術後NSCLC患者に対するケースマネジメントとCBTを組み合わせた看護介入:不安、うつ病、生活の質への影響

サマリー

ここでは、ケースマネジメント(CM)と認知行動療法(CBT)を組み合わせた看護介入が、術後の非小細胞肺がん(NSCLC)患者の不安やうつ病、生活の質に与える影響を分析します。

要約

非小細胞肺がん(NSCLC)は高い罹患率と致死率を特徴とし、患者に大きな身体的・心理的負担をもたらします。したがって、NSCLC患者の効果的な治療は非常に重要です。

本研究は、ケースマネジメントと認知行動療法を組み合わせた看護介入が、術後のNSCLC患者の不安やうつ病および生活の質に与える影響を分析します。2023年5月から2024年1月にかけて、病院のNSCLC患者80名が登録され、治療手法に応じてケースマネジメント(CM)グループと認知行動療法(CBT)グループに分類され、両グループにケースマネジメントケア、認知行動療法ケアとCBT(CC)グループが組み合わさった単一施設・非ランダム化比較試験でした。

ハミルトン不安スケール(HAMA)、ハミルトンうつスケール(HAMD)、自己認識負荷スケール(SPBS)、生活品質(QLQ-C30)、神経伝達物質レベル、臨床的有効性は主に両グループで治療後に評価されました。副次的アウトカムには、痛みの程度(VASスコア)、看護満足度、有害事象、合併症が含まれていました。

治療後、両群の指標は治療前と有意に異なっていました。治療後、CC群はHAMA(10.18 ± 2.10 対 16.04 ± 3.89)、HAMD(11.94 ± 2.91 対 16.81 ± 3.19)、およびSPBS(25.52 ± 3.17 対 33.50 ± 5.61)でCM群よりも有意に低いスコアを示しました(いずれもP < 0.05)。逆に、CC群はQLQ-C30スコアと5-ヒドロキシトリプタミン(5-HT)および脳由来神経栄養因子(BDNF)のレベルが有意に高かった。ケースマネジメントの看護介入と認知行動療法の組み合わせは、NSCLC患者の不安およびうつ状態に良好な改善効果をもたらします。生活の質を向上させることができ、臨床で活用・促進する価値があります。

概要

非小細胞肺がん(NSCLC)は最も一般的な肺がんの一種で、顕微鏡下で見られたより大きく細胞質が豊富な細胞にちなんで名付けられ、全肺がん症例の約85%を占めています。扁平がん、アデノカーシノーマ、大細胞がん、扁平上皮腺がん、肉腫様がんなど、さまざまな組織学的サブタイプを含みます^1,2。その発生の原因は複雑です。喫煙は重要なリスク要因です。長期喫煙は気管支粘膜上皮細胞の異常な増殖に寄与します。肺がんによる死亡の最大85%が喫煙に起因しており、受動喫煙による肺がんのリスクは過小評価すべきではありません。大気汚染も重要な原因の一つです。屋外の工業用および自動車排気に含まれるベンゾピレンなどの発がん性物質、さらに室内装飾材から放出されるホルムアルデヒドやラドンは、この病気の発症率を増加させます^。さらに、治癒過程の肺の慢性疾患、例えば肺や気管支の慢性炎症、肺の線維性瘢痕病変などは、扁平上皮過形成や過形成を引き起こし、場合によっては癌に発展することもあります。一方で、がん遺伝子およびがん遺伝子変異、家族遺伝的病歴、免疫抑制、異常な代謝活動、分泌機能障害がNSCLC ^4,5,6の発症と関連しています。

NSCLC患者の状態は疾患によって異なります。ほとんどの患者は中間から進行期に診断されるため、5年^生存率は低くなります7.NSCLCの種類によって発症率は動態的に変化し、肺腺癌の割合は増加し、扁平上皮癌の割合は徐々に減少^{しています。}症状としては、咳は初期段階でよく見られ、主に痰がほとんどないか少ない刺激的な乾いた咳で、腫瘍が気管支狭窄を引き起こすと咳が悪化します。痰中の血流や喀血は中枢肺がんでより一般的です。腫瘍が腔内に増殖すると、痰中に断続的または持続的な血液が残ることがあり、重症の場合は大きな血管の侵食によって喀血が誘発されることがあります。息切れや喘鳴も一般的な症状です。気道を侵食したり、肺門リンパ節に転移し、主気管支を圧迫すると呼吸困難や喘鳴を引き起こし、聴からは限定的または片側のゴ音が聞こえます。また、腫瘍転移や^胸壁の直接侵襲に関連する時折、漠然とした胸痛も発生します。

NSCLCはさまざまな合併症を引き起こす可能性があります。中枢神経系転移では、脳転移により頭痛、吐き気、嘔吐などの頭蓋内圧上昇の症状が現れ、めまい、運動失調、複視、人格変化、けいれん、または四肢の筋力低下を伴う半麻痺も呈することがあります。脊髄束の圧迫は、腰痛、下肢の筋力低下、感覚異常、膀胱や腸機能の喪失を伴うことがあります。骨格転移は局所的な痛み、圧迫痛、あるいは病理的骨折として現れ、最も一般的には肋骨、椎骨、骨盤、四肢の長骨に現れ、しばしば骨溶解性病変となります。腹部転移は肝臓、膵臓、消化管に及ぶことがあり、食欲不振、肝臓の痛み、腹痛、黄疸、肝腫大、腹液、膵炎、副腎転移などの症状もより一般的です(^10,11)。したがって、患者をより洗練された方法で管理・モニタリングすることが重要です。

ケースマネジメント看護(CMN)は、患者中心のモデルであり、多職種のリソースを統合^{して、患者}に完全かつ継続的かつ個別化されたケアを提供します。このプログラムは、患者が病気の診断や治療からリハビリに至るまで、治療過程を通じて最適なケアを受けられるよう医療専門家の調整を中心としています。ケースマネージャーはCMNプロセスにおいて重要な役割を果たします。彼らは通常、豊富な医療・看護知識を持ち、優れたコミュニケーションと調整力を持つ専門家です。このプロセスは、身体的状態、心理的状態、社会的支援体制、経済状況、文化的背景を含む包括的な評価から始まり、患者の^{独自のニーズを}正確に特定することを目指します。評価結果に基づき、CMN医師、リハビリテーションセラピスト、栄養士、心理学者、その他のチームメンバーからなる多職種チームが協力し、各ケア段階の目標と介入を定義した個別ケアプランを作成します。このケアアプローチの利点は非常に重要です。患者は一貫性のある体系的なケアサービスを受け、医療のつながりの不十分な遅延や省略を避け、患者の自信と治療への遵守を高め、生活の質を向上させることができます。医療システムの視点から見ると、CMNはリソース配分の最適化、医療サービスの効率化、不要な医療支出の削減、多職種間の協力促進、そしてチーム全体の医療サービスレベルの向上を支援します^14,15。

認知行動療法(CBT)は、認知療法と行動療法を組み合わせて、不適応な認知を矯正し、患者の思考、信念、行動パターンを変えることで不適応な感情的・行動的問題を排除する心理療法的アプローチです。看護分野では、認知行動療法のアプローチが患者に体系的かつ効果的な心理的支援と介入戦略^{を提供します。}その核心原理は、認知が感情や行動に影響を与え、否定的で非合理的な認知がネガティブな感情や望ましくない行動を引き起こす可能性があるという事実^{にあります。}CBTはこれらの不適応な認知を特定し変容させ、患者が前向きで合理的な思考を確立するよう導き、感情状態を改善し行動の逸脱を矯正することを目指し^{ています。}ベックの認知モデルによれば、個々の認知、感情、行動は相互に作用し、術後のNSCLC患者はしばしば「腫瘍は再発する」「回復の望みはない」といった否定的な自動思考や認知的誤解を発症します。これは病気の圧力によるものです。「識別・評価・再構築」の3段階とソクラテス式質問、現実テスト、その他の技術の活用を通じて、CBTは患者が否定的な認知を合理的認知に変え、「認知バイアス・ネガティブ感情・行動的撤退」という悪循環を断ち切るの^{を支援します。}自己調整理論は、個人が目標設定、自己監視、フィードバック調整を通じて行動変化を達成すると強調します。看護実践では、看護スタッフが患者がリハビリ目標を「1日10分の呼吸トレーニング」などの具体的なタスクに絞り込むのを支援し、患者に感情日記や行動記録を記録させて心理的・行動的変化を動的に追跡するよう指示しました。自己モニタリングの結果に基づき、患者は対処戦略を調整し、自己効力感を徐々に向上させ、「認知最適化・行動改善・感情向上」というポジティブなサイクルを形成しました²⁰。

実施段階では、認知行動療法看護のアプローチにはいくつかの重要なステップが含まれます。まず、介護者は患者と良好な信頼関係を築く必要があり、これがその後の効果的なコミュニケーションと介入の基盤となります。次に、スケールスコアなどのツールを用いて、患者の認知バイアス、感情的問題、行動異常を正確に特定するための包括的な評価が行われます。評価結果に基づき、心理教育が実施され、CBTの原理、方法、期待される効果を説明し、患者自身の問題や治療方法に対する認識を高めました。同時に、患者には自己モニタリングや記録、例えば日々の気分の変化、否定的な思考の頻度、トリガーとなる出来事などを記録するよう指示され、患者自身の問題パターンを認識する助けとなりました。その後、看護スタッフは患者が問題に対して不安を和らげるための行動スキルトレーニングを実施しました^21,22。さらに、患者への社会的支援を積極的に求め、家族や友人に連絡して感情的なケアや実践的な支援を提供し、患者がグループ内で感情的な共鳴や経験を積めるよう、患者とのコミュニケーション会議を組織しました。プロセス全体を通じて、看護スタッフは患者の状況を継続的に監視・評価し、状態や心理状態の変化に応じて適時に看護プログラムを調整します^。

したがって、CMNとCBTの治療を踏まえ、本研究はNSCLC患者治療における両者の併用の臨床効果を観察し、治療後の患者の不安・うつおよび生活の質を分析し、両治療の併用の有効性と安全性を明らかにしました。 クリニックにより多くの治療オプションを提供するために。

プロトコル

この研究はヘルシンキ宣言および病院の倫理ガイドラインに準拠して実施され、病院の倫理委員会によって承認されました(倫理承認番号:2023003)。

研究デザイン:
本研究は、関連アウトカムを体系的に評価・統合することを目的とした単一施設・非ランダム化比較試験であり、NSCLC患者の治療におけるCMNとCBTの組み合わせの有効性を分析し、患者の不安・うつ病および生活の質への影響をさらに評価することを目的としています。研究は、データの完全性と正確性を確保するために、処理前と処理後に多次元測定ツールで評価されました。2023年5月から2024年1月までに病院のNSCLC患者85名が本研究に登録され、除外後は合計80名の患者が研究に含まれました。患者は入院した病棟に基づいて介入グループに割り当てられました。研究期間中、病棟Aはケースマネジメント(CM)を標準ケアとして導入し、病棟Bではケースマネジメントと認知行動療法(CC)を組み合わせた統合プロトコルを試験的に導入しました。この割り当て方法は既存の臨床実践に基づいており、無作為化ではありませんでした。両看護モード間の治療効果、心理的状態、生活の質の違いを比較・分析し、NSCLC患者の看護プログラムの臨床最適化のための科学的基盤を提供することを目的としています。この研究のフローチャートは 図1に示されています。

参加および除外基準:
選択基準は以下の通りです:(1) 患者はNSCLC²⁴ の臨床診断基準を満たし、臨床ステージIIIBまたはIVに分類されます。(2) 患者は化学療法を受けている。(3) 患者は治療開始の6か月前にホルモン含有薬物を服用していない。(4) 患者が20歳以上であること。(5) 患者は症状に関連する訴えを正直に報告し、医療スタッフからの関連問い合わせに応答できること。(6) 患者の予想生存期間は6か月以上である。(7) 患者およびその家族は研究の詳細を十分に伝えられ、参加への同意を表明し、インフォームドコンセントフォームに署名しています。

除外基準は以下の通りです:(1) 患者に他の部位またはタイプの悪性腫瘍を有している場合。(2) 患者は出血性凝固機能障害、重度の肝臓または腎機能障害、重度の心血管疾患、またはその他の重篤な併存疾患を併発しています。(3) 患者が慢性感染症を併発している場合。(4) 患者は他の臨床薬剤試験や臨床研究プロジェクトに参加している。(5) 患者は認知機能障害または併存する神経学的または精神疾患を抱えており、通常のコミュニケーションを妨げている。(6) 患者が個人的な理由で治療中止を希望または自主的に研究から撤退した場合。(7) 患者が研究医が含めるに適さないと判断した他の疾患を持っている場合。(8) 患者にフォローアップ観察指標の評価を妨げる可能性のあるその他の事情がある場合。

介入:
両患者群ともCMNで治療を受けました。具体的な方法は以下の通りです。

ケースマネジメントチームの準備:ケースマネージャー、ユニットナースマネージャー、臨床医、栄養専門家、薬剤師、病棟看護師、直接ケア看護師などの中核メンバーで構成される学際的なケースマネジメントチームが結成されました。チームは多職種連携を通じて、患者に対して包括的かつ個別化されたケアを提供します。チームメンバーは毎週患者の状態について話し合い、患者やご家族への参加を呼びかけます。チームメンバーの職務責任が策定され、ケースマネージャーはチーム内のトレーニング、コミュニケーション、調整、個別の介入計画の策定、データ収集・分析、プログラム評価、患者のフォローアップを担当し、治療遵守を確保します。その他のスタッフは、プログラムの実施、治療計画、栄養介入、投薬指導の監督、健康教育やフォローアップの監督を担います。

ケースマネジメントチームのトレーニング:全チームメンバーは、ケースマネジメント理論、腫瘍免疫療法の知識、肺がん患者の特有のニーズ、チームワークプロセスに関する関連トレーニングを受けます。訓練後、各メンバーは試験を通じて入隊資格を確保されます。

介入プログラムの実施
入院前の管理:入院の24時間以内に、患者の基本的な状況を把握するために外来記録を確認しました。ケースマネジメントの手法が患者に導入され、個別ケアの基盤を築くために個人の健康記録が確立されました。

入院管理:患者の初期評価とデータ収集は入院後24時間以内に完了し、症例ケアを実施しました。評価には、疾患認知、生活満足度、身体的健康、社会的関係が含まれ、患者が問題の焦点を特定し、優先順位を設定し、目標を計画するのを支援しました。

入院中の管理:包括的な評価が行われ、患者はケアの優先事項と目標を特定するために関与しました。ケースマネージャーはチームのリソースを調整し、患者のニーズに応じてケアプランを動的に調整し、患者が治療過程に積極的に参加することを確実にし、週次チームミーティングで患者の具体的な問題を話し合い、適切なケア戦略を調整しました。

退院前管理:患者の状態を評価し、退院後のケア計画とフォローアップの手配を策定し、治療の副作用の可能性について患者に伝えました。

退院後の管理:退院後は電話によるフォローアップが行われ、最初の1週間に1回、その後2週間に1回実施され、患者の副作用が減少または消失するにつれてフォローアップの頻度は徐々に減っていきました。フォローアップ訪問には、薬剤の摂取方法と時期、機能的運動および食事療法、プログラムの実施、および有害反応の記録が含まれていました。収集されたフォローアップ情報はチームにフィードバックされ、ケアプランの継続的な改善に活用されました。ケースマネジメントの効果をレビューし改善のための提言を行うために月例チームミーティングが開催され、ケースマネージャーは会議の結果を患者とその家族にフィードバックし、クローズドループ管理を形成しました。すべての患者は治療開始前(ベースライン評価)と継続的介入終了後の3か月追跡の2つの特定時点でアウトカム評価を受けました。

認知行動療法(CBT)治療もCCグループに追加されました。Beckの認知療法モデル²⁵に基づくCBT介入は、腫瘍内科医が週90分、12週間にわたって実施しました。腫瘍医は不安とうつ病のための認定CBTトレーニングプログラムを修了し、モデルの遵守を確保するために上級精神科医から週1回の監督を受けていました。正式な忠実度チェックは行われませんでしたが、介入間の一貫性を維持するために構造化されたセッションアウトラインが用いられました。介入セッションの具体的な内容は、確立されたCBTプロトコル^26、27、28を参照して実施され、詳細な手順は以下の通りです。

i) 認知状態の理解と治療的連携の確立:患者の疾患認知と治療の評価を目的とした20分間の半構造化インタビューを実施しました。介入者は、患者との信頼と協力的なパートナーシップを築くために、共感的なコミュニケーションスタイルを採用しました。

ii) 認知の再構築:介入は3つのステップで進められました:(1) 病気関連ストレス要因によって引き起こされる自動的な否定的思考の特定;(2) 一般的な認知的歪み(例:破局化、白黒思考)にラベルを付けること;(3) 前向きな自己対話を通じて歪んだ認知を修正し、極端な信念を調整すること。

iii) 行動運動:2つの主要要素が含まれていました:(1) 体系的リラクゼーショントレーニング(1回20分、週3回、横隔膜呼吸と漸進的筋弛緩を含む);(2) 行動活性化、すなわち回避行動を減らし適応的な習慣を形成するための個別化された活動スケジュールの形成。

iv) 個別心理療法:不安・うつの重症度(SASおよびSDSによる評価)に基づき、週に30〜45分の一対一セッションを実施しました。内容は感情的苦痛のトリガーを探り、ターゲットを絞った対処戦略の策定に焦点を当てていました。

v) 社会的支援:30分間の家族教育セッションが行われ、家族が感情的な承認と実践的なケアを提供し、患者の心理的負担を悪化させる可能性のある否定的な発言を避けるよう指導しました。

観察指標:
一次指標
不安とうつ
治療前後の患者の心理的ストレスは別々に評価されました。ハミルトン不安スケール(HAMA)は不安の状態を評価し、7から14のスコアは不安の存在の可能性を示し、14以上のスコアは確実な不安の存在を示す²⁹でした。ハミルトンうつ病スケール(HAMD)はうつ病の状態を評価し、7から17のスコアはうつ病の存在の可能性を示し、17以上のスコアは確実なうつ病の存在を示し、スコアが高いほどうつ病は重度が高い³⁰です。

自己認識する重荷
自己認識負担尺度(SPBS)は、経済的、感情的、身体的負担の3次元をカバーする自己認識の負担を評価するために用いられ、合計スコアは50、スコアが高いほど自己認識の負担が重いことを示します。³¹。

生活の質
介入前後の両グループの生活の質を比較します。評価は、がん患者の生活の質測定コアスケール(QLQ-C30)を用いて評価され、感情、身体、社会、役割、認知の5つの機能的側面を含み、各項目で合計スコアは100で、スコアが高いほど生活の質が向上します^。32。

神経伝達物質レベル
患者の早朝の空腹時肘静脈血を採取し、ナトリウムヘパリン抗凝固チューブに投与し、適切な量の血清を抽出して酵素免疫測定で5-ヒドロキシトリプタミン(5-HT)および脳由来神経栄養因子(BDNF)を測定しました³³。使用されたキットは、それぞれヒト5-HT ELISAアッセイキットとヒトBDNF ELISAアッセイキットでした。

臨床効果
臨床効果は不安およびうつスコアに基づいて評価されました。明らかな効果として、HAMAスコアが≥50%減少して<14ポイント、HAMDスコアが≥50%減少して<7ポイントに低下したことが定義されました。有効反応とは、HAMAスコア全体が25%〜50%減少し14〜21ポイント、HAMDスコアが25%〜50%減少して7〜17ポイントの範囲と定義されました。無効反応は、HAMA総スコアが<25%減少または残りスコアが≥21点、HAMDスコアが<25%減少または残りスコアが≥17点であることと定義されました。

二次指標
痛みのレベル
両グループの痛みレベルは治療前後で比較されました。視覚アナログスコア(VAS)を用いて痛みのレベルを評価し、合計スコアは0から10、スコアが高いほど痛みがより重い³⁴を示しました。

看護満足度
術後介入看護ケアに対する両患者の満足度を比較するために、自己作成の看護満足度アンケートを用いて、専門性、看護運営、コミュニケーション、態度の4つの側面を評価し、各次元で合計25点となり、スコアが高いほどその次元での看護満足度も高く評価されました。

副作用
治療中の有害反応の発生は両群で記録されており、創傷の痛み、呼吸困難、咳、吐き気・嘔吐、ほてり/発汗、頭痛、疲労・脱力感、眠りにつきやすい、不安が含まれます。

合併症
両群の術後合併症を記録し、肺炎、気胸、胸水、消化器出血、消化管穿孔、呼吸器感染症、心不全、創傷感染などが含まれます。

フォローアップ訪問
本研究では、治療後3か月後のフォローアップ受診を主に実施し、効果の持続性を評価し、潜在的な副作用や問題に対処するために実施しました。

サンプルサイズの計算
サンプルサイズはG*Power 3.1.9.7ソフトウェアを用いて算出されました。計算は、HAMAスコアで測定された不安軽減の主なアウトカムに基づいていました。以前のパイロット研究に基づき、両グループ間で臨床的に有意な差があると予想しました。中程度の効果量(コーエンズd = 0.65)、アルファレベル0.05、望ましい検出力80%の両側独立標本t検定を仮定すると、必要なサンプルサイズはグループあたり38名と計算されました。潜在的な中退者を考慮するため、各グループで40名の患者を募集しました。

統計的手法
アウトカム評価者は患者のグループ割り当てについて盲検化されていませんでした。データ解析にはSPSS 27.0の統計ソフトウェアが使用されました。本研究のデータは正規分布の検証が行われました。ベースラインの特徴は、人物数と変数の数( ± sで表される)で記述されました。HAMA、HAMD、SPBS、QLQ-C30、神経伝達物質レベル、VASスコア、ケア結果への満足度は、それぞれが  ± Sとして表されました。両群間の比較は独立したサンプルT検定を用いて検証されました。臨床効果、副作用、合併症は割合(%)で表されました。両群間の比較はx2検定を用いて分析されました。すべての統計検定は両側で行われ、P < 0.05は統計的に有意な差を示しました。主要アウトカムの複数比較によるタイプIエラーのリスクを制御するために、ボンフェローニ補正を適用し、有意水準を適切に調整しました。

結果

基本情報
本研究では、2023年5月から2024年1月までのNSCLC患者80名を、異なる介入方法に応じてCM群(n =40)とCC群(n =40)に分類しました。両グループのベースライン人口統計学的およびベースライン特性は 表1に示されており、これらの特徴はグループ間で有意な差はありませんでした(P > 0.05)。したがって、両群は治療前レベルでは比較可能であり、人口統計学的・臨床的要因の交絡は結果の分析に影響を与えませんでした。

予備選挙結果
不安と抑うつ気分
両患者の不安および抑うつ気分の結果は 表2に示されています。治療前では、両群とも不安および抑うつ気分に顕著な差は認められませんでした(P > 0.05)。治療後、両群のHAMAおよびHAMDスコアは有意に低下しました(P < ...

ディスカッション

最も一般的な肺がんタイプであるNSCLCは、肺がん患者の約80%を占めています。NSCLCは扁平がん、腺癌、大細胞癌など幅広い病理タイプを含み、生物学的行動、治療反応、予後において異なるタイプ間で有意な違いがあります³⁵。NSCLC患者の臨床症状は病期によって異なります。初期段階では、患者は明らかな症状がなかったり、軽い咳や痰、呼吸器感染症に似た症状だけが見過ごされがちです。病気が進行すると、咳血、胸痛、息切れ、発熱、体重減少などの症状が現れることがあります。腫瘍転移が起こると、脳転移の症状も現れます。例えば、脳転移は頭痛、めまい、嘔吐、四肢の筋力低下、その他の神経症状を引き起こすことがあります。骨転移は骨痛や病的骨折などを引き起こし、人間の健康に深刻な脅威をもたらします^36,37。

近年、CMNはがん治療の分野で注目を集めています。このモデルは、患者...

材料

この記事で使用された材料の一覧

名前	会社	カタログ番号	コメント
ヒト用5-HT ELISAアッセイキット	上海COIBOバイオテクノロジー有限公司	CB10030-フー
ヒトBDNF ELISAアッセイキット	上海COIBOバイオテクノロジー有限公司	CB12019-フー