米国の学校ベースの薬物使用プログラムにおける一次予防と二次予防の統合:開始からハームリダクションまでのスコーピングレビュー

サマリー

このスコーピングレビューは、米国のほとんどの学校ベースの薬物使用プログラムが一次的普遍的予防であり、二次的予防戦略の統合が限られていることを浮き彫りにしています。理論、ピアエンゲージメント、文化的適応、テクノロジーを取り入れることで、多様な青少年に対する公平で包括的な予防を支え、影響を高めることができます。

要約

アメリカ合衆国(U.S.)における学校ベースの薬物使用予防プログラムは、伝統的に一次予防を重視してきました。広く実施されているものの、多くのプログラムはすでに薬物を使用している学生を見落としています。資源志向のアプローチを含む二次予防戦略の取り入れは、学生の全経験を認め、予防カリキュラムの関連性と対応性を高めるとともに、健康の公平性を推進する可能性があります。このような統合は、若者のメンタルヘルス、多剤使用、治療アクセスの障壁に関する懸念が高まる中で特に重要です。本レビューの目的は、学校ベースの薬物使用予防プログラムにおける二次予防要素の統合を評価することでした。PRISMA-ScRガイドラインに従い、2025年7月にEBSCOHOST、PubMed、Google Scholarの体系的な検索が実施されました。対象研究には、2000年から2025年の間に発表された査読付き論文が含まれ、米国の中高学校プログラムが、ハームリダクションやヘルプを求めるなどのリソース志向の戦略を学校時間中に統合したものでした。米国外のプログラム、小学校および大学ベースの介入、グレー文献は除外されました。24件の研究のうち、ほとんど(n=16)は拒否スキルや物質使用意識向上などの予防戦略に焦点を当てており、8件はハームリダクションや助けを求める要素を含むリソース志向の要素を取り入れていました。理論的基盤は一貫性がなく、3つの研究では明確な理論的枠組みが欠けていました。ほとんどのプログラムは教師主導でピアエンハント(n=18)で、普遍的な生徒集団(n=20)を対象としていました。過去に薬物使用歴のある思春期の若者など高リスクサブグループに特化した介入は少なく、文化的適応も稀でした。学校ベースの薬物使用予防プログラムは、普遍的なスキル、規範教育、仲間との関与アプローチを重視することが多いです。しかし、いくつかの方法論的制約が残っています。今後の研究は、より厳密な評価、より明確な理論的基盤、文化的適応へのより大きな注目、そして多様な思春期集団における公平かつ包括的な予防を支えるスケーラブルで階層的なハイブリッドモデルの探求によって恩恵を受けるでしょう。

概要

思春期の物質使用はアメリカ合衆国(U.S.)において重大な公衆衛生上の課題をもたらしており、多くの青少年が薬物使用を報告しています。2024年のMonitoring the Future調査によると、高校3年生の約42%が過去12か月間にアルコールを使用したと報告し、高校3年生の21%がニコチンの電子バタリングを一度も使用したことがあり、4人に1人以上(26%)が過去12か月以内に大麻を使用したと報告しています^。思春期における物質使用の開始は、認知発達の障害、精神健康問題のリスク増加、成人期の物質使用障害など、生涯を通じて複数の有害な結果と関連しています^2,3。したがって、思春期は予防のための重要な時期です。学校は広範なアクセスと定期的なアクセスから、思春期の薬物使用^{予防活動の}主要な場と見なされています。

この公衆衛生上の問題を抑制するために、さまざまな学校ベースの薬物使用予防カリキュラムが開発・実施されています。主なプログラムには、法執行パートナーシッププログラム(DARE)やスキルトレーニングカリキュラム(LST^)5,6があります。既存のカリキュラムが幅広く行われているため、これらのプログラムは目標、構成、内容、^{提供方法の}面で異なります。重要な違いは、プログラムが予防ベースのアプローチを採用するのか、リソースベースのアプローチを採用しているのかにあります。予防に基づくアプローチは一次予防に根ざしており、最初の開始前の物質使用を抑制することを目指しています^8,9。これらのカリキュラムはしばしば物質使用の悪影響を強調し、拒否やコミュニケーションスキルを教えて仲^{間からの圧力}に抵抗するよう教えています。

これに対し、資源志向のアプローチ(すなわち二次予防)はハームリダクションの原則を取り入れ、一部の若者がすでに物質を使用している可能性があることを認めています¹¹。これらのプログラムは、薬物使用のリスクについて学生を教育し、助けを求める行動を促進し、関連する^{支援サービスと}つなげ^ます。ハームリダクションに配慮したカリキュラムは歴史的にヨーロッパでより一般的でしたが、最近アメリカでもいくつかのプログラムが登場しています。^14,15。

思春期の薬物使用リスクは、使用状態と非使用状態の二項対立ではなく、発達の連続体上に存在します。¹⁶ しかし、多くの学校ベースの予防プログラムは主に普遍的でイニシエーションに焦点を当てた枠組みに基づいて運営されています¹⁷。実際には、中高の教室には、物質への曝露度がさまざまに存在する生徒が多く、事前使用がない場合から実験的、断続的な使用、またはリスク^行動のエスカレートまで様々です。したがって、普遍的な禁欲を前提とした予防アプローチは、すでに薬物使用に関与している学生や高リスク環境にさらされた学生のニーズに十分に応えられていない可能性があります。ハイブリッド予防モデルは、開始を遅らせたり防止したりすることを目的とした一次予防戦略(例:拒否スキル、規範教育、社会的抵抗訓練¹⁹)と、害の減少、助けを求める促進、支援資源へのアクセス拡大に焦点を当てた二次的予防アプローチを統合した概念的枠組みを提供します¹².予防とハームリダクションを競合するパラダイムと見るのではなく、ハイブリッドモデルはそれらを多様な思春期のリスク軌跡に応じて反応する階層的な公衆衛生枠組み内の補完的な要素として概念化します。このアプローチは現代の発達学的および生態学的視点と一致しており、思春期の物質使用行動は個人や文脈によって異なる社会的、環境的、行動的要因によって形成されることを強調しています(^20,21)。普遍的かつリスク対応的な要素を同一カリキュラムに統合することで、ハイブリッド予防モデルは思春期の物質使用の疫学的現実をよりよく反映しつつ、より包括的で公平な学校ベースの予防システムを支援することができます。

ハイブリッド予防モデルは、複数の確立された理論的枠組みを通じてさらに概念的に支持される可能性があります。社会認知理論^22,23は、禁欲中と実験中の思春期の両方のニーズに単一のカリキュラムがいかに対応できるかを概念化するための有用な相互決定論の枠組みを提供しています。相互決定論とは、個人的信念(例:物質使用に対する態度、自己効力感の認識)、行動パターン(例:現在の使用と非使用)、環境的影響(例:仲間規範、学校の規律の実践)との動的な相互作用を指します。異なる学生サブグループごとに異なる理論モデルを求めるのではなく、この枠組みは普遍的なスキル構築アプローチ(例:拒否訓練、規範教育)やターゲットを絞ったハームリダクション内容(例:助けを求める戦略、限界設定)が、観察学習や自己効力感の向上といった共通の経路を通じて機能しうることを示唆しています。補完的に、ハームリダクションアプローチ^24,25は、完全な禁断が即時に達成可能でも個人の選択でない場合でも、物質関連リスクの段階的減少が意味のある公衆衛生成果として残るという原則を強調しています。この視点は、すでに薬物使用を始めた青少年に対して、ゼロトレランスメッセージよりも安全と助けを求めることを優先するカリキュラム要素を概念的に支持しています。『生態系理論²⁶』は、青少年の物質使用を、仲間、家族、教室の相互作用、メソシステム(学校と家族のつながり)、エクソシステム(地域物質の入手可能性、予防資金政策)など、入れ子され相互作用する文脈に位置づけることで、ハイブリッド予防アプローチをさらに支持しています。したがって、ハイブリッドモデルは実用的な妥協ではなく、学校ベースの予防研究で記録された発達的および文脈的な異質性に対する理論的に一貫した応答として理解できます。普遍的かつリスク応答的な要素を同一カリキュラムに統合することで、これらのモデルはより広範な学生層に保護要因を構築することで補完的な理論的メカニズムを実用化しつつ、高リスク青少年のための資源支援の障壁を下げる可能性があります。このような統合は、別々のプログラムの必要性や学生間の差別化のスティグマを減らす可能性もあります。

予防に焦点を当てているにかかわらず、プログラムの成功にはいくつかの重要な課題があります。第一に、プログラムの提供は学校ベースの予防活動の中心的な特徴です。ほとんどのカリキュラムは、教師、カウンセラー、健康教育者、または法執行官など、成人が主導し、プログラム内容やファシリテーションの訓練を受けます^27,28。一部の成人主導プログラムはオンラインモジュールやインタラクティブシミュレーションなどの技術を取り入れています(^29,30)もあれば、訓練を受けた若者ファシリテーターを使ったピアツーピアの要素を統合するものもあります(^31,32)。成人主導のモデルは構造と忠実度を提供しますが、ピア主導の要素は関与やラポールを向上させる可能性があります^33,34。技術強化モデルは、従来の^{教室環境以外}で柔軟な学習の機会も提供します。第二に、理論的枠組みは健全なカリキュラムの開発や評価目標の策定に重要です。さらに、理論に基づいたプログラムは思春期の行動を説明し^、変化のメカニズムを仮説化するための枠組み^{を提供します。}フレームワークがうまく適用されると、行動変容がどのように起こると期待されるかについて貴重な洞察を提供^{できます。}最後に、近年では薬物使用予防カリキュラムの文化的関連性への注目が高まっています。広く使われている多くのカリキュラムは、主に白人で文化的に均質な学生層を対象に設計されており、多様な文脈での適用性が制限されていました(^40,41,42)。有色人種コミュニティと農村部人口間の物質使用格差は、より文化的に応答的な介入の必要性を示唆しています(^43,44)。標準化されたカリキュラムは、学生の実生活経験を十分に反映していない場合、その重要性が薄れるかもしれません^45,46。文化に合わせたプログラムは、影響を不均衡に受けているコミュニティの若者向けプログラムの関連性を高めることができます。

米国では学校ベースの薬物使用プログラムが広く採用されているにもかかわらず、その設計、内容、提供方法には大きな違いが残っています。これまでのレビューではプログラムの有効性が評価^{されていますが、}予防ベースとリソースベースのモデルを提供戦略や文化的適応にまたがってマッピングしたレビューはほとんどありません。これらの区別を理解することは、特に学校が新しい物質使用課題(例:ベイピング)や特定の物質(例:大麻)に対する思春期の態度の変化に直面している際に、より関連性が高く文化的に根ざしたプログラムの設計と実施に役立ちます。^50,51。

本レビューでは、米国の学校における薬物使用予防プログラムのマッピングを通じて、特にカリキュラムが予防と資源に基づくアプローチをどのように統合しているかに注目することで、このギャップに対処しています。特に、一次予防と二次予防を橋渡しするハイブリッドモデル、さらに提供方法の違い(例:教師主導、ピア主導、技術支援)、理論的基盤、内容、文化適応の違いに重点が置かれています。これらの要素を評価することで、本レビューは現代の思春期の集団に対応した、より包括的でエビデンスに基づいた予防戦略の開発に役立てることを目指します。本スコーピングレビューは、以下の質問に答えることで既存の文献を把握しようとします。(1) 米国の学校ベースの薬物使用予防プログラムは、二次的(資源志向)戦略を一次予防とどの程度統合しているか?(2) これらのプログラムの主な提供方法(例:成人主導、ピア主導、技術支援)は何でしょうか?(3) これらのプログラムの基盤となる理論的枠組みは何であり、どの程度一貫して適用されているか?(4) 多様な思春期の人口のニーズに対応するために、文化的適応はどのように取り入れられるのか?

本レビューでは、「ハイブリッド」プログラムを、一次予防戦略(例:スキル構築、拒否訓練)と、二次的で資源志向の要素(例:ハームリダクション、助けを求める、過剰摂取教育など)を明確に組み合わせた学校ベースのカリキュラムと定義しています。プログラムは、両方の要素が同じカリキュラム内で実施されている場合のみハイブリッドと見なされました。このレビューは、米国の中高学校の通常の授業時間中のプログラムのみに焦点を当てており、査読されていない介入や、市、州、その他の自治体全体で広く実施されていない介入は除外しています。したがって、その発見は他の環境や文脈に一般化できない場合があります。