこと4。胆嚢結石など他の疾患と組み合わさると、手術的処置はかなり困難^{になります5.}全身逆位性(SITUS inversus totalis)患者の胆嚢結石の外科的管理には、解剖学的変異を評価するための詳細な術前画像検査や、鏡像解剖学を解析するための綿密な術中技術など、特別な調整が必要です^5,6。全身逆腸位症患者における胆嚢結石の併合は臨床現場でははるかに稀であり、腹腔鏡下胆嚢摘出術の手術的難易度が高く、術中損傷のリスクも高^{くなります7。}従来の腹腔鏡下胆嚢摘出術は正常な解剖学を想定して設計されており、姿勢逆全症症例では方向感覚の喪失、器具の操作性の問題、合併症リスクの増加が起こります。したがって、これらの解剖学的課題に対応しつつ、低侵襲的な効果を維持する標準化され適応可能なプロトコルを報告することが重要です。2023年3月、当科は胆石を伴う全身性腸位症の症例を受け入れました。ここに、最適化された3ポート腹腔鏡胆嚢摘出プロトコルとその成果を報告し、臨床チームに実践的な指針を提供します。

ケースプレゼンテーション

58歳の女性が、2か月以上続く左腰痛の再発性に訴え、その前の2日間で悪化していました。吐き気、嘔吐、下痢、発熱、黄疸は否定しました。彼女の医療、外科、家族歴は特に特徴がなく、慢性疾患も知られていませんでした。当初、彼女は地元の消化器科クリニックで治療を受け、疑われる胃疾患のため症状の緩和は得られませんでした。入院の2日前に痛みが悪化し、当院の循環器科クリニックでの評価を受けました。腹部超音波検査で胆嚢結石が見つかり、完全な内側反転が見つかり、さらなる評価と治療のため外科部門に紹介されました。入院時の身体検査で、左上腹部に局所的な圧痛が認められましたが、反跳圧やガードはありませんでした。バイタルサインは安定していた。血液検査や肝機能検査を含む検査は正常範囲内でした。

診断、評価、計画

診断の確認と解剖学的変異の評価のために術前画像検査が行われました。磁気共鳴胆管膵管造影(MRCP)では胆道奇形や狭窄の証拠なしに胆嚢結石が認められました(図1)。最終診断は、全転性腸位性(situs inversus totalis)に関連する胆石症でした。鑑別診断には消化性潰瘍、腎疝痛、左側心痛が含まれ、内臓痛の非定型局所を反映しています。胆道解剖学的異常がなく、患者の状態が安定していることから、手術外傷および術後の罹患率を最小限に抑えるために腹腔鏡下胆嚢摘出術が決定的な治療法として選ばれました。鏡像解剖学に伴う胆道損傷、出血、技術的課題などの潜在的リスクについても詳細に議論されました。この手術は、肝臓および胆道手術を専門とする外科医によって行われ、低侵襲胆道手術に15年の経験があります。手術および症例の公表に関する書面によるインフォームドコンセントが患者から取得されました。

プロトコル

この手術は、包頭医科大学第一附属病院の倫理ガイドラインに従って承認・実施されました。患者はこの症例報告書の公開に関する書面によるインフォームドコンセントを提供し、詳細や画像も含めました。同意書は患者に説明され、公開の目的と共有される情報について理解してもらいました。すべての個人情報は倫理ガイドラインおよび病院の方針に従い匿名化され、患者のプライバシー保護が図られました。

1. 患者の位置と麻酔

1. 患者は全身麻酔下に置かれ、左側を約30度高くした逆トレンデレンブルグ姿勢に置かれました。この構成は、従来の腹腔鏡胆嚢摘出術で用いられる姿勢とは逆で、従来の姿勢では右側が高く、ディスプレイ画面が患者の左側に、外科医と第一助手が患者の右側に位置し、気腹腔はトロカー挿入時に12 mmHgで設定され、その後維持のために10 mmHgに下げられていました。

2. トロカールの配置

1. 全身麻酔はプロポフォール(静脈内2 mg/kg)、神経筋遮断のためにフェンタニル(2 μg/kg)、ロクロニウム(0.6 mg/kg)で誘導され、セボフルラン(終末濃度1.5%-2.0%)およびレミフェンタニル(0.1-0.2 μg/kg/min)で維持されました。
2. 患者は逆トレンデレンバーグ体位で位置し、左側は手術用ボディで約30度持ち上げられました。この設置は、標準的な腹腔鏡的胆嚢摘出術で用いられる従来の姿勢とは逆でした。ディスプレイ画面は患者の左側に設置され、外科医と第一助手は患者の右側に立っていました。
3. 気胸は、トロカー挿入時に医療用CO₂(純度≥99.995%)を初期圧力12 mmHgで用いて十分な作業スペースを確保し、その後手技中の維持のために10 mmHgに減らしました。

3. トロカールの挿入

1. 胆嚢窩(カロ氏三角領域)に重大な癒着や浮腫が認められなかった術後に、3ポート技術が用いられました。
2. 10mmの臍上部ポートがオープンハッソン法で挿入され、腹腔鏡下のチャネルとして機能しました(図2A、材料表)。
3. 10mmのサブサイフォイドポートが、サイポイド突起の2cm下に中央線に沿って設置され、主な作業ポートとして使用されました(材料表)。
4. 左鎖骨中部線、肋縁より2cm下に5mmのポートが設置され、二次的な器具操作が行われました(材料表参照)。

4. 外科的手技

1. 腹腔鏡は、左胆嚢、左肝葉の優位、右胃を含む鏡像解剖学的反全損および鏡像解剖学の確認のために導入されました(図2B)。
2. 胆嚢三角は鈍いものと鋭いものを組み合わせて慎重に解剖されました。鏡像解剖学のため、外科チームは利き手と非利き手を交互に使い、逆向きに適応しました。
3. 嚢胞管の両側に沿った精液層は超音波エネルギー装置(出力設定3、凝固モード)を用いて切開され、嚢胞管の骨格化と動員、そして嚢胞血管の同定を容易にしました(図3A)。
4. 左手で嚢胞管に沿ってディセクターを挿入し、嚢胞管と嚢胞動脈の間の平面に入り、切断または切断前に総胆管を明確に確認できるようにしました(図3B)。この「総胆管から先に」アプローチにより、胆道損傷のリスクが低減されました。
5. 嚢胞性管は3本の中型ヘム・オ・ロッククリップで結紮され、2本は総胆管から5mm、1本は胆嚢頸から3mmに設置されました(図3C)。この段階では、左手の器具の角度が最適でないため、約5 mLの出血を伴う軽度の導管周囲組織損傷が生じましたが、これは双極凝固(出力設定20 W)で制御されました。
6. 腹腔鏡ハサミで嚢胞管を切断した後、左手でヘム・オ・ロッククリップを装着して嚢胞動脈を解離・制御しました。人間工学的な制約により、クリップは胆嚢壁から約2mmの位置に配置されました(図3D)。胆嚢穿孔や胆汁漏れのリスクを減らすために、逆行性解離戦略が採用されました。
7. 超音波エネルギー装置は左手で操作され、右手は胆嚢眼底を牽引し、胆嚢と肝床の間の平面を露出させました(図3E)。胆嚢は逆行的に剥離され、腹膜付着部の連続凝固および分割が行われました。
8. 逆行性解離時に、直径約2mmの追加の給血管が確認され、主嚢胞動脈からではなく肝床から直接起源と推定され、ヘム・オ・ロッククリップでクリップされて分割されました(図3F)。
9. 胆嚢を完全に摘出した後、手術視野を検査し、止血の確認とすべての管構造の明確な同定が行われました(図3G)。
10. 胆嚢は内膜袋を使って臍上ポートから採取されました。すべてのポートは吸収性縫合で閉じられ、無菌ドレッシングが施されました。術中の出血が最小限で、胆汁漏れも認められなかったため、ドレーンは設置されませんでした。

結果

手術は75分間続き、推定出血量は20mLでした。術中の合併症は認められませんでした。手術前および術後の臨床データを体系的に収集し、腹部の圧痛、検査結果、機能回復状況、疼痛スコアなどの主要指標を含みました(表1)。

患者は術後1日目に経口摂取と歩行を再開し、軽度の腹痛(数値評価尺度スコア3)を経験しましたが、経口アセトアミノフェン(6時間ごとに500mg)でコントロールされました。術後2日目に通常の食事に切り替え、術後3日目に特に問題なく退院しました。通常の腹腔鏡胆嚢摘出術の術後1日目または2日目ではなく、3日目での退院決定は、まれな解剖学的変異と鏡像解剖学的症例における遅延合併症(例:亜臨床胆道漏れや出血)の可能性を考慮した予防的観察に基づいていました。感染、胆汁漏れ、出血、切開ヘルニアなどの術後合併症は認められませんでした(表1)。

ディスカッション

全身反位症における腹腔鏡下胆嚢摘出術の成功は、3つの重要なプロトコル段階に依存しています。まず、MRCPによる術前画像の最適化は、鏡合解剖学的マッピングや胆道変異の除外に不可欠です。解剖学的な曖昧さは損傷のリスクを高めるため^です8。磁気共鳴胆管膵管造影は、左側胆嚢、嚢胞管、総胆管の詳細な可視化を提供し、この場合のポート配置と解離戦略の指導に役立ち^ます。次に、患者の体位調整や手術チームの向き付け(リバース・トレンデレンブルグと左側の仰角、患者の左側にスクリーン、右側に外科医)を導入することで、鏡面解剖学に直接対応し、可視化を改善し器具との衝突を減少させます。これは標準的な位置取りに対する重要な利点であり、標準的な位置では露出¹⁰が最適でないと判断されます。第三に、総胆管の早期発見がプロトコルの基盤です。嚢胞管や動脈の操作前に総胆管の局所を優先することで、全身性筋性腸内側の体位症で大きな合併症となる胆道損傷のリスクを最小限に抑

材料

この記事で使用された材料の一覧

名前	会社	カタログ番号	コメント
麻酔装置	ダテックス・オーメダ	Aisys CS2(https://www.gehealthcare.com)	全身麻酔システム
エネルギー装置	エティコン	第11期(https://www.ethicon.com 年)	超音波解剖装置
ヘム・オ・ロック・クリップ	テレフレックス	HCL-35(https://www.teleflex.com)	中血管クリップ
腹腔鏡	カール・ストルツ	301230(https://www.karlstorz.com)	10 mm 30°硬性腹腔鏡
腹腔鏡解剖器	カール・ストルツ	341610(https://www.karlstorz.com)	湾曲解離鉗子
気胸内膜膨張器	カール・ストルツ	264300(https://www.karlstorz.com)	CO?圧力監視付きインフレーター
トロカール	エティコン	4205210(https://www.ethicon.com)	10mmの臍上トロカール
トロカール	エティコン	4205210(https://www.ethicon.com)	10mmの楔骨下トロカール
トロカール	エティコン	4205150(https://www.ethicon.com 年)	左鎖骨中部ライントロカー5mm