胆汁石症のための単一切開および1ポート腹腔鏡下胆管切開術(一次縫合)による

サマリー

本研究は、単一切開と1ポートの腹腔鏡下総胆管探査が、一次縫合糸を伴うものであり、胆汁石菌症に対する安全で効果的かつ低侵襲の代替手段であり、従来の治療法と同等の回復と同等の安全性を提供することを示しています。

要約

本研究プロトコルの目的は、胆汁軟石症の治療における一次縫合を伴う単一切開および1ポート(S+1)腹腔鏡下胆管切除術の安全性、実現可能性、有効性を記述・検証し、低侵襲性、手術の精度、患者回復の促進を目指すS+1群です。本研究では、対象手術を受けた胆汁石症患者と、従来の多港腹腔鏡下胆管切開術とTチューブドレナージを受けた患者を対照群として選定しました。具体的な手術プロトコルには、経臍多チャネルトロカーと5mmまたは10mmの甲骨下補助ポートを挿入し、器具の分布を最適化することが含まれます。電気を使った小さな針を用いて総胆管(CBD)に縦方向の切開を行い、結石を摘出すること;そしてCBDを5-0吸収性縫合糸で縫合します。術中胆管鏡検査を用いて結石の除去を確認し、両群間で術中時間、術中出血量、術後入院期間、合併症率などの周術指標を比較しました。結果は、両群間で術中の出血や総合併症率に統計的に有意な差は見られませんでした。しかし、S+1群は手術時間、術後の屁時間、入院期間が有意に短かった。両群の合併症(胆道漏れや残留結石など)は再手術を必要とせず、低侵襲的介入によって解決されました。この外科的手技は、胆汁石質症の治療において安全かつ効果的な低侵襲の選択肢を提供します。Tチューブ関連合併症を回避しつつ、美容効果と回復の促進という利点もあり、適切に選抜された患者への臨床応用の基盤となります。

概要

胆汁石症は肝胆道外科でよく見られる疾患です。適時の介入がなければ、急性胆管炎、閉塞性黄疸、胆道膵炎などの重篤な合併症を引き起こし、場合によっては生命を脅かすこと^{もあります。}現在、外科的治療が胆汁石症の主要治療となっています。従来の外科的アプローチは、腹腔鏡下総胆管探査(LCBDE)とTチューブドレナージを組み合わせて行うもので、結石を効果的に除去できます。しかし、Tチューブの留置期間中には、ドレーナーチューブの詰まり、感染、電解質の不均衡などの合併症が起こりやすいです。さらに、長期のTチューブ内置は患者の入院時間を長引かせ、医療負担を増大させ、日常生活に不便^{をもたらします。}

低侵襲手術技術の進歩に伴い、LCBDE後の一次縫合術の注目が高まっています。胆管壁を直接縫合することで、Tチューブ関連合併症を回避し、患者の回復期間を短縮します^。一方、単一切開腹腔鏡手術(SILS、単一腹部切開による腹腔鏡手術と定義)の適用は、手術外傷をさらに減少させ、明確な低侵襲の利点と優れた美容的成果を提供します⁴。SILSの美容上の利点は特に患者に高く評価されており、単一の経臍切開がよく隠れ、瘢痕が最小限に抑えられるため、従来の多港腹腔鏡手術と比べて術後の生活の質が大幅に向上します⁵。しかし、純粋なSILSは箸効果(器具干渉現象)を受けやすく、特に繊細な胆道操作において手術の難易度を大幅に高めます。低侵襲性と操作上の利便性をバランスさせるために、単一切開とワンポート(S+1)腹腔鏡技術が登場しました。このハイブリッドアプローチは、SILSの低侵襲特性を維持しつつ、追加の補助ポートを通じて器具操作の柔軟性を向上させ、複雑な胆^{道手術に対して}より良い曝露性と可動性を提供します。

S+1腹腔鏡下LCBDEの一次縫合の臨床的ポジショニングを強化するためには、明確な実践的適用性の指針、患者選択の考慮事項、技術的な前提条件が不可欠です。この技術の患者選択基準には、(1) 重度急性胆管炎または胆管拡張症のない、単一または複数の結石が確認された患者;(2) 術前画像検査(腹部超音波またはコンピュータ断層撮影)で確認された遠位総胆管(CBD);(3) 腹部内癒着を引き起こす可能性のある上腹部手術の既往がないこと;および(4)全身麻酔に耐える良好な心肺機能。技術的な前提条件は、熟練した腹腔鏡縫合技術、胆管鏡下結石の摘出に関する知識、低侵襲胆道合併症の管理経験が必要です。S+1技術の理論的利点にもかかわらず、その安全性、実現可能性、そして胆汁石菌症の治療における長期的な有効性には、依然として質の高い臨床的証拠^{が必要です。}したがって、本研究は、S+1腹腔鏡下LCBDEの一次縫合線を用いた臨床的応用価値を体系的に探り、この疾患の低侵襲治療に関するエビデンスに基づく参考文献を提供することを目指します。

プロトコル

本研究は東莞トゥンワ病院倫理委員会により承認され、匿名の後ろ向きデザインを理由にインフォームドコンセントの要件が免除されました。

1. 患者選択基準

1. 対象基準:術前画像診断(超音波、CT、または磁気共鳴膵管造影[MRCP])で確定した胆管石症と診断された参加者を含む;18歳から80歳;アメリカ麻酔学会(ASA)分類I–III;術前画像では総胆管(CBD)直径≥8mm;書面によるインフォームド・コンセントの提供。
2. 除外基準:急性化膿性胆管炎または重度胆管炎の患者を除外します。肝結石切開術または結石破砕術が必要な肝管内結石;胆道悪性腫瘍の疑いまたは胆道手術の既往;CBD直径<6mm;腹腔鏡アクセスが困難な上腹部手術の既往歴;凝固障害(国際標準化比[INR]>1.5)または制御不能な出血障害;妊娠や授乳;全身麻酔や気鞘を耐えられない。

2. 術前検査

1. 実験室での検査
   1. 肝機能検査(アラニンアミノトランスフェラーゼ[ALT]、アスパラギン酸アミノトランスフェラーゼ[AST]、全ビリルビン[TBil]、直接ビリルビン[DBil]、アルカリホスファターゼ[ALP]、ガンマグルタミルトランスフェラーゼ[GGT])を実施します。
   2. 腎機能検査(血中尿素窒素[BUN]、クレアチニン[Cr])を実施してください。鑑別診断付きの全血球計数(CBC)を実施してください。凝固プロファイル(プロトロンビン時間[PT]、活性化部分トロンボプラスチン時間[APTT]、INR)を実施します。血液型の測定とクロスマッチを行います。血清アミラーゼおよびリパーゼの測定を行います。
2. 画像診断および心肺評価
   1. 心電図(ECG)と胸部X線検査を行います。心電図所見や心臓病歴によれば、心臓内科の診察を受けてください。
   2. 肝胆道系のカラードップラー超音波を実施。必要に応じて造影室強化CT(CT)または上腹部の造影CT検査や、必要な場合は膵管造影(MRCP)を実施してください。

3. 手術手順

1. 患者の準備と体位調整
   1. 機関のプロトコルに従い、全身麻酔と気管挿管を行ってください。患者を仰向けにし、腕を横に伸ばして配置します。
   2. 乳首から恥骨までの手術範囲を準備してください。皮膚を10%ポビドンヨウ素溶液で消毒します。滅菌ドレープを貼りましょう。
   3. 胃と膀胱を減圧するために鼻胃管とフォーリーカテーテルを挿入してください。
      トロカールの設置と気胸の設置
   4. 手術用メスを使って臍に15〜20mmの曲線切開を入れます (図1)。多チャンネルのシングルポートデバイス(TriPortまたはSILSポート)を腹膜腔に直接視覚化しながら挿入します。
      注:マルチチャンネルポートは通常、5mmまたは10mm腹腔鏡を含む3〜5台の機器を同時に収容できます。
   5. 一つのチャネルから二酸化炭素(CO₂)を吸入し、腹内圧を12〜14 mmHgに保つ。
   6. 正中線または右正中下剣骨下部に5mmまたは10mmの切開を入れます。この切開部から5mmまたは10mmのトロカーを腹腔鏡ガイドのもとで挿入します(図1、図2)。
2. 露光と解剖
   1. 患者を逆トレンデレンブルグ体位に位置させ、消化管と網膜を下側に15度傾けて位置づけます。
   2. 臍ポートから5 mm 30°の腹腔鏡を挿入します。臍ポートから無外傷性掭扶用の鉗子を挿入して胆嚢底またはハートマン袋を掴みます。上方および横方向に引っ込めます。
   3. 第二のグラスパーで頭状骨下の穴を掴みます。カウンタートラクションをかけろ。カロ氏三角形の上に覆われているセローサを電気焼灼(フックまたはヘラ、凝固電流20〜30W)で切開します。
   4. リンパ組織と脂肪組織をクリアにして嚢胞管と嚢胞動脈を露出させます。嚢胞動脈を近位および遠位に5mmのロッキングポリマークリップで結紮します。腹腔鏡ハサミで分割します。
   5. 嚢胞管を総胆管(CBD)との接合部まで円形に切り離します。
3. 嚢胞管管理と胆管切除術
   1. 無外傷性グローパーを用いて、全層圧迫は避け、嚢胞管に優しく前外側牽引を行います。
   2. 胆嚢に隣接する遠位嚢胞管にロッキングポリマークリップ(5mm)を装着し、一時的に胆汁の流れを塞ぎます。
   3. 針ホルダーを使って丸体針に5-0のポリプロピレン縫合糸をまっすぐに伸ばします。安全対策として、腹部内の針の損失を防ぐために2-0シルク縫合糸を針の尾に固定してください。
   4. 単極電気焼灼(20Wの切断電流)に接続された腹腔鏡針ホルダーで針の中間点を握ります。電気針を使ってCBDの前壁に10mmの縦切開を行います(図3A)。
      注意:後胆管壁への熱損傷を防ぐため、過度な電気焼灼は避けてください。
4. 胆汁管鏡検査と結石摘出
   1. 5mmのフレキシブル胆管鏡を剣突下トロカーに挿入します。胆管鏡を胆道切開術を通じてCBD内に進めます。
   2. 近位(肝臓)および遠位(十二指腸)節を体系的に調べます。胆嚢管の作業チャネルを通じて導入したDormia石回収バスケット(3Fまたは4F)を用いて可視化石を捕獲します。
   3. 直接視覚化のもとで石を回収する;この作業を完全なクリアランスが得られるまで繰り返します (図3B)。胆管鏡が十二指腸に通過する様子を視覚的に観察するか、生理食塩水が十二指腸に流れ込む様子を観察して、オディ括約筋の開通を確認します。
      注意:胆嚢鏡通過中に抵抗に遭遇した場合は、無理やり押し込まないでください。狭窄や結石の埋まりがあるかどうかを再評価してください。
5. 一次ダクト閉鎖
   1. 丸体針(17mm、1/2円)に5-0モノフィラメント吸収性縫合糸(ポリジオキサノン、PDS)を準備します。以下のいずれかの方法で胆管切除を閉じます。
      1. 連続縫合技術:切開端から2mmのところに針を挿入し、反対側の端から2mm離脱します。4〜6口を1.5〜2mmの間隔で取ってください。縫合糸のテンションを一定に保ち、絞殺を防ぐために縁を近似してください。閉鎖を完成させるのは、体内外科医の結び目で、その後に3つの交互のハーフヒッチで締め付けます。
      2. 中断縫合技術:間隔2mmで3〜5本の中断縫合を挿入します。各縫合糸は体内外科医の結び目で固定し、その後3回交互にハーフヒッチを結びます。すべての結び目が管外に結ばれていることを確認し、結石の形成による腔内巣の形成を防ぎます(図3C,D)。
         注意:組織虚血や縫合糸の裂け目を引き起こす可能性のある過度な緊張は避けてください。
6. 漏れ検査と胆嚢摘出術
   1. 縫合したCBDの上に滅菌ガーゼパッドを敷きます。十二指腸上部は生理食塩水で洗浄してください。
   2. ガーゼに胆汁の染色がないか3〜5分間観察してください。胆汁漏れが検出された場合は、漏れ箇所に追加の中断縫合を挿入します。
   3. 胆嚢摘出術を行う:胆嚢眼底を上方から引き戻し、未結紮の場合は嚢胞動脈をクリップで分割します。嚢胞管を近位(CBD側)と遠位(胆嚢側)に設置するロッキングポリマークリップ(5mm)に分けます。胆嚢を肝床から超音波切り離(ハーモニックエース、レベル3)または電気焼灼(フック、20–30W)で切り離します。臍ポートから胆嚢を内膜袋から取り出します。
7. 完成と排水
   1. 肝下腔を温かい生理食塩水で十分に洗浄してください。洗浄液や溜まった液体をすべて吸引してください。19-Fr閉鎖吸引ドレーンを橋下大頸部に挿入します。
   2. ドレーンの先端をウィンスローの孔に直接位置させ、直接視線をつけてください。2-0シルク縫合糸でドレインを皮膚に固定します。腹腔鏡下で全てのトロカールを取り外して止血を確認しましょう。
   3. へその筋膜を1-0吸収性の中断縫合糸で閉じます。4-0の吸収性皮下縫合糸で皮膚切開を図ります。滅菌ドレッシングを貼りましょう。

4. 術後管理

1. 術後即時ケア(0〜24時間)
   1. 最初の24時間は4時間ごとにバイタルサイン(心拍数、血圧、呼吸数、酸素飽和度、体温)をモニターしてください。
   2. 水分補給と電解質バランスを維持するために、リンガー氏乳酸または生理食塩水を80〜100 mL/hで静脈内輸液を投与します。
   3. 術後24〜48時間にわたり、静脈内抗生物質(第3世代セファロスポリンまたは局所プロトコルに基づく代替薬)を投与します。
   4. 術前肝機能障害が認められた場合は、肝保護薬(例:アデメチオニン1000mgを1日1日静脈注射)投与します。
   5. 腸音が戻るか、屁が排出されるまで鼻胃管減圧を続けてください。 患者が歩けるようになるまで(通常は24時間)フォーリーカテーテルを継続してください。
2. 回復と歩行
   1. 吐き気や嘔吐がなければ、術後6時間以内に経口水(2時間ごとに30〜50mL)を摂取開始します。術後1日目から液体食に進み、その後許容範囲でソフトダイエットに移行します。
   2. 術後0日目の夜にはベッドサイドに座ることを勧めてください。術後1日目からは歩行補助を、最低1日3回行ってください。必要に応じて鎮痛薬(患者管理鎮痛薬(PCA)または静脈内・経口非ステロイド性抗炎症薬(NSAIDs)を投与します。
3. 排水管理
   1. 8時間ごとにドレインの出力音量とキャラクターを記録します。排出液を除去する条件は以下の通りです:排出液が24時間<50 mL、液体は漿液性(胆汁性や膿性ではない)、胆汁漏れの兆候なし(通常術後3〜5日目にビリルビン<液を排出)。
   2. 胆汁流出>100 mL/24時間)が続く場合は、ドレン液ビリルビンの測定を行い、ERCPと括約筋切開術およびステント設置を検討してください。
4. 排出基準
   1. 患者が吐き気や嘔吐なしに経口食を耐えられ、発熱≥24時間、経口鎮痛薬による十分な痛みのコントロール、自立歩行可能、ドレーン除去(該当する場合)、正常またはほぼ正常の肝機能検査(術前ベースラインに近づく傾向)、合併症(発熱、黄疸、腹痛)についての教育とフォローアップ予約が予定されています。

5. フォローアップ

1. 退院後2週間後に外来クリニックの受診を予約し、創傷の評価と症状の確認を行います。
2. 術後4週間で肝機能検査を行います。
3. 再発性結石や胆道狭窄を除外するため、3ヶ月後に腹部超音波検査を予定してください。長期フォローアップは年次または臨床的適応に応じてスケジュールを組みます。

結果

2022年1月から2025年1月の間に、当科では56名の患者に対してS+1腹腔鏡下総胆管探査(LCBDE)を一次縫合で実施しました。同時期に、Tチューブドレナージを伴う伝統的なLCBDEを受けた55名の患者が比較分析の対照群として選ばれました。すべてのデータは平均±標準偏差(SD)で表されました。カテゴリカルデータについてはカイ二乗検定(χ² 検定)を用いて有意なグループ間比較を分析し、連続データは学生のt検定またはウェルチのt検定を用いて解析しました。 p値<0.05は統計的に有意とされました。

S+1群および従来型腹腔鏡グループの患者の人口統計データおよび臨床的特徴は 表1に示されています。両群間で、年齢、性別分布、慢性疾患、米国麻酔学会(ASA)分類、術前肝機能指数の上昇、黄疸、総胆管(CBD)直径(cm)、CBD結石の直径、またはCBD結石の数に関して統計的に有意な差はありませんでした。

ディスカッション

低侵襲手術の核心的な哲学は、外傷の軽減と早期回復を継続的に追求しつつ、手術の安全性と治療効果を確保する^{ことです。}本研究では、総胆管探索後の一次縫合と腹腔鏡手術を統合し、このグループの56名の患者に胆道狭窄は発症しませんでした。本研究の結果、この複合手技は術後合併症のリスクを高めることなく、手術時間を大幅に短縮し、術後の回復を加速させることを示し、適切に選抜された患者にとって安全で実現可能かつ低侵襲の新規アプローチを示しています。

手術の成功を決定づける重要な術内技術的ステップ
一次縫合によるS+1腹腔鏡下総胆管探査の成功は、詳細な議論に値するいくつかの重要な技術的ステップにかかっています。まず、最適なトロカールの配置と器具の構成が、手技上の人間工学を根本的に決定します。臍帯の多チャンネルポートは、腹腔鏡と2つの手術器具を収容するために、15〜20mmの曲線切開...

材料

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アンケート	リウ・D、ソーヤーJ、ルナ・A、アウンJ、ワン・J、ボアチー・L、ハラビ・S、ジョー・B 米国医学生の人工知能に関する認識:混合方法調査研究 JMIR医学教育2022年;8(4):e38325 URL: https://mededu.jmir.org/2022/4/e38325 DOI: 10.2196/38325	該当なし	医療におけるAIの認識を評価する検証済みアンケート(JMIR Medical Education(2022年)に掲載された既存研究を基に
R(統計ソフトウェア)	R統計計算財団	該当なし	統計解析およびデータ可視化に使用