方法論記事

腹腔鏡下の解剖学的S7+S8D切除(右肝静脈および右肝静脈切断を伴うS6)を保存

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DOI：

10.3791/69488

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2025年12月30日

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1Department of Hepatobiliary, Pancreatic, Splenic, and Vascular Surgery, Bazhong Central Hospital, 2Hepatobiliary Surgery Department, The Affiliated Hospital of Southwest Medical University

* These authors contributed equally

この記事について

サマリー

右肝静脈切断を用いた腹腔鏡的S7+S8d切除技術を提示し、下右肝静脈およびS6節を保存します。術中超音波検査を行わず、詳細な解剖学的ランドマークに頼るこのアプローチは、特に高度なナビゲーション資源が限られている環境において、背側に位置する右肝腫瘍に対して正確かつ実質を保つ選択肢を提供します。

要約

S7およびS8セグメントに関わる腫瘍に対する従来の右肝切除術は、この領域の複雑な解剖学的構造により、絡み合った肝静脈やグリッソニアンペディキュアが境界の区分を複雑にするため、大きな課題を伴います。これらの複雑さは、出血、隣接する機能部位への医原性損傷、腫瘍残留物のリスクを高く引き起こします。右肝静脈(RHV)に付着し、上肝のS6節に隣接する腫瘍に対処するため、本研究はLaennec嚢法を用いたS7およびS8d区画の解剖学的切除とS6の保存を導入します。膜解剖理論と肝静脈制御技術を革新的に統合することで、手術経路と重要な構造管理を最適化します。ラエネックのカプセルに導かれ、この手技は正確なRHV切断のための切り離可能な平面を確立し、背側に位置する右肝臓腫瘍の根治的切除の枠組みを示唆しています。観察された利点としては、膜解剖学の原理と個別化された流入制御を組み合わせた複雑な解剖学的領域における腫瘍的根基性と機能保存のバランスがあり、特に最大限の実質保存を必要とする高リスク患者に有益です。

概要

低侵襲手術の進歩により、腹腔鏡的アプローチは肝胆管手術で大きな人気を集めており、低侵襲解剖学的肝切除術(MIALR)も大きな注目を集めています。このアプローチは現代の精密肝臓手術の概念の延長線上にあります。

肝細胞癌(HCC)は、世界的に死亡率の高い主要な肝悪性腫瘍の一つであり、解剖学的肝切除を最適な治療法とみなしています。この技術の進化は、正確なグリッソニアンペディクル管理と機能的肝容量保持の相乗最適化に依存しています。門廊理論は、杉岡敦志によって提唱されたラエネック嚢に基づくもので、低侵襲解剖学的肝切除術(MIALR)を達成するための基本的な前提条件を提供します。

多様な腹腔鏡下肝切除術の中で、右上肝臓(S7またはS8区画)に位置する腫瘍は、その複雑な解剖学的配置により独特の技術的障害となります。これには、ペディクルの局在化と可動化の困難、狭い視野下で右肝静脈(RHV)幹を露出する際の困難、そして曖昧な切除境界が含まれます。

したがって、従来の慣行ではしばしば延長されたセクション6,7が必要となる。しかし、過剰な実質の切除は、患者は肝の残存容積不足や術後の肝不全などの合併症を発症しやすくなります。

近年の進展により、インドシアニングリーン(ICG)蛍光画像法および術中超音波検査が解剖学的肝切除の重要な実現技術として確立されました。特に右上肝のような解剖学的に複雑な領域での腫瘍切除において、その有用性が重要です。しかし、資源が制約された環境、例えば小規模なセンターや経済的に恵まれない地域では、これらの治療法への定期的なアクセスは依然として困難です。

したがって、特にS7/S8接合部の腫瘍など複雑な領域における肝切除において、本研究は高度なナビゲーション技術に依存しない解剖学的ランドマークの綿密な同定を通じて正確な切除を達成するというセンターのアプローチを示しています。このアプローチは、右肝の静脈ドレインが確保される優勢下肝静脈(IRHV)が存在するS7/S8接合部に腫瘍がある患者に特に適用可能です。リアルタイムナビゲーション技術を持たないセンターでも、詳細な術前画像診断と解剖学的ランドマークの厳格な遵守に頼って手術を成功させるための有効な手術経路を提供します。以下のプロトコルは、この解剖学的理論の運用的翻訳について詳述します。

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プロトコル

本研究はヘルシンキ宣言に従い実施され、八中中央病院の機関審査委員会の承認を受けました。患者からインフォームド・コンセントが得られました。

1. 患者選択

  1. 選択基準:患者が以下の疾患を持つ場合:右上肝臓に腫瘍(良性または悪性);優勢な下右肝静脈(IRHV)の存在;チャイルド・パフの肝機能Aクラス。
  2. 除外基準:以下の疾患を持つ患者を除外します:Child-PughクラスCの代償性を伴う基礎肝硬変、主門脈幹に関与する腫瘍血栓、または転移を伴う肝腫瘍。

2. 外科的戦略

注:ここで示した代表的な症例では、腫瘍はS7/S8接合部に位置し、右肝静脈(RHV)が関与し、左側肝容量は制限されていました。右半肝摘出術は将来の肝臓残存物(FLR)が不足し、右後部切面と右前切片の背側節(S8d)の切除は技術的難易度は低いものの、過剰な機能性実質を犠牲にし、現代の精密肝手術の原則に反するものでした。術中超音波検査が行われなかったため、この手術が行われたセンターは解剖学的ランドマークのみに頼って切除を行いました。術前画像解析により、矢状部から供給される右前方切片と、S6区画を下大静脈に導く2本の優勢下右肝静脈で門脈の変異が確認され、S7およびS8dの併用切除の適性が確認されました。しかし、逆L字型の交差面を正確に制御することは技術的には依然として困難でした。

  1. 右三角靭帯と冠動脈靭帯を分割して右肝を完全に動員し、その後、ラエネック嚢に沿った大胆窩を綿密に解剖し、第2肺門の右肝静脈(RHV)を肝外で制御します。
  2. ラエネック嚢に沿った鈍い剥離を用いて、グリッソニウム柄を第一ヒラムのG7-1に分離・結紮し、その後の虚血線に沿ってS6/S7境界を定める。
  3. 全肝流閉塞(プリングル法)を準備します。右前方断面ペディクル(ゲート4)および右後方断面ペディクル(ゲート6)を血管ループを用いて選択的にクランプし、右半肝流入閉塞は保留します。血行動態の影響が大きいため、完全な流入閉塞を避けてください。
  4. エネルギー装置を用いて中肝静脈の外側2cmに至る実質切断(MHV)を開始し、血管ホチキスでRHVを分割する大血管窩まで延びます。
  5. 尾部の側面からは、エネルギー装置と双極鉗子を組み合わせてS7/S6の虚血性境界線に沿って切断を行い、逆L切断面を直線軌道に変換します。
  6. 門脈の矢状部分から始まるS8d節を供給する門脈柄と、7節(G7)への前結合グリッソニアン柄の隣を特定します。S6とS7の間の区間静脈間ランドマークとして優勢下右肝静脈(IRHV)を特定・利用し、S7およびS8dの一括切除を完成させ、1 cm>組織学的に腫瘍のないマージンを実現します。

3. 患者の位置とトロカーの配置

  1. 患者を左傾のデキュビタス姿勢に置きます。5ポート構成を採用する(図1)
    1. 光学ポート用の10mmトロカーを上側に挿入します。
    2. 補助の胸口下に12mmトロカーを設置します。
    3. 右鎖骨中部の肋下側に12mmトロカーを主な手術ポートとして配置します。
    4. 右前腋線のサブコスト側に副操作ポート用に5mmトロカーを挿入します。
    5. 副ポート用に5mmトロカーをシフォンビリカルラインの上3分の1に設置します。
  2. 気胸は12〜14 mmHgに維持してください。

図1
図1:トロカー構成の概略図 この図の拡大版はこちらをクリックしてご覧ください。

4. 重要な手続き段階

  1. 腹部アクセス後に単極エネルギー装置を用いて円靭帯とファルシフォーム靭帯を分割します。
  2. 第2ヒラムを剥離して大胆窩を露出させ、右肝静脈(RHV)を完全に可視化します。最初の肝門に14フレンチカテーテルを用いてプリングル法止血帯を事前に配置します。
  3. 右三角靭帯を分割し、右肝臓を背側下側から完全に動員して下腔大静脈(IVC)を露出させます。これは、乳輪組織を慎重に分離することで行われます。
  4. 右肝の背側上縁を右側肝に向かって切り離します。幕内靭帯を分割し、RHVを円周的に露出させ、絹の結びで囲みます(図2)。
    注意:主要な肝静脈の環状解離は、壊滅的な出血を防ぐために極めて慎重に行うべきです。
  5. 一時的なプリングル閉塞を用いて、グリッソネン柄をラエネック嚢の無膜面に沿って背面S7亜節(G7-1)まで鈍く切り離し、絹で囲む。
    注:流入閉塞時には、術後の肝機能障害を防ぐために肝虚血の時間を注意深く監視してください。
  6. プリングルクランプを外した後、G7-1に圧迫性のない血管クランプを当てます。電気焼灼で背側S7領域の明確な虚血性境界を観察し、マークしてください(図3A,B)。
  7. カントリー線(肝臓の中央面)を右・左半端境界として特定するために、中央肝静脈の経路をたどり、標示し、同時に頭蓋・尾の右肝臓分割を区切る(図4A,B)。
  8. 非外傷性鉗子を用いて、S7+S8d(逆L面の垂直肢)の腹側切除線を調整しマーキングします:術中の目視推定と術前画像融合を用いて、中肝静脈(MHV)から2.5cm外側の点をマークし、MHVの露出を防ぎつつ2cmの切片>を確保します(図5)。
  9. 安全な円周郭剥離を確認した後、血管ホチキスでRHV根を露出・切断し、S7に虚血性変色、部分的にS6およびS5に詰まった部分が確認されました。
    注意:ホチキスを塗布する前に、容器の完全かつ安全な隔離を確保してください。
  10. ラエネック嚢に沿って右肝葉柄(右肝葉)を門脈枝IVからVIまで肝外的に剥離します。シルクループ誘導による右半肝流入閉塞を実装し、鋭いカントリー線を示す(図6)。
  11. 超音波吸引器と双極シーラーを組み合わせて、修正腹側切除線(S7虚血境界)と修正背側切除線(逆L面の水平肢)の両方に沿って実質切断を進めます。
  12. 両面が確立された後、進行的に右肝実質剥離を行い、クリップやホチキスで右肝中静脈(MRHV)、上右肝静脈(SRHV)、二次G7枝(G7-2)、腹側S8静脈(V8v)に接触し切断し、下右肝静脈(IRHV)は直接可視化し、牽引を避けることで細かく保存します。(図7A-D)

図2
図2:切断準備のためのシルクループ誘導による右肝静脈(RHV)の露出。この図の拡大版はこちらをクリックしてください。

図3
図3:ラエネック嚢に沿った鈍い剥離とS7セグメントの虚血性区分。 (A) ラエネック嚢に沿った鈍い剥離術で、シルクループ状の環状でG7-1亜節柄を分離すること。(B) ブルドッグクランプをG7-1サブセグメントペディカルに適用した後のS7セグメントの虚血性境界 この図の拡大版はこちらをクリックしてください。

図4
図4:カントリー線の識別。 (A) 右半角と左半角を区切るカントリー線。(B) 右肝の頭蓋部と尾部の境界。 この図の拡大版はこちらをクリックしてご覧ください。

図5
図5:S8dセグメントの修正腹側切除線。この図の拡大版はこちらをクリックしてください。

図6
図6:右肝脚の閉塞。この図の拡大版はこちらをクリックしてください。

図7
図7:実質切断。 (A) 完全な逆L字型の横断面。(B) 優位下右肝静脈(IRHV)を示す切断面。(C) 切除後の逆L字型断面の実証。(D) 切除標本で>2cmの腫瘍のない縁を示す。 この図の拡大版はこちらをクリックしてご覧ください。

5. 術後モニタリングと管理

  1. 術後1日目(POD)には、補助的な低流量酸素療法による継続的なモニタリングを開始します。
  2. POD 1で手術後回復促進(ERAS)プロトコルを開始し、液体食の開始とベッドサイドでの歩行を許可します。
  3. 肝保護剤、アルブミン、抗炎症薬、鎮痛薬、低用量スピロノラクトンを利尿療法として投与します。
  4. 肝機能(アラニンアミノトランスフェラーゼ[ALT]、アスパラギン酸アミノトランスフェラーゼ[AST]、総ビリルビン[TBIL]、直接ビリルビン[DBIL])および凝固プロファイル(プロトロンビン時間[PT]、活性化部分トロンボプラスチン時間[APTT]、トロンビン時間[TT]、フィブリノーゲン[FIB])を含む検査室監視を実施します。

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結果

手術は270分以内に完了し、術中の出血は約100mLで最小限に抑えられ、輸血の必要性は不要でした。右半肝プリングル法は3回適用され(合計約40分)、最初のヒルム・プリングル法は3回実施されました(合計約50分)。短期的な合併症は発生しませんでした。患者は血行動態の安定性を維持し、特に問題なく回復し、術後9日目(POD)に退院しました。

POD 3での造影強化腹部CTでは、狭窄や血栓なしに下右肝静脈(IRHV)に通行性血流が認められました。主門脈およびその両側枝の正常な血管。肝周でのガス-液体の収集は最小限で、胆嚢胞周囲液体もほとんどありません(図8)。

術後1日目(POD)にアラニンアミノトランスフェラーゼ(ALT)が460 U/L、アスパラギン酸アミノトランスフェラーゼ(AST)499 U/Lを測定しました。POD 2ではALTが440 U/L、ASTが250 U/Lに減少しました。POD3ではALTはさらに305 U/L、ASTは114 U/Lに減少し、その後の正...

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ディスカッション

右後部セクターにおける多様な静脈排水パターンの包括的な理解が極めて重要です。Makuuchiらは1987年に、右肝下静脈(IRHV)の保存が右肝切除術において極めて重要であることを体系的に初めて確立しました。特に右肝静脈(RHV)の切断が必要な場合、IRHVがS610セグメントの唯一の静脈流出経路となるためです。その後の研究によりIRHV保存の重要性が検証されています11,12。現在のコンセンサスでは、右半肝摘出術がRHV関与の標準である一方で、IRHVが十分なIRHVが存在する場合、IRHVを保持した実質性切除も可能であるとされています13,14 --これは本研究におけるS6保存の解剖学的基盤となっています。ここで述べた技術は、ラエネック嚢法...

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開示事項

著者たちは何も明かすことはありません。

謝辞

本研究は四川医科学技術革新研究協会(プロジェクトコード:YCH-KY-YCZD2024-075)および四川省衛生委員会医科学技術プログラム(プロジェクト番号24WSXT089)から資金提供を受けました。

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材料

この記事で使用された材料の一覧
名前会社カタログ番号コメント
電気焼灼杭州康済医療機器有限公司KJ-SJ0205滅菌、乾熱、殺菌、再利用可能
ゴールドフィンガー杭州康済医療機器有限公司https://www.kangjimed.com/search/gold%20finger.html101.237Φ10 & acute;350 mm(無菌、乾熱消毒済み、再利用可能)
ハーモニック・スカルペルジョンソン&ジョンソン・メッドテックhttps://www.jnjmedtech.com/en-US/product/harmonic-1100-shears滅菌、エチレン酸化物、滅菌済み、使い捨て
非吸収性縫合ジョンソン&ジョンソン医療(中国)有限公司2-0/W2512滅菌、エチレン酸化物、滅菌済み、使い捨て
非外傷性鉗子杭州康済医療機器有限公司https://www.kangjimed.com/search/Non-traumatic%20forceps.html& Phi;10回以上;260(滅菌、乾熱、殺菌、再利用可能)
使い捨てリニアカッターフェン医療株式会社TCMM45Y 標準ビーク型リニアカッター滅菌、エチレン酸化物、滅菌済み、使い捨て
軟質ゴム製尿管カテーテル揚州金環医療 家電工場http://www.yzjinhuan.com/portal.php タイプA 5.3mm(16フランスル)(滅菌、エチレン酸化物滅菌済み、使い捨て)
トロカール浙江蓋益医療機器有限公司https://www.geyi-medical.com/search/trocar.html GYTR-I & Phi;5/Φ10/Φ12(滅菌、エチレン酸化物滅菌済み、使い捨て)

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S7 S8d Laennec

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