悪性腫瘍の高カルシウム血症および骨格転移を伴う皮膚扁平上皮癌:膝上切断の周術期症例報告

サマリー

ここでは、悪性腫瘍関連高カルシウム血症を併発する皮膚扁平上皮癌患者における術前期管理の最適化プロトコルを提示します。

要約

悪性腫瘍関連高カルシウム血症(MAH)は、腫瘍学における最も頻繁で生命を脅かす代謝緊急事態の一つです。しかし、皮膚扁平上皮癌(cSCC)ではまれに観察されます。48歳の男性の術前管理を報告します。これは、左膝に長く残る瘢痕と再発性潰瘍を併発しています。2024年8月、病理検査で十分に分化したcSCCが確認されました。しかし、患者は追跡に至らなかった。1年後、進行性潰瘍、疲労、重度の高カルシウム血症、腎障害を訴えました。検査結果、副甲状腺ホルモン(PTH)値が抑制され、MAHと一致することが判明しました。CT検査では骨破壊を伴う広範な潰瘍と血管障害が認められ、FAPI-PET/CTでは対側脛骨に局所再発と骨格転移が確認されました。

術前の最適化は、等張結晶体蘇生、カルシトニン、静脈内ビスホスホネートまたはデノスホマブによる抗吸収療法、および必要に応じて短期連続腎置換療法を用い、患者が麻酔誘導に必要な生理学的基準を満たすことを可能にしました。膝上切断は段階的血管管理と継続的な血行動態モニタリングを用いて行われ、その後集中治療室に入院して標的カルシウム低下療法と臓器支援を行いました。術後の経過は致命的な不整脈や深部手術感染が認められなかったことが特徴的でした。

この症例は、MAH、骨格転移、慢性感染症を伴うcSCCにおいて、標準化された周術期経路内で麻酔誘導のための明示的な生理学的閾値を遵守し、代謝および解剖学的層化のための高度な画像診断と組み合わせることで、安全な手術期間を生み出し、急性リスクを軽減し、高リスク環境での決定的な腫瘍学的手術の実現可能性と安全性を向上させることができることを浮き彫りにしています。

概要

悪性腫瘍関連高カルシウム血症^は、入院中のがん患者の中で最も一般的かつ生命を脅かす電解質緊急事態の一つです^1,2。エビデンスに基づく治療は、等張結晶素蘇生、カルシトニン、抗吸収療法の利用に重点を置いています^1,2。周術期の場では、致命的な不整脈と血行動態の不安定性の予防が^{最優先事項}です。病態生理学的には、副甲状腺ホルモン関連ペプチドを媒介する体液性機構が最も一般的です。骨格転移と1,25-ジヒドロキシビタミンD介在性高カルシウム血症による骨溶解性高カルシウム血症は単独または併用で発生することがあります^1,2。典型的な検査表現型は、副甲状腺ホルモン(PTH)値の抑制と副甲状腺ホルモン関連ペプチド(PTHrP)値の上昇を特徴とします²。多くの場合、悪性関連高カルシウム血症は副甲状腺ホルモン関連ペプチド(PTHrP)の上昇を特徴とし、これが腎カルシウムの再吸収と骨吸収を刺激し、著しい高カルシウム血症を引き起こします。悪性腫瘍関連高カルシウム血症を併発する皮膚または慢性創傷由来の扁平上皮癌(マルジョリン潰瘍)は稀です。報告された症例は一般的に副甲状腺ホルモン関連ペプチド陽性を示し、高カルシウム血症の制御と原因病変4,5,6,7の最終的な切除を同時に必要とします。デノスマブはビスホスホネートに抵抗性の患者や腎障害のある患者に有効な選択肢^です。デノスマブは、破骨細胞の分化と活性の主要な媒介体であるRANKLを標的とした完全ヒトモノクローナル抗体であり、破骨細胞性骨吸収を減少させ、特に悪性腫瘍のビスホスホネート難治性高カルシウム血症において血清カルシウムを効果的に低下^{させます。}重症または難治性のシナリオでは、間欠的血液透析や継続的腎置換療法によりイオン化カルシウムを迅速に減少させ、数時間以内に酸塩基および体積の状態を修正し、麻酔や大手術のための安全期間を創出します ^10,11。線維芽細胞活性化タンパク質阻害陽電子放出断層撮影/コンピュータ断層撮影(FAPI-PET/CT)は、複数の環境でフルオロデオキシグルコース画像よりも腫瘍と背景とのコントラストが高く、補助放射線治療の手術選択、マージン計画、標的特定の進展に活用できます 12,13,14.感染予防、正常な母乳症、手術の安全性確認手順を含む基礎的な周術期措置は、ケアの一貫性と再現性を確保しています15,16,17。この症候群は短期的な不良転帰と関連^{しています。}術前期腎評価および急性腎損傷管理は、腎疾患:グローバルアウトカム改善(KDIGO)臨床実践ガイドラインに基づいて行われ、液体管理、電解質最適化、薬剤調整、腎代替療法の標準化推奨が示されています¹⁹。機関的研究は、治癒性のない病変に対する腫瘍学的警戒と、慢性感染創傷患者に対する経路アクセスによる周術期リスク軽減を強調しています(^20,21)。

ケースプレゼンテーション:
左前膝と遠位大腿に長年にわたる瘢痕を持つ48歳の男性が、数年間にわたり悪臭、貧血、低アルブミン血症を伴う再発性潰瘍を経験しました。2024年8月にはデブリードメントと再建手術が行われました。病理検査では、表皮縁が陰性でよく分化した皮膚扁平上皮がんが認められました。彼は定期的なフォローアップを受けず、約1年間フォローアップができませんでした。2025年6月、彼は徐々に拡大し、痛みを伴う潰瘍と疲労感を訴えました。外来の生化学的検査では、血清カルシウム濃度が極度上昇し、軽度から中等度の腎機能障害が認められました。入院検査により、高カルシウム血症の状況下で副甲状腺ホルモン(PTH)の抑制が確認され、悪性関連高カルシウム血症の診断を支持しました。

コンピュータ断層撮影血管造影では、左膝前部の大きな潰瘍と膝蓋骨、遠位大腿骨、近位脛骨の破壊、動静脈の浸潤、動静脈通信が認められました(図1)。FAPI-PET/CTでは、左太ももの遠位および膝周辺で強濃度の放射性トレーサー取り込みが認められ、局所的な再発と一致し、右近位脛骨に局所的に強いトレーサー嗜好(高取り込み)病変が認められ、これは後に骨格転移と確認されました。代謝活性のある鼠鼠径リンパ節は特定されませんでした(図2)。

入院時に総カルシウム、PTH、25-ヒドロキシビタミンD、FTを含む完全な検査マーカーパネルが実施されました(表1)。患者はカルシウム濃度が極度に上昇し(総量Ca.23 mmol/L)、適切に抑制されたPTHが3.2 pg/mLで、原発性副甲状腺機能亢進症ではなく悪性関連高カルシウム血症であることが確認されました。等張結晶体点滴、カルシトニン、ビスホスホネート、継続的腎置換療法の治療中、カルシウムレベルは徐々に正常化し、麻酔誘導に必要な生理学的基準を満たしました。等張結晶素蘇生、カルシトニン、抗吸収療法(静脈内ビスホスホネートまたはデノスマブ)、および適応が必要な場合は短期連続腎置換療法による最適化後、麻酔誘導のためのすべての生理学的基準が満たされた後に手術が進められました。これらの基準には、補正済み総カルシウム≤2.75 mmol/L、イオン化カルシウム≤1.32 mmol/L、カリウム3.5-5.0 mmol/L、マグネシウム≥0.8 mmol/L、動脈pH 7.35-7.45、乳酸<2 mmol/L、平均動脈圧≥65 mmHg、中心体温≥36.0 °C、ヘモグロビン≥80-90 g/L、排尿量≥0.5 ml·kg^-¹·h^-¹、および必要に応じて動脈アクセス可能な18ゲージ末梢静脈内ラインを少なくとも2本設置することが含まれていました。誘発分娩前に緊急薬剤とカルシウムフリー点滴が準備されました。

左膝上切断手術が行われました。手術室では、継続的な心電図モニタリング、侵襲的動脈圧測定、体温モニタリング、尿量および排液評価が実施されました。可能であれば、オピオイドの必要量を減らすために大腿神経ブロックと坐骨神経ブロックを組み合わせて使用しました。段階的に血管制御を実施し、近位血管制御と初期閉塞から始まり、骨切断や切断切断など手術の主要段階と連携した段階的な再制御が行われました。術後の病理検査では、ケラチン微小刺が深層真皮に浸潤する鱗状化扁平上皮癌が認められました。マージン生検では、非定型上皮の下位増殖が認められました(図3)。チームの一時停止確認、再加熱、血管内容積再評価がすべての重要な手技ステップの前に統合されました。計画された手術手順は、近位血管制御、骨切断および切断部成形、器具台交換、陰圧排液の設置および皮膚縁の緊張評価で構成されていました(図4)。

手術後、患者は直接集中治療室に移されました。イオン化カルシウム、電解質、動脈血ガス、ヘモグロビンの値は術後6〜12時間、24時間、48〜72時間以内に再評価されました。イオン化カルシウム(図5)が1.35 mmol/Lを超える場合や心室性不整脈が発生した場合、治療的増強と再検査が開始されました。負圧創傷排液は、透明な液体と十分に灌流された弁を用いて24時間の排出量が<30-50 mLになるまで維持されました。標準化された痛み評価プロトコルに従い、多様式鎮痛と早期リハビリテーションが実施されました。

標準化された周術期経路(図6)は、腫瘍の範囲を明確にし生理的異常を是正するための包括的な画像診断と代謝層化から始まりました。事前に定められた誘発基準が満たされた後、外科チームはR0切除の実現可能性を評価しました。これらの評価に基づき、最終的な処置として左膝上切断が選ばれました。その後、患者は集中治療室に直接移送され、継続的なモニタリングと支援的管理が行われ、手術介入から術後安定化へのスムーズな移行が実現されました。

診断、評価、計画:
患者は当初、左側慢性前膝の瘢痕の進行性潰瘍を伴い、疲労、悪臭、貧血、低アルブミン血症を伴いました。検査では、血清カルシウム値が極度に上昇し、副甲状腺ホルモン(PTH)値が抑制され、軽度から中等度の腎機能障害が認められ、悪性関連高カルシウム血症(MAH)と一致しました。初期の診断検査(血清カルシウム(総カルシウムおよびイオン化カルシウム)、腎機能、PTHレベルを含むものが実施され、原発性副甲状腺機能亢進症と腫瘍介在性高カルシウム血症を区別し、生化学的プロファイルは後者を支持しました。

その後、局所腫瘍浸浸の程度、血管の関与、手術の実現可能性を評価するためにコンピュータ断層撮影血管造影が実施されました。FAPI-PET/CT画像により代謝および解剖学的層分けがさらに示され、皮膚扁平上皮癌の局所再発が確認され、右脛骨の骨格転移が確認されました。就診時の鑑別診断には、感染関連高カルシウム血症、その他の副腫瘍性症候群、代謝性骨疾患が含まれていました。しかし、これらは検査室および画像診断の相関に基づいて除外されました。

治療計画では、代謝異常の迅速な矯正と、麻酔誘導の事前定めされた基準を満たすための生理的安定化が優先されました。管理には等張結晶体蘇生、急速なカルシウム減少のためのカルシトニン、持続的なカルシウムコントロールのための静脈内ビスホスホネートまたはデノスマブによる抗吸収療法、必要時の短期連続腎置換療法が含まれていました。安全な麻酔に必要な生理学的閾値を満たした後、段階的な血管管理と標準化された周術期モニタリングを用いて膝上切断が行われました。

切断の根拠は、持続する敗血症、持続的な代謝不安定性、さらに全身進行のリスクを減らしつつ、確定的な腫瘍制御を達成することでした。予想される周術期合併症には不整脈、血行動態の不安定性、手術部位感染、創傷治癒遅延が含まれます。これらは集中治療のモニタリング、厳格な電解質監視、感染予防、多モーダル鎮痛を通じて対処されました。全体的な管理戦略は、生化学的矯正、高度な画像診断、構造化された周術周術経路の統合を強調し、高リスク患者における主要な腫瘍学的手術の安全性と治療結果を最適化することに重点を置いていました。

プロトコル

このプロトコルは浙江大学第一附属病院(IIT20240869A)の人間研究倫理委員会によって審査・承認されました。本研究で実施されたすべての手続きは機関のガイドラインに準拠し、ヘルシンキ宣言の原則に従った。臨床データおよび画像の参加および公開に関して、患者から書面によるインフォームド・コンセントを取得しました。

1. 初期評価と安定化

1. 入院時には、総およびイオン化血清カルシウム、リン酸、マグネシウム、ナトリウム、カリウム、クレアチニン、肝機能検査、動脈血ガス検査を含むベースライン検査が行われます。
2. 標準的な21-Gバタフライ針を用いて末梢静脈から血液サンプルを採取し、定期的な自動生化学分析で処理されます。副甲状腺ホルモン(PTH)、25-ヒドロキシビタミンD、および1,25-ジヒドロキシビタミンDのレベルを測定し、悪性関連高カルシウム血症の確認を行います。
3. 連続心拍モニタリングは、標準的な3リード心電図構成を用いて確立され、アラーム限界は心拍数<40または>120拍/分、QTc間隔は500ms>延長されます。0.9%の生理食塩水を18G末梢カテーテルを介してポンプで200〜300 mL/hで静脈内輸注を開始します。
4. 排尿量は毎時間モニタリングされ、≥0.5 mL·^kg-1·^h-1を維持することを目指します。十分な水分補給が得られたら、腎カルシウムクリアランスを高めるために12時間ごとに20mgの静脈内投与を行い、平均動脈圧が65 mmHgを下回るかオリギウムがある場合は利尿剤を投与しなくなります。

2. 画像診断および診断評価

1. 画像検査は腫瘍浸潤の範囲を判断し、血管の関与を評価し、転移性疾患を特定するために行われます。
2. 画像検査の前に、患者はCT台に仰向けで姿勢をつけ、影響を受けた肢は完全に伸ばされ、動きを最小限に抑えるためにベルクロストラップで固定されます。造影剤注射のために18-Gの静脈内カテーテルを対側上肢に挿入し、基準値のバイタルサインを記録します。
3. CTAでは、100mLのヨウ素化造影剤を自動デュアルシリンジ造影器に4 mL/sで注入し、その後30 mLの生理食塩水フラッシュを行います。
4. 動脈相取得は、大腿動脈内に位置する関心領域を対象としたボーラストラッキングを用いて開始され、増強が120ハウンズフィールド単位に達すると自動的にスキャンが発動されます。
5. 骨盤から足首まで1.0mmのスライス厚さで画像取得を行い、矢状面および冠状面で骨破壊や動脈・静脈の関与を評価する多面再構築が行われます。
6. 放射線科医はすぐに画像を確認し、動静脈奇形の有無、主要血管の関与、骨の侵食の程度に焦点を当てて手術計画を立てます。
7. CTA後、線維芽細胞活性化タンパク質阻害陽電子放出断層撮影(FAPI-PET/CT)を実施し、代謝活動および全身腫瘍負荷の評価を行います。患者は68Ga-FAPIトレーサーを静脈内投与後、50〜60分間静かな部屋で快適に休み、十分な取り込みを確保します。
8. 画像診断直前、患者は骨盤の偽物を減らすために排尿し、両腕を頭の上に上げて仰向けにして動きを防ぐ姿勢を保ちます。全身PETの取得は、頭蓋底から太ももの中央まで、標準的なベッド位置2〜3分で開始し、その後、減衰測定のための低線量CT補正を行い、1.25mmのスライス厚さで再構成します。
9. SUVmaxは、標準化された球状関心領域ツールを用いて、原発病変および転移性焦点について記録します。転移が疑われる部位で局所取り込みが確認された場合、確定のために統合PET/CT画像でターゲット部位の観察を繰り返し行います。
10. 代謝マップをCTA解剖学と比較し、灌流異常と腫瘍分布の相関を確認します。
11. 再発を示す画像診断の結果は、組織学的確認が行われます。6mmパンチ生検は、無菌条件下で局所麻酔下で行われ、病変周囲の視野ブロック内に1%リドカインを注入します。
12. サンプルは潰瘍病変の縁から採取され、生存組織と腫瘍の界面が最も代表的な場所です。パンチツールは真皮と皮下層を一定の下向き圧力で回転させ、標本は鉗子で持ち上げられ、はさみで基部を鋭く分離します。
13. サンプルは直ちにホルマリンに浸され固定されます。生検部位での止血は直接圧迫によって行われ、無菌ドレッシングが適用されます。扁平上皮癌、マージンパターン、分化等級を確認するために組織病理学的結果がレビューされます。

3. 術前最適化

1. カルシトニンは12時間ごとに4 IU/kgで皮下投与され、局所刺激を防ぐために注射部位を回転させて投与します。
2. カルシウム減少抗吸収療法は腎機能に基づいて選択されます。腎機能が十分であれば約30分間の静脈内ビスホスホネート点滴が用いられ、腎機能障害や不十分な反応がある場合は皮下投与が検討されます。
3. 連続腎置換療法(CRRT)は、イオン化カルシウムが1.6 mmol/Lを超えるか、薬物治療に対して耐性が残る場合に開始されます。典型的な設定は、カルシウムフリー透析液を約1,500 mL/hで行い、局所的なシトレート抗凝固剤を検査室モニタリングに基づいて調整した範囲内抗凝固剤です。
4. 手術は、あらかじめ定められた生理的誘導基準を満たした後にのみ進行します:補正された総カルシウム≤2.75 mmol/Lまたはイオン化カルシウム≤1.32 mmol/L、カリウム3.5-5.0 mmol/L、マグネシウム≥0.8 mmol/L、動脈pH 7.35-7.45、乳酸<2 mmol/L、平均動脈圧≥65 mmHg、ヘモグロビン≥80-90 g/L、中心体温≥36.0°C)、および排出液の安定した排出量≥0.5 mL·^kg-1·^h-1)。
5. 検査結果は手術室に入る2時間以内に取得しなければなりません。

4. 運営管理

1. 麻酔誘導と動脈ライン挿入後、患者は仰向けで、手術アクセスを改善するために影響を受けた肢をわずかに外転させます。手術フィールドは標準的なクロルヘキシジンアルコールスクラブで準備されます。
2. 太ももの中央に魚口フラップ切開をして、血管の閉鎖を確実にします。皮膚と皮下組織は皮弁の厚さを保ちつつ、順次切開します。
3. 大腿動脈と静脈は解離・閉鎖され、段階的な血管制御と、平均動脈圧や心拍リズムを含む血行動態の安定性を再評価する段階的な調整が行われます。
4. 骨切断は、振動する外科用ノコギリを用いて太ももの中央部で行われ、切断面を約45度で面取りし、露出した骨をワックスで密封します。
5. 筋肉群は筋形成術で動員され縫合され、クッション性のある切断部を作ります。大腿神経と坐骨神経は穏やかな緊張下に置かれ、鋭く切断され、神経腫の形成を抑えるために軟部組織に引き戻されます。
6. 止血が完了し、14-Fr閉鎖吸引ドレーンを設置し、連続負圧に接続します。
7. 筋膜閉鎖は吸収性縫合を中断して行い、皮膚皮弁は吸収性の遮断縫合で閉じることで、緊張のない近似を保証します。止血、排液機能、フラップ灌流の最終確認が行われ、その後無菌ドレッシングが適用されます。

5. 術後ケア

1. 患者は集中治療室に直接移送され、継続的な心血管および電解質モニタリングを受けます。イオン化カルシウム、電解質、動脈血ガス、乳酸、ヘモグロビンのレベルは術後1時間、その後6〜12時間、24時間、48〜72時間後に再評価されます。
2. イオン化カルシウムが1.35 mmol/Lを超えたり不整脈が発生した場合、標的治療を再開します。手術用ドレーンは、排出量が24時間で30〜50mL未満に減少し、透明なドレクター液を保つまでそのまま維持します。
3. 必要に応じて患者主導のオピオイド鎮痛を補助的に行う予定された非オピオイド療法を含むマルチモーダル鎮痛を開始します。
4. 静脈血栓塞栓症の予防はリスク層別に基づいて行われます。術後3日目からはベッドでの運動と段階的な切断部強化が始まります。

結果

代謝異常の是正と事前定められたすべての生理的基準の達成後、患者は左膝上切断手術を受け、段階的血管制御と安定した術中血行動態が認められました。手術中に致命的な不整脈、循環虚脱、重度の電解質障害は発生しませんでした。術後、患者は直接集中治療室に移され、イオン化カルシウム、電解質、動脈血ガスが1時間、6〜12時間、24時間、48〜72時間に厳重にモニタリングされました。標的を絞ったカルシウム低減療法と臓器支援は安定した生化学的パラメータを維持し、血清カルシウムは一貫して正常範囲内に収まりました。

負圧創傷排液は効果的で、1日あたりの排出量は術後5日目までに徐々に減少し、24時間あたり<30-50 mLに減少し、フラップ灌流も虚血や壊死の兆候なしに十分でした。病理学的検査により、深部真皮浸潤を伴う良分化した扁平上皮がんが確認されました(図3)。術前CTAおよびFAPI-PET/CT(図1 および 図2)によ...

ディスカッション

FAPI-PET/CTはがん関連線維芽細胞活性を可視化し、フルオロデオキシグルコースイメージングと比較して、複数の部位で腫瘍と背景のコントラストが高いことを示すことが多いです。したがって、術前の層化には3つのレベルで使用できます:(i) 解剖学的範囲、皮膚、筋膜、筋肉、骨の関与や神経血管構造への近接性の区分;(ii) 疾患負荷、隠匿骨格および軟部組織の転移検出および病変活動の推定;および(iii)治療戦略(R0切除およびマージン幅、四肢保存と切断の比較、術後放射線治療の標的特定)12,13,14。腫瘍が末梢神経に隣接しているか、関与している場合は、腫瘍学的クリアランスと機能保存のバランスを取るべきです。良性末梢神経腫瘍および悪性末梢神経鞘腫瘍におけるマージン選択および機能保存原理について詳述する専用レビューがあります。重要なのは、活性炎症や線維症が進行するとFAPIの取り込みが増加する...

材料

この記事で使用された材料の一覧

名前	会社	カタログ番号	コメント
0.9% 生理食塩水
14-Fr閉鎖吸引ドレイン	エティコン	VAC14
18-G末梢静脈カテーテル	BD	381412
21-Gバタフライニードル	BD	367281
68Ga-FAPIトレーサー	ITM Isotopen Technologien MüンチェンAG	FAPI-46
カルシトニン(皮下投与、4 IU/kg)	ノバルティス	ハム/CT/4IU
クロルヘキシジンアルコール外科用スクラブ	3歳	CHG-0150
シトラセート 4%	フレゼニウス	https://freseniusmedicalcare.com/en-us/products/disposables/concentrates/citrasate-liquid-acid/	局所シトレート抗凝固溶液
デノスマブ 120 mg(皮下投与)	アムジェン	55513-710-01
ホルマリン(生検固定用)	シグマ・オルドリッチ	HT501128
フロセミド注射(20mg)	サノフィ	FRS20
インテリビュー MX450	フィリップス	https://www.philips.co.in/healthcare/product/HC866062/intellivue-mx450-patient-monitor	標準的な3リード心電図モニター
静脈内ビスホスホネート	ロッシュ	BNP-50
メドラッド・ステラントD	バイエル	https://radiology.bayer.com.au/products/medrad-stellant	デュアルシリンジ造影剤インジェクター(CTA用)
筋膜形成術の縫合(筋膜用に吸収性、吸収性皮膚は吸収性でない)	エティコン	VCP778H / MFS-29
オムニパック350	GEヘルスケア	https://www.gehealthcare.com/products/contrast-media/omnipaque	CTA造影剤:ヨウ素化造影剤(100 mL)
パーフューザー・スペース	B. ブラウン	https://catalogs.bbraun.com/en-01/p/PRID00001226/perfusor-space	患者制御鎮痛ポンプ
プリズマフレックス M100	バクスター	https://ecatalog.baxter.com/ecatalog/loadproduct.html?cid=20016&lid=10001&pid=822776	CRRTマシン+カルシウムフリー透析液
パンチ生検ツール(6mm)	カイ・メディカル	BP-60F
サージカルソー(振動)	ストライカー	6208 システム6