単段階内視鏡逆行胆管膵管造影と膵嚢胞性腫瘍性内臓の腹腔鏡摘出を組み合わせた

サマリー

本研究では、膵嚢胞性腫瘍の単一段階内視鏡逆行性胆管膵管造影と腹腔鏡的摘出を組み合わせた新しい低侵襲手技を記述します。この手術は膵臓の機能を守りつつ、主要な膵管への損傷を防ぎます。また、低侵襲性、入院期間の短縮、合併症の少なさなどの利点もあります。

要約

膵嚢胞性腫瘍(PCNs)は多様な病変群であり、悪性の可能性を持つ特定のサブタイプや低度悪性を示すものもあります。外科的切除は依然として主要な治療法です。従来の膵十二指腸切除術は重度の外傷と回復の遅さを伴いますが、腹腔鏡下中心膵切除術(LCP)などの低侵襲法はこれらの問題を軽減します。機能維持手術で一般的な手術である腹腔鏡摘出術(LE)は、主膵管(MPD)に隣接するPCNに対して術後膵瘻(POPF)のリスクがあります。腹腔鏡下摘出と2段階内視鏡逆行性胆管膵管造影(ERCP-LE)の組み合わせはPOPFを軽減できますが、この方法は入院期間(LOS)を延長します。そこで、PCN治療に単段階ERCP-LEを適用し、両技術の利点を最大限に活用しました。このアプローチにより、ERCPガイドによる膵管マッピング、経乳頭ステント挿入、標的病変の腹腔鏡摘出を1回の手術セッションで同時に実施することが可能です。この技術は顕著な利点と先駆的な価値を誇ります。段階的な手術に伴う間隔膵炎を回避し、治療時間を短縮し、繰り返しの麻酔やステント移動、追加費用のリスクを軽減します。ERCPガイド付きステント設置はMPDの損傷を最小限に抑え、損傷が起きた場合の即時修復を促進し、膵液を誘導してPOPFや膵炎の発生率を大幅に低減します。MPDに隣接する高リスクPCNに対する革新的な治療アプローチとして、単一段階ERCP-LEは従来の手術や2段階ERCP-LEの制約を克服します。したがって、MPDに隣接するPCNの標準治療となり、より精密な低侵襲治療が可能になりつつ、膵臓機能を大幅に維持することが期待されています。

概要

膵嚢胞性腫瘍(PCN)の検出率は画像技術の進歩により著しく増加しています。これらの病変は、主に漿液性嚢胞性腫瘍、粘液性嚢胞性腫瘍、管内乳頭粘液性腫瘍、固形偽乳頭腫瘍など多様な病理的サブタイプを示し、それぞれ独自の生物学的挙動と臨床的症状^{を示します。}ほとんどのPCNは初期段階で無症状です。腫瘍が拡大すると、上腹部痛、腹部膨満感、吐き気、嘔吐などの症状が現れることがあります。重症の場合、腫瘍が隣接組織を圧迫して臓器機能障害を引き起こすことがあり、悪性変化を遂げることもあり、生命を脅かす^{ことがあります。}

2015年のアメリカ消化器学会(AGA)ガイドライン³、2018年のアメリカ消化器学会(ACG)ガイドライン⁴、2018年のヨーロッパガイドライン⁵、2024年の国際ガイドライン⁶によれば、外科的切除は症状があるPCNや壁結節、固形成分、膵管拡張などの悪性症状を示す、または指定されたサイズの閾値を超えるPCNに対する標準的な治療です。しかし、使用する手術技術については合意がなく、既存のガイドライン間での推奨には大きな異質性があります。膵十二指腸切除術などの従来の開放手術は腫瘍を効果的に切除しますが、重大な外科的外傷、術後の回復の長期化、膵機能障害を伴い、患者に身体的苦痛や経済的負担を強いることがあります。これに対し、腹腔鏡下中心膵切除術(LCP)などの低侵襲技術はこれらの副作用を軽減^{する可能性があります。}良性または低悪性膵腫瘍に対して膵機能保存手術がますます普及しており、特に膵臓の頭部や体の病変に対しては、健康な膵実質を保つ利点があるため、腹腔鏡摘出術(LE)が一般的なアプローチとなっています。しかし、この手術には重大な制約があります。主膵管(MPD)に隣接する腫瘍の摘出は、術後膵瘻(POPF)のリスクが高く、腹部感染症や出血などの重篤な合併症を引き起こすことが多いため、臨床的に困難です。さらに、内視鏡逆行性胆管膵管造影(ERCP)は、技術の進歩により膵胆管疾患管理において不可欠なものとして台頭しています。ERCPによるステント設置はPOPF⁸のリスクを軽減することが可能です。2段階ERCPとLE(ERCP-LE)を組み合わせ、膵管ステントを入れてから摘出を行うことがリスク軽減の試みですが、入院期間(LOS)を延長し、ERCP誘発性膵炎のリスクを伴い、その後の摘出が困難になる可能性があります。

これらの未充足のニーズに対応するため、本報告書はPCNに対する新しい単段階ERCP-LE手順を詳述し、代表的な症例を示します。75歳の女性患者が10年間の上腹部痛の病歴を持ち、評価のために入院しました。2年前、腹部CTスキャンで膵臓嚢胞性病変が約30 mm x 37 mmのものが確認され、保存的に管理されました。最近、症状の再発によりさらなる調査が行われました。磁気共鳴画像法(MRI)により膵頸部に40 mm x 50 mmの嚢胞性腫瘍が進行していることが示されました。嚢胞性腫瘍はMPDから約1mm離れていました(図1)。画像診断で腫瘍の成長が確認され、痛みや神経学的欠損などの持続的な臨床症状から、外科的介入が推奨されました。主な手技手順には、ERCPガイドによるMPDマッピング、経乳頭膵ステント挿入、直視下での即時腹腔鏡摘出が含まれていました。220分間の手術により、MPDは最小限の出血(10 mL)で保存され、臨床的に軽度のグレードAのPOPFのみが認められました。

プロトコル

本研究は、南部医科大学第五付属病院の倫理委員会によって承認されました。手術前に患者から書面によるインフォームドコンセントを取得しました。

1. 患者選択

1. 手術の適応性を確認し、画像検査を行い、痛みや神経学的欠損などの持続的な臨床症状を考慮します。

2. インフォームド・コンセント

1. 手術手順およびPOPF、出血、感染などの固有のリスクについて、患者および家族に詳細なカウンセリングを提供します。開腹手術などの代替治療法について話し合いましょう。包括的な話し合いと理解の確認の後、書面によるインフォームドコンセントを取得してください。

3. 術前検査

1. 血液検査(全血球計数、血液型、凝固検査、肝機能検査、腎機能検査、電解質レベル、血糖値など)を実施します。これらの評価は患者の全体的な健康状態と手術耐性を評価するために行われます。さらに、炭水化物抗原19-9(CA19-9)を含む腫瘍マーカーも評価してください。
2. 高度な超音波検査、腹部CT、MRIなどの高度な画像技術を用いて、膵嚢胞性腫瘍の寸法、位置、形態、隣接構造との空間的関係を明確にし、内部構造、中隔、石灰化を特徴づけます(図1)。
3. 心肺評価:術前心肺リスク層別化を実施し、心電図(ECG)、胸部CT、肺機能検査(PFT)、経胸腔心エコー(TTE)などが含まれます。これらの評価は心肺機能の評価と手術に対する生理的耐性を確認するために実施します。

4. 術前準備と麻酔

1. 断食プロトコル:固形食は少なくとも8時間、透明な液体は最低4時間断食(非経口、非公開)です。麻酔誘導時の誤嚥リスクを軽減するためにこれを行います。
2. 全身麻酔管理。プロポフォール、フェンタニル、神経筋遮断剤(特にロクロニウム)を用いて静脈内麻酔を誘導し、その後気管挿管と人工呼吸を施し、適切な呼吸機能と血行動態の安定性を維持します。
3. 手術中は継続的な血行動態監視、呼吸評価、麻酔深度の維持を含む術中のモニタリングを必ず行ってください。

5. 手術技術

1. 初期ERCP手順
   1. 患者の体位調整:
      1. 患者をERCPプロトコルに従い、標準的な左側デキュービトゥス姿勢に配置し、十二指腸鏡アクセスを最適化します。
   2. 内視鏡的ナビゲーションと乳頭の識別:
      1. 十二指腸鏡を食道と胃腔から直接視線下で前進させます。下行十二指腸内側壁に沿って位置する主要な十二指腸乳頭は特徴的な肉粒状粘膜を示し、蠕動運動中に開口部の開閉度に動的な変化を示しました。
   3. 選択的カニュレーションおよび膵臓造影:
      1. 乳頭に対して1時の位置でワイヤーガイド選択的膵管カニュレーションを達成します。
      2. X線誘導のもとで造影剤注射を行います。これにより、充填欠損のない滑らかなMPD輪郭が確認され、膵嚢胞性腫瘍はMPDとの連携が認められませんでした(図2)。
         注:MPDの膵管完全可視化と腫瘍管間コミュニケーションの評価は、正確な診断と治療計画のために不可欠な前提条件です。
   4. ステントの展開技術:
      1. 括約筋をガイドワイヤーの上に前進させ、1時軸で精密な2mm括約筋切開を行います。即時止血を達成してください。
      2. その後、オッディ括約筋とMPDのバルーン拡張を30秒行います。MPD内で腫瘍から少なくとも4cm先端に位置する修正鼻胆ステント(7.5 Fr, 16 cm)を展開します(図3)。
         注:専用の膵ステントがない場合には、再構成された鼻胆カテーテルが有効な代替手段となります。このような病変を越えた遠位の伸出は、解離中の医因性MPD損傷を防ぐための重要な触覚的ランドマークを提供します。
   5. ステントの検証と手術的移行:
      1. 膵臓体内に位置する遠位マーカー(図4)で最適なステント設置を確認するために術中透視検査を行います。確認後、患者を仰臥位に再配置し、腹腔鏡手術を受けます。
2. 腹腔鏡手術
   1. 患者のポジショニングと準備:
      1. 患者を仰向けにしてください。標準的な消毒ドレープが完了したら、_CO2 吸入システム、光源、腹腔鏡カメラを接続します。
   2. トロカーを置く:
      1. 臍の2cm上に10mmのカメラトロカーを挿入し、肺閉骨(12 mmHg)を確立します。
      2. その後、左鎖骨中部ラインに10mmポート、右鎖骨ラインに12mmポート、そして前腋ラインに沿って両側にそれぞれ5mmポートを2つ、半円形の配置でさらに4つのトロカールを展開します(図5)。
   3. 体系的な腹部探検:
      1. 転移性沈着物、腹水、腹膜がんの有無を確認するために診断用腹腔鏡検査を行います。
         注:腸内漿膜損傷を防ぐためには、外傷性組織の取り扱いが不可欠です。転移性結節の発見は術中戦略の修正を要する。
   4. 腫瘍曝露技術:
      1. 大湾曲に沿って胃結腸靭帯を切開します。効果的な組織牽引を提供するために一般的に用いられる4-0ポリプロピレンのパースストリング縫合糸を用いて胃の引き込みを実現し、膵臓の頸部および体、そして関心のある嚢胞病変の完全な可視化を可能にします(図6A)。
         注意:解剖前に腫瘍と血管の関係、浸潤マージン、カプセルの完全性を評価してください。腫瘍の直径が2cm未満の場合は、腫瘍の位置および腫瘍とステントの相対的な位置を特定するために腹腔鏡超音波検査が必要です。
   5. 腫瘍摘出:
      1. 超音波メスで膵嚢を切開してください。鈍い切開と鋭い解離を組み合わせて超音波メスを使い、嚢胞性病変を膵臓組織から綿密に解離します。
      2. 腫瘍基部では、完全な摘出が達成されるまで正確な解剖を容易にするために最適な張力を維持してください。
         注意:膵臓実質を保存するためには、穏やかな操作と綿密な止血が不可欠であり、カプセル破裂や多発性障害(MPD)損傷は避けなければなりません。術中の膵管ステントの可視化でMPD損傷が判明した場合、まず一次膵管修復を行うことがあります。側壁損傷の場合:5-0または6-0ポリジオキサノン縫合糸を選択し、細かい吻合を行い、乳管の縁を正確に整列させ、過度な張力を避けて断続的に縫合して導管の通開性を維持します。重度のMPD欠損には中膵切除術を検討し、必要に応じてエンドツーエンド膵管吻合術またはRoux-en-Y膵空腸吻合術を行うべきです。
   6. 切除ベッド管理:
      1. 切除ベッドに洗浄を行い、ステントの露出や膵漏がないことを確認します。その後、4-0ポリプロピレン縫合を中断して小膵管に漏れます。
      2. 双極性凝固によって止血を達成する。表面を強化するためにフィブリンシーラントを塗布してください。切除床の隣にドレナージカテーテルを設置し、左下象区のトロカー部位から外側に通します(図6B)。
         注:小さな欠損は簡単な縫合で近似できます。3cmを超える欠損では、欠損部の強制閉鎖は実質裂傷や導管の歪みを引き起こすリスクがあります。したがって、止血を達成した後は開放ドレナージが推奨されます。POPFのリスクが高い深部かつ大きな欠損は、正式な切除術やルー・アン・Y再建術などの外科的介入が必要です。
   7. 試料処理:
      1. 未開の嚢胞を内視鏡的採出バッグに入れ、主手術ポートから除去します(図6C)。
      2. アミラーゼの生化学的分析のための吸引嚢胞液;がん胚抗原(CEA)およびCA19-9を含む腫瘍マーカーアッセイ;および細胞学的検査。残留標本を組織病理学的検査のために提出してください(図7)。
   8. クロージングプロトコル:
      1. 腹腔内を生理食塩水で十分に洗浄してください。気腹を排出し、手術器具の回数を確認した後、切開部の層状閉鎖を行います。

6. 術後ケア

1. モニタリング:心拍数、血圧、呼吸数、体温、圧痛や腫れなどの腹部症状をモニタリングします。毎日の血液検査を行うこと;そして排水からの液体を観察します。
2. 栄養サポート:術後24時間はNPOを継続し、腸内栄養は腸機能が回復し、屁の排出が示されるまで開始しません。
3. 痛み管理:患者の痛み評価スコアに基づいて鎮痛剤を投与し、円滑な回復を図ります。
4. リハビリ指導:深部静脈血栓症を防ぐために早期歩行を促す。
5. フォローアップ:
   1. 術後、定められた間隔で定期的な外来受診を行い、術後のいずれかの時点で上腹部痛が発生した場合は、適切な画像診断(超音波やCTなど)や検査室検査を行います。
   2. さらに、手術後3ヶ月後に膵臓ドレナージステントを内視鏡で摘出してください。
      1. 内視鏡検査下でステントを見つけ、専門器具で抜出した後、残留や合併症がないか簡単な検査を行います。

7. 文書作成と品質管理

1. 医療記録:すべての手術、術後ケア、患者の生理的および回復反応を徹底的に記録し、包括的な医療記録を確保し、効果的な患者管理と継続ケアに不可欠です。
2. 情報セキュリティ:患者情報プライバシーの原則を厳格に遵守し、患者情報の安全を確保しましょう。

結果

研究によると、LCPは以下のアウトカムを示しています:手術時間は226.59分±158.73分;術中の失血量は137.91±195.69 mL;主要な罹患率は14.2%(18/127)、POPFのB/C率は27.3%(73/267)、入院期間は19.08±12.03日(表1 )⁹。対照的に、LEの成果は以下の通りです:手術時間137.34 ± 149.22分、失血59.06±70.50 mL、重篤な罹患率17.8%(23/129)、POPF B/C率21.2%(24/113)、入院期間8.16±14.19日(表1)¹⁰。2段階ERCP-LEでは、手術は数日間隔で行われ、繰り返しの麻酔、中央値112.5 mL、重篤な罹患率6.7%(2/30)、POPF B/C率13.3%(4/30)、入院期間の中央値7.5日(表1)¹¹。

手術は手術時間22...

ディスカッション

従来の開腹手術は長らくPCNの管理を支配してきましたが、重大な外傷と長期的な回復に制限されていました。Gagnerらが1994年に初めて腹腔鏡下膵臓手術を報告して^以来、腹腔鏡的アプローチは開放手術よりも優れた安全性と有効性を示し、術中の出血を減少させ、^{入院期間を}短縮しました。この進歩は徐々に多様な膵臓切除へと拡大しています。異なる部位や病理を持つPCNに対して、現在の主流技術には、頸部・体腫瘍に対するLCP、小さな浅い病変に対するLE^{が含まれます。}しかし、腫瘍がMPDに直接関係する場合、従来の低侵襲手術はジレンマに直面します。LCPは高い手術リスクを伴い、LEはPOPFの発症確率を高めるからです。

LCPは膵臓の頸部と胴体接合部の腫瘍、特に良性または低度悪性度のPCNsに特異的に適応症が適用されます¹⁵。この技術は、頭膵機能と...

材料

この記事で使用された材料の一覧

名前	会社	カタログ番号	コメント
カヌレーション式括約筋	ボストン・サイエンティフィック	M00583100	十二指腸乳頭括約筋切開術
ドレナージカテーテル	中康順	C-FR18	術後排水
食道胃十二指腸鏡検査	オリンパス光学社	TJF-260	ERCP治療
フィブリンシーラント	グルブラン	G-NB-2 1ml	微小血管止血
腹腔鏡針打ち機	マインドレイ	221-56426	腹腔鏡手術
腹腔鏡吸引・洗浄システム	康済	102Y 202	腹腔鏡手術
鼻胆道カテーテル	ボストン・サイエンティフィック	M00540130 7.5 フランス、16 cm	ERCP後の一時排水
縫合材料	エティコン	W8557 4-0ポリプロピレン	切開縫合
トロカール	エティコン	5mm、10mm、12mm	腹壁への穴開き
超音波外科メス	イノルコン	OSG35	解離と止血
ワイヤーガイド	ボストン・サイエンティフィック	M00558610	十二指腸乳頭拡張