座っている姿勢と仰臥姿勢の間の中心窩固定軸の位置の変化と屈折手術における応用の可能性

サマリー

本研究の目的は、Ergofocusデバイスを使用して患者が座っている姿勢と仰向け状態で測定した際の中心窩固定軸(FFA)の位置変化を分析し、これらの変化が屈折手術の結果に与える潜在的な影響について議論することです。

要約

レーザー屈折手術におけるアブレーションの正しい集中は、未解決の古典的な課題です。通常は瞳孔中心や角膜頂点で行われますが、理想的には患者の目が本当に合わせる点で行うべきです。この軸にアブレーションを合わせることで最も正確かつ効果的な屈折効果が得られると考えられています。

本研究では、眼科レンズ、特に漸進的追加レンズを中心に中心に固定する新しい装置の使用を中心窩固定軸(FFA)として提案します。この装置は許容できる再現性を示し、測定値付きのプログレッシブ・プラス・レンズを処方されたユーザーは適応率と満足度が高まりました。中心窩固定軸の測定は、進行的追加レンズの適応に適していることが証明されているため、これらの測定値が屈折手術の適切な基準としても用いられ、レーザーアブレーションの集中改善に役立つかどうかを分析することが重要である。術前屈折手術検査では、患者が直立した状態で角膜および瞳孔の特性を測定しますが、手術では患者が横たわった状態で行われ、この姿勢の変化により目の回転運動が報告されています。本研究の目的は、患者の座りから仰臥への姿勢の変化によるFFAの姿勢変化を分析し、屈折手術手技への影響を論じることでした。

概要

正確な光学的焦点合わせは、屈折手術(レーザーおよび眼内レンズ)で満足のいく結果を得るための重要な^{要素です1,2}。しかし、個々の患者の集中評価の最適な技術について、満足のいく手術結果を保証するための合意は現在確立されていません^。

瞳孔中心と角膜頂点がこの中心化の主な基準^です。視覚軸(角膜頂点)と瞳孔軸(瞳孔中心軸)の不一致は角度^κ4として知られています。これら二つの方法の組み合わせ^{も検証されています}。瞳孔中心の利点は、その中心付近の光が端から入る光よりも明るく見えるという点です(スタイルズ・クロフォード^効果)。それでも、照明の変化に伴う瞳孔の大きさの変化により、瞳孔中心の位置は一定^{ではありません。}一方、角膜頂点は角膜トポグラ^フィー2上のプラチド像の中心に最も近い点として定義され、最初のプルキン^エ像8と密接に関連しています。一方で、角膜頂点は通常、トポ撮影や断層撮影で特定され、手術過程への変換^{は容易ではありません}。さらに、視覚軸の過度に理論的な定義により、角膜頂点が必ずしもその点¹⁰と一致するわけではありません。これまでに角膜頂端法に焦点を当てた研究では、近視屈折異常や昏睡異常の矯正において有望な結果が報告^{されています。}角膜頂点と瞳孔中心の距離が大きい場合、アブレーションは角膜頂点¹¹により近い位置に置くべきであることが示唆されています。遠視患者では、最適な結果を得るために角膜反射または角膜頂点にアブレーションを中心に行うことが一般的に推奨されます。さらに、カッパ角が5度を超える場合は、同軸に視認された角膜光反射¹²によって焦点を合わせる必要があります。カッパ角が大きい近視患者には、角膜反射や最初のプルキンジェ画像¹³に合わせるように焦点調整を推奨する著者もいます。

中心窩固定軸(FFA)は、Changらによって最初に定義され、固定点と中心窩¹⁰を直接つなぐ線として説明されました。この定義は、屈折手術の焦点合わせに用いられるさまざまな眼軸の定義に関する合意の欠如や、一部の軸の理論的複雑さが臨床測定を妨げていることに由来します。一方、FFAは2点を結ぶ虚数の直線として定義されます。現時点では仮定の段階ですが、高角度カッパの患者は屈折手術においてFFAに基づく集中戦略の恩恵が最も受けるかもしれません。これらの患者は瞳孔中心と中心窩中心に顕著な差異を示す可能性が高く、視覚的な結果に影響を与える可能性があります。

新しい装置(エルゴフォーカス)が開発され、特にプログレッシブ・エクストラレンズの焦点を合わせるためのFFAを測定しました。この装置は良好な再現性を示しており、レンズの集中に用いられる従来の瞳孔距離測定との結果に差があり、FFAは通常瞳中心¹⁴と一致しないため、交換不可の装置を示唆しています。さらに、FFA測定で処方されたプログレッシブ・プラス・レンズの使用者は、これまでこれらのレンズに適応できなかった人も含めて、成功裏に適応できた¹⁵。したがって、FFA測定はプログレッシブ・エクストラレンズの処方に適しており、屈折手術など正確な光学的焦点合わせが必要な他の眼科手技でも有用である^{可能性があります。}

術前屈折手術の検査は通常、患者が直立した姿勢で行われます。角膜トポグラフィーやトモグラフィーなどの手技を用いて、瞳孔径や中心、カッパ角、角膜頂点、角膜度数、乱視、その他の関連測定値などの関連眼データを収集し、手術の指針となり、正確な光学的焦点合わせを確保するために^{行われます。}

しかし、手術中は仰向けで横たわり、この姿勢の変化により目の回転運動が記録されています¹⁸。したがって、座った状態から仰臥姿勢に移る際にFFAの姿勢が変わることが予想されますが、この問題について評価や報告された研究はありません。

本研究の目的は、FFA測定装置で測定されたFFA姿勢の変化を、座っている姿勢と仰向け姿勢の両方で測定し、これらの変化が屈折手術の計画および転後に対する臨床的関連性を評価することです。

プロトコル

本研究は、遠距離および近距離での正確な標的固定を可能にするため、単眼で最も矯正された視力が0.2 logMARを超える健康な30名の参加者を対象としました。斜視、弱視、眼振、著しい視野喪失、多発性硬化症、パーキンソン病、アルツハイマー病、重症筋無力などの全身疾患を持つ参加者は研究から除外されました。この研究はヘルシンキ宣言の原則に従い、アストン大学健康生命科学部研究倫理委員会によって承認されました。

注:客観的および主観的屈折を用いて屈折誤を測定した後、FFA、静的サイクロトルス、カッパ距離、運動優位眼(DE)の4つの異なる測定が行われました。FFAと静的サイクロトルは、座った状態と仰向け姿勢で測定されました。測定プロトコルは以下に説明します。

1. FFA測定

注:FFAの体位は、参加者が座った姿勢と仰臥位の両方でFFA測定システムで測定されました。座った姿勢と仰向け姿勢での測定順はランダム化表で定義され、サンプルの50%が各姿勢から始まるようにしました。

1. 座った状態でのFFA測定
   注:FFA測定システムは、各目の前に水平と垂直の2つの可動スリットからなる装置です。座った状態でFFA測定を行うには、次の手順に従います。
   1. 参加者を診察席に座らせて快適な姿勢に置きます。
   2. 座った姿勢でFFA測定を最初に行う場合は、参加者の頭にFFA測定装置を置きます。FFA測定装置には、参加者の頭部に調整するためのゴムバンドと、スリットを「ゼロ」位置に置くための2つの鼻パッドが備わっています。参加者が最も快適に過ごせるように調整し、正しい測定のために装置を固定してください。装置は中央に調整され、測定過程に影響を与える不要な動きを避ける必要があります。
   3. FFAの測定装置をBluetooth で Androidタブレットアプリに接続し、測定値を受信してデータを収集するためのExcelファイルを生成します。デバイスをアプリに接続し、測定用のIDを書きます。
   4. 参加者に固定ターゲットを保持するよう指示します。座っている姿勢と仰向け姿勢の測定には、同じ固定対象を選びます。できれば、装置を構成する2つのスリットの形状に合わせてクロスフィクションテストを用いてください(本研究では長さ8cm、幅0.5cmのクロスをプロジェクターで示しました)。固定テストは、屈折手術中のレーザー位置を模擬するために、近距離(35〜50cm)に設置されます。この装置にはレーザーセンサー(上部と中央に位置)があり、1mmの精度で固定距離を測定します。仰臥位でのFFA測定を2回目に行う場合は、測定距離が座った姿勢の測定と同じか確認してください。
   5. 右目(RE)を測定し、左目(LE)を遮ります。
   6. REの垂直スリットを手動で動かし、参加者がスリットによって生成される視野の中心に固定クロスの垂直ビームが見えるようにします。固定クロスの位置を測定過程全体で一定に保つために、装置の上部と中央にあるレーザーポイントは常に固定クロスの中心を指していることを確認しましょう。アプリは、異なる測定値が取られる際にスリットの位置に基づいてゼロ位置からの距離を計算します。座った状態でのFFA測定が2回目の場合、前回の測定の最終位置から測定を開始します。
   7. REの水平スリットを手動で動かし、参加者がスリットによって生成される視野の中心に位置する固定十字の水平ビームが見えるようにします。レーザースポットが固定点の中心を指していることを確認しましょう。
   8. LEを測定し、REを遮る。
   9. REで行った手順を繰り返します。まず垂直のスリットを動かし、次に水平のスリットを動かし、参加者がスリットによって生成される視野の中心に固定十字の光線が見えるようにし、レーザースポットが十字の中心を指していることを確認させます。
   10. アプリ内の 測定 ボタンを押して測定データを保存してください。
   11. 測定距離が提案された距離範囲(35〜50cm)内にあるか確認してください。もし違う場合は、固定十字架の位置を修正し、測定手順を繰り返します。
   12. 座った状態でのFFA測定を先に行う場合は、スリットを最終的な位置に保ちます。
2. 仰向け姿勢でのFFA測定
   1. 仰向け姿勢でFFA測定を最初に行う場合は、参加者の頭にFFA測定装置を置きます。輪ゴムを参加者の頭部に調整し、鼻パッドが参加者の鼻に正しく収まるようにし、スリットは「ゼロ」位置に置かれます。装置が正しく調整され、中央に固定されていることを確認してください。
   2. 参加者を快適な姿勢で診察台に横たえさせます。
   3. FFA測定デバイスをアプリ でBluetoothで 接続し、この測定のIDを書き込みます。
   4. 参加者にフィクセーションの十字架を頭上に掲げるよう指示してください。座った状態でのFFA測定を2回目に行う場合は、仰臥時の測定距離が同じか確認してください。
   5. REを測定し、LEを遮断します。
   6. REの垂直スリットを手動で動かし、参加者がスリットによって生成される視野の中心に固定クロスの垂直光線が見えるようにします。測定過程全体で固定クロスの位置を一定に保つために、装置の上部と中央にあるレーザースポットは常に固定クロスの中心を指していることを確認しましょう。アプリは、異なる測定値が取られる際にスリットの位置に基づいてゼロ位置からの距離を計算します。仰向け姿勢でのFFA測定が2回目に行われる場合は、前回の測定の最終位置から測定を開始します。
   7. REの水平スリットを手動で動かし、参加者がスリットによって生成される視野の中心に位置する固定十字の水平光線が見えるようにします。レーザースポットが固定点の中心を指していることを確認しましょう。
   8. LEを測定し、REを遮る。
   9. REで行った手順を繰り返してください。まず垂直のスリットを動かし、次に水平のスリットを動かし、参加者がスリットによって生成される視野の中心に固定十字の光線が見えるようにし、レーザーポイントが十字の中心を指していることを保証します。
   10. アプリ内の 測定 ボタンを押して測定データを保存してください。
   11. 測定距離が提案された距離範囲(35〜50cm)内にあるか確認してください。もし違う場合は、固定十字架の位置を修正し、測定手順を繰り返します。
   12. もし仰向け状態でFFA測定を行う場合は、スリットを最終的な位置に保ちます。

2. 静的サイクロトル測定

注:静的サイクロトルは単一マドックスロッド法¹⁹を用いて測定されました。シクロトルシオンは、座っている時と仰臥時の眼球シクロトルの差によって判定されました。白いマドックスロッドを使用し、座っている姿勢と仰向け姿勢の順序はランダムに割り当てられました。

1. 参加者をランダム化表に従って座るか仰向けで快適な姿勢に置きます。参加者は正しく調整された試験フレームを着用しなければなりません。
2. REサイクロトルションを測定し、LEを遮る。
3. 参加者に、近く(40cm)に置かれた白い光に注目してもらいます。
4. 白いマドックスロッドを参加者のREの前に置き、180°の向きを合わせます。参加者は完全に垂直な線を目にすることになっています。
5. 参加者の頭部がまっすぐな姿勢にあることを確認し、測定に影響する不要なターンを避けるようにしましょう。
6. マドックスロッドを回し、参加者が完全に水平な線に気づくまで回します。
7. マドックスロッド線の最終位置での角位置を測定し、REのサイクロトル値を求めます。線が完全に水平であれば、サイクロトルの値は0°となります。インサイクロトルションとエクスサイクロトルションには別の記号を使いましょう。本研究では、負の数値はサイクロトルションを示し、正の値はエクスサイクロトルション²⁰を表しています。
8. マドックスロッドをLEに変え、REを遮ってLEサイクロトルイオンを測定します。
9. マドックスロッドを回し、参加者が完全に水平な線を見るまで続けます。参加者の頭がまっすぐな姿勢にあることを確認してください。
10. マドックスロッド線の最終位置での角度位置を測定し、LEのサイクロトルシオン値を得ます。
11. 座った姿勢と仰臥位のサイクロトルの差が静的サイクロトルの値となります。

3. カッパ距離

注:カッパ距離およびそのX・Y成分は角膜トポグラフィーで決定されました。この装置は、参加者の固定と角膜のアライメントに基づいてXおよびYの成分を自動的に計算し、提供します。

1. 受験者を試験椅子に快適に座らせます。患者に顎と額をトポグラファーの支えに乗せるよう指示します。
2. 参加者にデバイスのインターネットターゲットライトを固定し、正しい位置を確認するよう指示します。
3. デバイスの指示に従って角膜のトポグラフィーとカッパ距離の値を取得します。

4. 運動優位眼の決定

注:モーターDEは「ホールインハンド」法で決定されます。これは「ホールインカード」法²¹のわずかなバリエーションです。

1. 受験者を試験椅子に快適に座らせます。
2. 遠くの視力では、小さな円や光点を注視点として投影します。
3. 参加者に、伸ばした手を重ねて小さな開口部を作るよう指示します。
4. 参加者にその小さな開口部から遠くの注視点を見るように指示します。
5. 参加者にREとLEを交互に閉じ、どちらの目が固定点に焦点を合わせているかを判断するよう指示します。固定点に注視する目はモーターDEです。
   注:統計解析はMac用のSPSS 27.0統計パッケージを使用して行われました。FFA、サイクロトル、カッパ角パラメータの記述的統計解析が実施されました。非対称性は、両眼のFFA(REとLE、DEと非利き目、NDE)の差として定義されています。サンプルはコルモゴロフ・スミルノフ検定で正規性を検証し、ウィルコクソン符号付きランク検定と比較しました。P < 0.05は統計的に有意とされました。FFA、サイクロトル、カッパ角の関連を調べるために、スピアマンのρ相関が用いられました。G*Powerを用いて、30人の参加者のサンプルサイズが、ポジション間のFFA測定値の最小0.75mm差を検出するのに十分と計算され、90%の検出力、標準偏差2.50mmであった。」

結果

平均年齢25.93歳±6.82歳(範囲:18歳から47歳)、球面換算体が-1.55±2.28D(範囲:-9.50から+1.00D)の30名の被験者(女性18名、男性12名)が研究に含まれました。参加者の平均LogMAR視力は-0.06±0.05(範囲:-0.2から0.1)でした。REをDEとして提示した参加者は19人で、LEを提示したのは11人でした。

座り方と仰臥位でのFFA距離の解析では、REに統計的に有意な差(P = 0.02)が認められ、仰臥時のFFA測定値が座っている時よりも大きいことが示されました。逆に、LE(P = 0.88)やREとLEの非対称性(P = 0.81)には統計的に有意な差は見られませんでした。運動優位を考えると、優位眼(DE)は仰臥位でのFFA距離が座っている時よりも統計的に有意に大きいことが示されました(P = 0.02)。対照的に、非利き目(NDE)は位置間で有意な差はなく(P = 0.92)、非対称性は統計的有意(P)に近づきました。結果は 表1 にまとめられ、 図1

ディスカッション

屈折手術におけるアブレーションの正しい光学的焦点は、未解決の古典^{的な課題です}。本研究は、シクロトルシオンの影響、カッパ角、FFAの位置について、その相互関係を明確にするために取り上げます。患者が手術台に横たわったときに発生するサイクロトルは、屈折手術の正しい実施に不可欠なパラメータです^22,23。屈折手術におけるサイクロトルの影響を防ぐメカニズムがあり、主に乱視補正に焦点を当て^{ています。}本研究では、FFAとシクロトルションの間に関係があることが明らかになりました。

カッパ角とは、瞳孔軸(角膜に垂直で入口瞳孔の中心を通る線)と視線(注視点から中心凹を結ぶ線)との角度と定義されます¹⁰。視線とFFAは似ているように見えますが、それぞれ異なる概念を表しています。視...

材料

この記事で使用された材料の一覧

名前	会社	カタログ番号	コメント
エルゴフォーカスシステム	レンティテック、スペイン	https://lentitech.com/ergofocus-system/	中心窩固定軸位置を測定するための装置です。もともとはプログレッシブ・アクセシブレンズへの適応プロセスを改善するために設計されました。
オキュラス・ケラトグラフ	Oculus、ドイツ	https://www.oculus.de/es/productos/keratograph-5m/	角膜トポグラフィーを作る装置。本研究では、X成分とY成分のカッパ距離を測定するために用いられました。
ホワイトマドックスロッド	プロモシオン・オプトム&エアキュート;トリカ、スペイン	9756-E	フォリア、ここではシクロフォリアを測定するための装置です。
WAM-5500	レクサム、日本	https://www.rexxam.co.jp/eye-care/products/wam5500.html	屈折角膜計は、患者が測定中に自然な両眼視力を保つことを可能にします。