中高年患者における人工肛門術後の臨床転帰に対する専門看護介入の影響に関する回顧的コホート研究

サマリー

中高年・高齢者向け人工肛門患者に対する標準化された多モジュール看護介入の後ろ向き評価では、自己ケア、心理状態、生活の質において1か月間で大きな改善が見られ、合併症の減少と看護満足度も通常ケアと比較して高いことが示されました。これらの発見は、構造化された看護師による人工肛門術後ケアの採用を支持しています。

要約

人工肛門は日常生活の機能や心理社会的状態に大きな影響を与え、中年および高齢の患者は自己ケア能力の低下、不安やうつの高まり、早期合併症を経験することが多いです。この単一施設の回顧的コホートは、標準化された専門看護経路が、通常ケアと比較して人工肛門術後の短期的な転帰を改善するかどうかを評価しました。2022年1月から2023年12月まで連続して人工肛門術を受けた80人の患者を分析し、構造化された教育、標準化されたストーマおよび人工肛門皮膚ケア、個別の生活習慣・食事指導、看護師主導の短期認知行動支援、そして予定されたフォローアップを統合したルーチンケア(n=40)または多モジュール経路(n=40)を受けました。ベースラインおよび1か月後のアウトカムには、自己ケア能力(セルフケア能力評価尺度、ESCA)、不安(自己評価不安スケール、SAS)、うつ病(自己評価うつ病スケール、SDS)、生活の質(City of Hopeの生活の質-ストーミー質問票、COH-QOL-OQ)、合併症率(例:ストーマ感染、狭窄)、看護満足度評価が含まれていました。通常ケアと比較して、専門職ケア群はESCAおよびCOH-QOL-OQの改善が有意に大きく、SAS/SDSの減少も大きく見られました(いずれもp < 0.05)、早期合併症率の低下と看護満足度の向上が見られました。この実例データは、標準化された看護師による人工肛門術後経路が、中年および高齢患者の短期臨床および患者報告アウトカムを改善することを示唆しています。

概要

腸口敷術(腸造開術の一種)は、直腸がんや大腸がんの管理に広く用いられており、腸の遠位が病変または閉塞した場合に便の流れを逸らし、排便を回復させる腹部の開口部を作り出します ^1,2。この手術は腫瘍学的および機能的適応に対処するだけでなく、日常生活も再構築します。特に中高齢者で顕著で、加齢に伴う生理的衰えや多重疾患により回復が遅くなることがあります³。

身体的適応を超えて、長期的なストーミーポーチへの依存は、スティグマ(偏見)、自尊心の低下、不安、うつ症状などの心理的負担を課し、ストーマの^{自己管理における}実務的な課題と相互作用します。不十分なストーマおよび造口周膜の皮膚ケアは、創傷感染、造口皮炎、狭窄症などの早期合併症のリスクをさらに高め、回復の延長と患者体験の悪化を招きます^5,6。これらの現実は、看護が安全なセルフケア、合併症の予防、日常生活への再統合を支援する上で中心的な役割を浮き彫りに^{しています7.}

しかし、従来の看護アプローチはしばしば断片的でパラメータ化が不十分で、微妙な身体的・心理的変化を検出するのが遅く、その結果が最適でない結果につながる^{ことがあります。}包括的・継続的造口看護に関する報告は、これらのギャップと標準化された多成分経路の必要性を強調しています。

本研究は、中高年の大腸造肛術患者向けに標準化された多モジュールの専門看護経路を評価し、明確な頻度、期間、注意点、フォローアップチェックポイントをパラメータ化しています。この集団に焦点を当てた経路ベースの評価は、実際の回顧的コホートにおいて、具体的な看護モジュールと検証済みアウトカムを結びつける実践に近いエビデンスを提供します。

単一施設の後ろ向き分析(2022年1月〜2023年12月)では、通常ケアを受ける患者と専門経路を受けている患者の1か月間アウトカムを比較しました。アウトカムには、自己ケア能力(自己管理能力評価尺度、ESCA)¹¹、不安(自己評価不安尺度、SAS)¹²、うつ(自己評価うつ病尺度、SDS)¹³、生活の質(City of Hopeの質-ストーミー質問票、COH-QOL-OQ)¹⁴、合併症率¹⁵、看護満足度¹⁶が含まれていました。

プロトコル

この研究は、データ抽出前に機関倫理の承認を取得し、すべての記録の非識別化を確実にしました(承認番号:2023-YZ-061)。データ収集および追跡調査の前に、すべての参加者から書面によるインフォームドコンセントが取得されました。すべての手技は、ケア提供およびデータ処理の全過程で、機関の感染予防およびプライバシーポリシーに準拠していました。

材料と装備

2ピースまたは1ピースのストーミーポーチ(平らまたは凸型)、皮膚バリア、成形可能なリング、接着剤補助剤やリムーバー、保護フィルムまたは粉末、ストーミーハサミ、ストーマ測定ガイド、滅菌0.9%生理食塩水、ガーゼ、手袋、印刷物および視聴覚教育資料、遠隔フォローアップツール、品質チェックフォームを準備します。

研究デザインとグループ(回顧)

後ろ向き研究デザイン、コホート割り当て、評価時点の概要は 図1に示されています。2022年1月から2023年12月の間に研究センターで人工肛門術を受けた≥45歳の対象患者全員を特定します。以下のようにあらかじめ定められた包含および除外基準を適用し、ベースラインおよび1か月のアウトカム記録の利用可能性を確認します。2022年1月から2023年12月にかけて研究センターで人工肛門術を受け、完全なベースライン記録と1か月間の追跡評価を文書化した45歳≥の患者を含みます。主要なベースライン変数が欠如している患者、1か月以内にストーマ逆転または重大再手術を受けた患者、重度の認知・コミュニケーション障害によりESCA/SAS/SDS/COH-QOL-OQ(評価を完了できない患者)、および1か月間の評価前に他施設に移送またはフォローアップが不可能な患者を除外します。患者を実際に受けたケアに基づいて、通常ケアコホートと専門経路コホートに分類します。グループ分けはランダムな割り当てではなく、実際の実践を反映していることにご注意ください。

除隊前の教育

15〜20分のマンツーマン教育セッションを2回、少なくとも24時間間隔で提供してください。ストーミーの解剖学と機能、日々のセルフケアステップ、注意すべきサインや行動、食事や活動の進行、ケアチームへの連絡の指標について説明してください。ポーチチェンジの実演を行い、6段階のチェックリスト(カット、掃除、計量、適用、押さえ、チェック)を使った完全な返品デモンストレーションを要求してください。印刷物と視覚資料を配布し、4≤20分以内に独立したポーチ交換を目標にし、ステップを間違えずに行ってください。除隊前に習熟度を確認してください。

ストーマと肛門膜のスキンケア

パウチは3〜5日ごと、漏れが出たらすぐに交換してください。ベースプレートの開口部をストーマの直径より1〜2mm大きく切り、システムを装着し、接着を確実にするために1〜2分間均等に押します(メーカーの指示が異なる場合は従ってください)。造口部は30〜50mLのぬるま湯または0.9%生理食塩水で洗浄し、刺激物や石鹸の残留物は避けてください。患者を移動時の汚染を最小限に抑える位置を確保し、シーリングを改善するために必要に応じて髪をトリミングしましょう。器具が≥72時間漏れなく保たれていること、肛門膜が無傷で乾燥し、>1cmの紅斑性縁がないことを確認してください。紅斑が1cmを超える場合、湿気による損傷や侵食がある場合、または感染の疑いがある場合(痛み、熱、膿性分泌物、発熱≥38°C)は、速やかにケアをエスカレートさせてください。バリアフィルムと凸状システム、リングで補強し、48時間以内に再評価してください。感染が疑われた場合は創傷の綿棒や培養を入手し、当日の外科的再診を手配してください。鉛筆のように薄い排泄物や閉塞症状による狭窄の疑いがある場合は、48時間以内に大腸肛門検査を予約し、強い探りは避けてください。高出力ストーマ>1200 mL/24時間)の場合は、輸液と電解質の補給を開始し、食事を調整し、24時間以内に再評価してください。

看護師主導の心理的支援

両コホートにおいて、不安とうつはベースラインおよび4週間後に自己評価不安スケール(SAS)および自己評価抑うつスケール(SDS)を用いて評価されました。ルーチンケアのコホートでは、心理ケアは通常の慣行に従い、定期病棟回診や退院教育中の短い感情的安心、標準的な書面指示の提供、顕著な苦痛が確認された場合の臨床医の裁量による精神保健サービスへの紹介が含まれていました。構造化された計画的な心理セッションや追跡ツールは日常的に導入されませんでした。対照的に、専門看護パスウェイのコホートは、4週間にわたる週15分の標準的な心理的サポートモジュールを受けました。このモジュールには、否定的な自動思考に焦点を当てた認知再構築、3〜5分の呼吸リラクゼーショントレーニング、そして毎日行う計画的で楽しい活動が含まれていました。遵守は追跡カードに記録されていました。SAS/SDSスコアが中程度以上の閾値を満たす場合、または臨床的に適応が認められた場合、参加者は精神保健サービスに紹介されました。

生活様式と食生活

ストーマの刺激を避けるためにゆったりとした服を着ることを勧め、最初の4週間は>5kgの持ち上げを制限してください。身体活動を1週目の1日2000〜4000歩から、許容範囲で4週目には6000〜8000歩に進めてください。1〜2週目は低残渣・少量・頻度の食事プランを実施し、3週目からはガス生成や高繊維食品を1つずつ再導入し、新しい食品ごとに48時間耐性を観察します。禁忌がない限り、1日の水分摂取は1500〜2000 mLにしてください。再導入時に吐き気、膨満感、下痢がないこと、そして腸機能が安定していることを確認しましょう。

退院指針とフォローアップ

ストーマ交換手順、赤信号のサイン、連絡先のチェックリストを書面で提供してください。1週目には約10分のテレフォローアップ、2週目と4週目にはクリニックやビデオレビューを予約してください。予定された接触時にアウトカムスケールや合併症ログを収集し、漏れや皮膚の問題が再発した場合は技術を強化しましょう。4週目のレビューでは、独立した技術と経路の遵守を確認しましょう。

アウトカム指標と評価スケジュール

ベースライン(T0)および1か月(T1)でアウトカムを評価します。セルフケア能力評価尺度(ESCA)を用いて、合計およびサブスケールスコアを用いてセルフケア能力を測定します。SASおよびSDS標準スコアを用いて心理状態を評価します。City of Hopeの生活の質-ストーミー質問票(COH-QOL-OQ)を用いて、合計およびドメインスコアを評価します。感染、狭窄、出血、造口周皮炎、高排出など初期合併症を記録し、複合発生率を算出します。T1の看護満足度を4段階の尺度(非常に満足、基本的に満足、概ね満足、不満足)で評価し、n(%)として報告します。すべての体重計が両方の時点で完了し、合併症の判断は必ず記録してください。

データ管理と品質保証

看護スタッフにチェックリストや文書の作成方法を教えてください。記録の約10%を監査し、完全性と内部一貫性を確認します。可能であれば、結果評価を日々の介護者と分けて測定バイアスを減らし、プロトコルの逸脱を是正措置で記録します。4週間の追跡調査終了、アウトカムの検証、品質管理ログの終了後に経路を終了します。

統計解析

SPSS 25.0(または同等の規格)でデータを解析してください。シャピロ・ウィルク検定後に連続変数を平均値(SD)または中央値(IQR)として要約し、独立標本t検定またはマン・ホイットニーU検定を選択します。したがって、カテゴリ変数をn(%)と要約し、χ² またはフィッシャーの正確検定を用いて比較します。両側p値をα=0.05で報告し、95%信頼区間(例:連続アウトカムの場合はコーエンズd、バイナリーアウトカムではリスク比またはリスク差)を提示します。一次アウトカムについては、あらかじめ指定されたベースライン共変量(例:年齢、性別、主要な併存疾患)を調整したANCOVAまたは多変数回帰分析を実施します。該当する場合は複数の比較をコントロールしてください(例:ベンジャミニ・ホッホバーグFDRなど)。欠損データ処理およびモデル仕様に関する感度分析を実施します。すべてのソフトウェアとパッケージのバージョンを明記してください。

結果

臨床的特徴(表1)

合計80名の適格患者が対象となり、実際に受けたケアに基づいて後ろ向きに分類されました。ベースラインの特徴はよくバランスが取れており、年齢、性別、造石装置の種類、居住地、教育レベル、世帯収入に有意差は認められませんでした(いずれもp > 0.05; 表1)。記述統計は連続変数に対して平均(SD)、カテゴリ変数に対してn(%)として提供されています(表1)。

退役前教育とセルフケア能力(ESCA;表2)

介入前は、ESCAの総尺度およびサブスケールはコホート...

ディスカッション

結腸肛門は大腸疾患の患者の腸機能を回復させることができますが、特に併存症のある中高齢者において日常生活や心理社会的健康を妨げます¹⁷。本研究では、通常のケアと比較して、標準化された多モジュール専門看護パスが、自己ケア能力(ESCA)や心理状態(SAS)の1か月間の改善と関連していることが明らかになりました。SDS)¹⁸および生活の質(COH-QOL-OQ)が認められ、早期合併症率の低下と看護満足度の向上が^19,20でした。これらの発見は、構造化された看護師による教育とフォローアップがストームの自己管理を向上させ合併症を減らすことができるという先行研究と一致しています。

いくつかの経路成分が観察^{された利益に}妥当に寄与したと考えられています。まず、退院前教育と返...

材料

この記事で使用された材料の一覧

名前	会社	カタログ番号	コメント
0.9%塩化ナトリウム溶液(無菌)	西華納病院(薬局/臨床供給)	該当なし;	肛門周膜洗浄に使用(30–生理食塩水を選択した場合は50mL。
バリアリング(成形可能)	ホリスター・インコーポレイテッド	8805	漏れ防止のための補強、エスカレーションやルーチンフィッティングで使用されます。
シティ・オブ・ホープの生活の質–造石質問票(COH-QOL-OQ)	発表された機器(方法/参考文献参照)	公開されたスケール	ベースラインおよび1か月時のアウトカム指標;合計+ドメインスコア。
複雑化ログ/品質管理ログフォーム	社内(大腸がんセンター看護チーム)	社内形式	記録的な漏れ、皮膚の問題、感染・狭窄・出血・高出力イベント;監査率10%を支持します。
使い捨て手袋(非滅菌検査用手袋)	西華納病院(臨床供給)	該当なし;	ポーチ交換やスキンケアの手順のために。
データ抽象化のための電子カルテ(EMR)アクセス	機関向けEMRシステム	該当なし(制度システム)	ベースライン変数、合併症の後ろ向き抽出、追跡記録;非識別化。
フォローアップスケジュール/チェックリスト	社内(大腸がんセンター看護チーム)	社内形式	第1週のテレフォローアップ;第2週および第4週のクリニック/ビデオレビュー;結果収集。
IBM SPSS 統計 25.0	IBM	IBM SPSS 統計 v25.0	統計解析(t検定/Mann–ホイットニー、そしてチ;²/フィッシャー、ANCOVA/回帰など)。
医療用接着剤除去剤(ワイプ/スプレー)	ホリスター・インコーポレイテッド	ワイプ数:7760;散布:7731(同じく7737)	交換時の外傷性のポーチやバリアの除去を容易にします。
新しいイメージ フラットスキンバリア/ウェハー(フレックステンド;ベースプレート)	ホリスター・インコーポレイテッド	14706	カットオープニング1–ストーマ直径より2mm大きい;1&NDASHを押してください;確保まで2分。
新しいイメージ 2ピース排水可能なストーミーポーチ(フラットシステム;ポーチコンポーネント)	ホリスター・インコーポレイテッド	18182;18192;フィルターなしの代替案:18112;18132	代替パウチングシステム;ベースプレートはスケジュールごとに変更されました。
新しいイメージ 2ピース排水性ストーミーシステム(凸型オプション:排水型ポーチ+柔らかい凸型皮膚バリア)	ホリスター・インコーポレイテッド	ポーチ:18182/18192;凸型皮膚バリア:11402	シール向上のための凸型ベースプレート。
ストーミーハサミ(鈍先、カーブ推奨)	華納西部病院(病棟設備/CSSD)	該当なし;	ベースプレートの開口部を測定サイズにカットするためのものです。
患者教育ハンドアウト(印刷版)	社内(大腸がんセンター看護チーム)	社内文書	退院時に投与;ポーチチェンジの手順、赤信号、連絡先などが含まれます。
患者教育の視覚・視聴覚資料	社内(大腸がんセンター看護チーム)	社内メディア	退院前のセッションで使用;デモを支援します。
プレミアワンピース排水性ストーミーポーチ(凸型、CeraPlus;患者ごとにサイズ)	ホリスター・インコーポレイテッド	8914;8990	漏れやフィットの問題やエスカレーションステップに使われる凸型オプション。
プレミアワンピース排水式ストーミーポーチ(平らでロックn ロールクロージャー;患者あたりのサイズ)	ホリスター・インコーポレイテッド	8331	臨床的適応に従って、通常の患者または経路ごとの患者に使用されます。フラットオプション。例製品:ホリスター・プレミア&トレード;一体型排水可能なストーミーポーチ(平ら)。
心理的支援追跡カード	社内(大腸がんセンター看護チーム)	社内形式	週15分のセッション+毎日の快適な活動の継続を記録します。
シール/接着剤補助剤(ペーストやバリアエクステンダー/ストリップ)	ホリスター・インコーポレイテッド	スキンバリアペースト:79301;バリアエクステンダー:79402	封印強化アクセサリー;皮膚の状態と漏れリスクごとに使用。
セルフケア能力評価尺度(ESCA)アンケート	発表された機器(方法/参考文献参照)	公開されたスケール	ベースライン(T0)および1か月(T1)でのアウトカム指標。
自己評価不安スケール(SAS)アンケート	発表された機器(方法/参考文献参照)	公開されたスケール	ベースラインおよび4週間のアウトカム指標。
自己評価うつ病尺度(SDS)アンケート	発表された機器(方法/参考文献参照)	公開されたスケール	ベースラインおよび4週間のアウトカム指標。
6段階の両替チェックリスト	社内(大腸がんセンター看護チーム)	社内形式	チェックリストの手順:カット、クリーン、計量、適用、プレス、チェック;帰還デモンストレーションに使用されました。
皮膚保護フィルム(バリアフィルム/刺さない保護用ワイプ)	ホリスター社(または同等のスキンバリアフィルム)	7917(アダプト ノースティングスキン保護ワイプ)	口包皮膚を保護するために塗布されます。日常的に使うか、紅斑や症状の悪化時に使われています。
滅菌ガーゼパッド	西華納病院(臨床供給)	該当なし;	生理食塩水や水で洗浄した後、肛門周膜の乾燥・洗浄のために。
ストーマ測定ガイド	西華納病院(病棟供給;しばしばポーチキットに含まれています)	該当なし;	ベースプレートを切断する前にストーマの直径を測るためです。
ストーマパウダー(造口皮膚バリアパウダー)	ホリスター・インコーポレイテッド	7906(アダプト・ストーマパウダー)	湿気による皮膚損傷や侵食がある場合に使用されます。必要に応じてバリアフィルムと組み合わせて使います。
テレフォローアップツール(電話/ビデオ通話機器)	患者および看護チームのデバイス		1週目の電話フォローアップや該当する場合はビデオレビューに使用。
温度計	華西病院(病棟機器)/患者ホームデバイス	該当なし;	発熱閾値を検出するために、38°Cは赤旗標識です。
温かい水(洗浄)	臨床環境(患者自宅または病棟)	該当なし;	代替洗浄液;刺激物や石鹸の残留物は避けましょう。
培養のための創傷綿棒(無菌)	華西病院(微生物学検査室/臨床供給)	該当なし;	感染が疑われる場合(痛み、熱、膿性分泌物、発熱など)に使用します。38°C) 綿棒や培養の採取。