敗血症を伴う下肢壊死性筋膜炎の段階的包括的管理:症例報告

サマリー

以前は健康で急性壊死性筋膜炎と敗血症を患っていた男性が、ベッドサイド切開、段階的デブリードマン、抗生物質、インスリン、VSD、皮膚移植を受けました。1年追跡時の四肢の救済と正常生活への復帰は、適時診断と多職種による段階的アプローチの価値を示しています。

要約

壊死性筋膜炎は、皮膚、皮下組織、筋膜の急速な壊死を特徴とする重度の軟部組織感染症です。その発症は突然で、進行も速い。敗血症、敗血症性ショック、多臓器機能障害症候群(MODS)などの合併症が早期に現れ、高い死亡率や障害につながることがあります。初期症状は特異性に欠け、診断が困難で誤診のリスクが高いです。この症例報告書は、進行性の赤み、腫れ、左下肢の痛みを訴えた37歳の男性患者を記述しています。ベッドサイド切開および局所麻酔下の探索により急性壊死性筋膜炎が確認されました。段階的な包括的管理には、早期外科的デブリードメント、経験的抗生物質、抗ショック療法、真空パック排出、最終的な皮膚移植が含まれていました。患者の四肢は救出され、1年後の追跡調査で通常の日常生活に戻っていました。この症例は、特に適時のベッドサイド探求や多職種的かつ段階的なアプローチの重要性に関して、類似患者の臨床管理において限定的な洞察を提供する可能性があります。

概要

壊死性筋膜炎はまれで重篤、かつ生命を脅かす可能性のある感染症です。この疾患は病原性細菌の体内侵入によって引き起こされ、深部筋膜、表層筋膜、皮膚、皮下組織の進行性感染と壊死が特徴です。病気の発症は急性で、症状は急速に進行します。重症例では全身性炎症反応症候群(SIRS)、敗血症性ショック、多臓器機能障害症候群(MODS)、さらには死亡を引き起こすこともあります^。初期の臨床症状は特異性に欠けているため、診断が遅れたり見逃されたりすることがよくあります。診断後でも、組織感染の深さや創傷の進行性拡大により、デブリードメントや排膿が不十分になることが多いです。その結果、感染管理は満足のいくものではなく、しばしば複数回の手術を必要としています。これらの要因は障害、切断、死亡率の高さに寄与^{しています。}患者の予後はしばしば期待を下回ります。

この症例報告は、敗血症を併発した急性壊死性筋膜炎を患う37歳の男性を、段階的包括的アプローチで成功裏に管理したものを記述しています。目的は、適時の切開と探索、多職種的意思決定、段階的な外科および医療管理の価値を示すことです。このケースは、類似患者の治療改善に関して限られた洞察を提供する可能性があります。

ケースプレゼンテーション:

この事件は、37歳の男性で、他は健康で、2023年11月1日に「左下肢に4日間にわたる赤み、腫れ、熱感、痛みがあり、半日にわたって悪化した」と主な訴えを抱えて来院しました。診察の4日前、患者は突然左膝関節に赤み、腫れ、痛みを発症しました。素因は不明であり、患者が軽度の外傷を怠った経歴も否定できません。その後、患者は地元の病院に行き治療を受け、グラウバーの塩を使った湿布とペニシリンによる抗炎症治療を受けました。治療後、上記の症状は有意に改善せず、むしろ進行性の悪化傾向が見られました。患者の左下肢の赤みと腫れの範囲は徐々に拡大し、膝関節から股関節の近位端、さらに足首関節の遠位端まで広がっていきました。診察の半日前に患者の症状が悪化しました。影響を受けた手足の痛みは耐え難く、動きは制限され、歩くことも不可能でした。同時に熱が出る中、体温は39.4°Cまで上昇しました。 患者の家族は直ちに患者を病院に送りました。患者には糖尿病、高血圧、免疫抑制、慢性臓器疾患の既往歴はありませんでした。薬物や食物アレルギーは報告されていません。患者は20年間の喫煙歴があり、時折飲酒していました。

身体検査では、患者の体温は39.4°C、心拍数は1分間に156回、呼吸数は1分間に20回、血圧は135/90 mmHg(1 mmHg = 0.133 kPa)でした。患者は意識があり質問に答えることができましたが、無気力に見えました。左下肢は広がり腫れて紅斑性でした。皮膚の温度は対側よりも有意に高く、影響を受けた四肢は著しく敏感でした。左膝に触れると変動感があり、背側足動脈の脈動は弱くなっていました(図1)。影響を受けた肢の運動機能、感覚、毛細血管の充満は正常でした。コンパートメント症候群の兆候は認められませんでした。

検査室での調査で以下のことが明らかになりました。白血球数(WBC)は9.55×10⁹/Lで、好中球パーセンテージ(NEUT%)は84.8%でした。C反応性タンパク質(CRP)レベルは163 mg/L、プロカルシトニン(PCT)レベルは3.62 ng/mLでした。ランダム血糖値は19.9 mmol/Lでした。凝固研究では血小板数(PLT)が117×10⁹/L、活性化部分トロンボプラスチン時間(APTT)が24.7秒、フィブリノーゲンレベルは9.18 g/L、D-ダイマーレベルは1.96 mg/Lでした。腎機能検査では血清クレアチニンが64 μmol/L、尿素窒素が7 mmol/Lが認められました。肝機能検査ではアラニンアミノトランスフェラーゼ(ALT)が32 U/Lでした。 アスパラギン酸アミノトランスフェラーゼ(AST)は17 U/L、総ビリルビンは13.6 μmol/Lでした。ベースラインスコアはグラスゴー昏睡スケール(GCS)スコア15、連続臓器不全評価(SOFA)スコア1でした。

左膝関節の揺らぎが明らかな部分に細い針で刺され、膿が見えました。膿瘍に約5cmの外科的切開が行われ、大量の乳白色の物質が見られ、悪臭がしました。膿の量は約300mLでした(図2および切開と排膿の手順を示す補足ビデオ1)。膿腔のさらなる調査により、膿は両端に広がるほど大きく、下肢の筋膜は広範囲で壊死していることが判明しました。

診断、評価、計画:

患者の臨床症状および検査結果によると、(1)左下肢皮下筋膜の広範な壊死と広範な皮下焦点の壊死が周囲に広がっている;(2) 筋層は関与していなかった。(3)全身性中毒の症状は明らかに精神的変化を伴っていたため、初期診断では急性壊死性筋膜炎とされました。鑑別診断には急性蜂窩織炎と急性炎症が含まれていました。急性蜂窩織炎は局所的な軟部組織の発赤、腫れ、痛みとして現れることがありますが、その範囲は比較的限定的です。感染部位は深く、赤みや腫れの端ははっきりしません。局所膿瘍が形成された後には変動感があるかもしれません。しかしこの患者では、ベッドサイド切開と探索により広範な筋膜壊死、悪臭の強い膿、皮膚と筋膜の容易な分離が確認されました。これらは蜂窩織炎では見られない所見です。急性炎症は皮膚の赤み、腫れ、痛みとして現れることがありますが、その縁はあまり明確ではありません。下肢に沿って赤い線が上方に広がることが多いのがよく見られ、圧痛が感じられます。腹部に腫れと圧痛があります。深部筋膜壊死、膿性分泌物と悪臭、急速な進行の組み合わせから、急性壊死性筋膜炎が最も有力な診断でした。緊急手術用のグリーンチャンネルが直ちに開放され、同時に一般外科、手外科、麻酔科、集中治療室(ICU)の各部門が関節診察のために招待されました。患者の状態は急速に悪化し、GCSスコアは9に達しました。バイタルサインは悪化し、入院後心拍数と呼吸数が有意に増加し、脈拍の酸素飽和度は92〜93%に低下した。臓器機能の動的モニタリングではSOFAスコアが10(ベースラインから>2ポイント上昇)となり、敗血症の基準を満たしました。初期の輸液蘇生にもかかわらず、患者は低血圧を維持し、平均動脈圧≥65 mmHgを維持するために継続的なノルエピネフリン注入が必要であり、持続的な高乳酸血症(>2 mmol/L)が続きました。したがって、敗血症性ショックの診断が確立されました。多職種チーム(MDT)評価の後、抗ショック療法が実施されました。

患者のバイタルサインが安定すると、直ちに手術治療が行われました。手術中、左下肢の内側および外側に全長の切開が行われ、大量の深部筋膜壊死と乳白色の膿質物質が確認されました(図3)。創傷表面は徹底的に壊れ抜き、感染し壊死した筋膜を除去し、適切な排膿を確保するためにドレナージチューブが設置されました。傷はオルニダゾールに浸した湿ったガーゼで覆われ、手術後は創傷の包帯が強化されました。手術中も患者のバイタルサインが再び不安定だった。心肺蘇生、生命維持治療、輸血治療などを経て、救助は成功しました。

手術後、患者はICUに移され、さらなる経過観察と治療を受けました。患者は繰り返し高熱が出ており、血液検査では感染マーカー(白血球25.03×10⁹/L、CRP 197.9 mg/L、PCT 6.69 ng/mL)が上昇しました。複数の血液培養および物質培養でメチシリン感受性ブ ドウ球 菌(MSSA)が認められました。感受性検査ではメロペンネム、バンコマイシン、レボフロキサシンに対する感受性が示されました。患者にはβ-ラクタムまたはフルオロキノロンアレルギーの既往はありませんでした。ICUでは、患者はメロペンネム(マイクロインフュージョンポンプで8時間ごとに0.5g)とバンコマイシン(12時間ごとに1gの点滴)を併用して抗感染、ウリナスタチンで抗炎症反応、容積蘇生、栄養サポートを投与しました。静脈内治療の期間は8日間で、その後臨床的反応に応じて緩和が検討されました。患者には過去に糖尿病の既往はありませんでしたが、病気後血糖値が大きく変動したことも注目に値します。空腹時血糖値は19.3 mmol/Lで、グリコシル化ヘモグロビンは6.9%でやや高値でした。内科専門医との相談の結果、現在の高血糖状態の原因はインスリン抵抗性、すなわち敗血症ストレス反応によるものかもしれないと考えられました。低血糖治療は静脈内インスリン点滴で行われました。その後、さらに2回のデブリードメントおよび排出手術が実施されました。

10日間のICU入院後、患者のバイタルサインは安定し、手外科の一般病棟に移されました。感染指標の再調査では改善傾向が見られました(白血球は9.63×10⁹/L、CRPは61.3 mg/L、PCTは0.27 ng/mLに減少)。したがって、抗感染薬の投与はレボフロキサシン(0.5g、1日1回静脈内投与)に減らし、合計16日間投与されました。レボフロキサシンを選択した理由は以下の通りです:(1) 感受性検査で感受性が確認された。(2) レボフロキサシンは生体利用能が高く、1日1回の投与が便利です。(3) 地域の監視データでは、MSSAのレボフロキサシンに対する耐性率が低い(<5%)。創傷の滲出物が著しく減少しました。外科的禁忌を除外した後、修正された「サンドイッチ」真空パック排出法が実施されました(図4)。創傷の基部が清掃された後、VSDデバイスが交換されました。皮下組織と筋層は完全に付着しており、VSDは創傷表面を覆って傷の治癒を促進しました。後期段階では、残りの肉芽腫創は自家皮膚移植で覆われました(図5)。左下肢の皮膚移植が広いため、スタンプ皮膚移植が用いられます。皮膚移植から約7日後、VSDデバイスは取り除かれました。患者は左下肢のスタンプされた皮膚移植部位で良好な結果を示しました(推定採血率>95%)。患者さんが左膝屈曲活動障害を持っている場合は、影響を受けた肢の機能的な運動を段階的に行うよう指導してください。

プロトコル

1. 早期診断

注意:初期の臨床症状は典型的ではなく、他の軟部組織感染症と混同されやすいです。臨床ではカラードップラー超音波やコンピュータ断層撮影などの補助検査法が利用可能ですが、迅速な切開と検査が明確な診断の標準となっています。

1. 触診の変動が最も顕著な部位に局所麻酔が施されました。皮膚と皮下組織に小さな切開(≤ 5 cm)が開かれました。
2. 切開部は鈍的解離で探査され、基礎筋膜の評価が行われました。
3. 膿の存在と悪臭、皮膚や筋膜の容易な分離が観察されました。これらの発見に基づき、壊死性筋膜炎が強く疑われました。
4. 緊急手術が直ちに手配されました。

2. 体系的な治療

1. 段階的な作戦
   1. デブリードメントと排膿
      注:能動的なデブリードメントと適切な排尿がこの疾患の最も重要な治療手段です。デブリードメントの深さと範囲は注意深く監視する必要があります。
      1. デブリードメントの範囲内で、縦方向の外科切開部を正常組織に拡張し、病変領域を完全に露出させました。デブリードメントの深さは深部筋膜層に達し、皮下組織と筋膜は完全に自由でした。
      2. 感染組織や壊死組織はすべて除去され、ベンザルコニウム臭化液、過酸化水素溶液、生理食塩水などで繰り返し洗浄されました。
      3. 潜没した壊死組織の選択的切除は、生存可能な組織の切除を防ぐために行われ、大きな皮膚欠損が生じる可能性を防いでいました。
      4. 関節の軟部組織の被覆をできるだけ保持し、感染症や後の機能障害のリスクを避けることに特に注意が払われました。
         注意:傷口は開放性で、オルニダゾール溶液のガーゼで覆われ、包帯は1日1回交換し、十分な排液を行っています。手術後数日経っても創傷に異常が見つかる場合は、再度デブリードメントを行うべきです。
   2. 真空密封排水
      注意:感染が効果的にコントロールされるまではVSDは推奨されません。この方法は、裂縫が十分に取り除かれ、傷口の床が清潔になった後に適用すべきです。負圧はデッドスペースの形成を防ぐために適切に制御されなければなりません。
      1. VSDの材料が筋膜腔に埋め込まれ、灌流管とドレナージチューブが内側に浸潤されました。生体半透膜が傷口を覆い、封じ、「サンドイッチ」のような構造を形成しました。
      2. 排液管は病院の中央負圧システムに接続され、24時間連続負圧吸引が−200から−300 mmHgで維持されました。
      3. 洗浄のために洗浄のために、8時間ごとに500mLの生理食塩水を定期的に注入しました。
      4. 傷口の治癒と清潔度に応じて繰り返しデブリードメントおよびVSDの調整を行いました。
   3. 皮膚移植
      注:傷口の基部が清潔で肉芽腫が良好に成長していると評価した後、傷口を覆うための皮膚移植が行われます。関節の軟部組織の被覆は保持され、創傷の残りは皮膚移植で行われます。
2. 抗感染治療
   注意:壊死性筋膜炎の治療には、早期かつ連続的かつ併用の抗生物質使用が不可欠です。高用量抗生物質治療は、菌叢の不均衡や二次的な真菌感染を避けるために経過観察が必要です。全身および局所感染の症状が解消された後、治療を中止することができます。
   1. 血液および組織標本採取直後に経験的抗生物質療法を開始しました。この経験的治療法はグラム陽性菌、グラム陰性菌、嫌気性菌を対象としていました。
   2. 複数の血液培養および分泌培養が行われました。培養および感受性の結果が得られた後、抗生物質のレジメンは標的治療に調整されました。
   3. 感染指標が改善し創傷滲出物が有意に減少した後、抗感染治療は段階的に緩和されました。
   4. 抗感染治療は、患者が48時間連続で無熱状態が続き、局所的な炎症(赤み、腫れ、熱、痛み)が有意に和らぐまで継続されました。
3. 衝撃防止治療
   注:発症初期の重度の敗血症性ショック患者には、能動的な抗ショック治療が不可欠です。適切な液体蘇生と効果的な生命維持は、患者の命を救い予後を改善する鍵となります。
   1. バイタルサイン(心拍数、血圧、呼吸数、酸素飽和度)は継続的にモニタリングされました。
   2. 循環容積回復のために、第一選択として結晶体を用いた静脈内液体蘇生を開始しました。
   3. 血管抑制剤は平均動脈圧≥65 mmHgを維持するために調整されました。
   4. 血液ガス検査と血清乳酸濃度を2〜4時間ごとに測定し、蘇生の指導を図りました。
   5. 心停止が発生した場合、直ちに心肺蘇生が行われ、その後生命維持治療と輸血が行われました。
4. 血糖管理
   注:糖尿病の既往歴がある患者に加え、糖尿病でない患者も壊死性筋膜炎治療中に血糖管理に注意を払う必要があります。治療期間中は血糖モニタリングとコントロールを行い、患者の血糖値や全体的な状態に基づいて個別管理計画を立てるべきです。
   1. 空腹時血糖値を測定し、糖化ヘモグロビンを検査しました。
   2. 高血糖の原因を評価するために内分泌科の専門医に相談しました。低血糖治療は連続的な静脈内インスリン輸注から開始され、点滴速度は時間ごとの血糖値に基づいて調整されました。
   3. 集中治療期間中、血糖値は少なくとも2〜4時間ごとにモニタリングされ、インスリンの投与量は目標範囲(6–10 mmol/L)内に保つために調整されました。
      本研究で使用される具体的な薬剤および医療機器は 、材料表に詳細記載されています。

3. 周術期看護

注:創傷ケアやバイタルサインモニタリングなどの外科看護で優れたパフォーマンスを発揮するだけでなく、患者や家族への心理的ケアを提供するためにも必要です。患者さんやご家族が温かい気持ちになることで、患者さんはより積極的に治療に協力し、ご家族も医療活動をよりよく理解し支援できるようになります。

4. リハビリテーション

注意:運動リハビリテーションは手術後早期に始まります。手術後に寝たきりになった患者さんには、ベッドリハビリテーショントレーニングの指導により、深部静脈血栓症や下肢の肺塞栓症などの合併症を効果的に回避できます。状態が安定し創傷治癒が良好な患者には、下肢の体重をかける機能的運動や関節活動を段階的に指導し、理学療法を補助として加えてください。積極的なリハビリテーション治療は、関節のこわばり、関節拘縮、萎縮などの後遺症を大部分で防ぐことができます。

結果

患者は2023年12月14日に退院しました。退院前には感染マーカーが正常値に戻っていました。左下肢のスタンプ皮膚移植片は良好に生き残り、壊死や感染の兆候はありませんでした。左下肢遠位部の感覚と灌流は正常でした。しかし、患者は左膝関節の屈曲が限定的でした。

退院後、患者は段階的かつ段階的なリハビリテーションプログラムを受けました。1年後の追跡調査では、手術創は完全に治癒し、感染、裂開、副鼻腔形成の証拠はありませんでした(図6)。左膝の可動域は退院前の制限から完全に伸ばす(0°から120°の屈曲)に改善し、患者は補助器具なしで自立歩行可能となりました。歩行は基本的に正常で、四肢の長さに差はありませんでした。患者は残留痛、腫れ、再発感染を否定しました。患者は病気の前の状態に戻り、階段の登りやしゃがみなど日常生活のすべてを再開していました。追跡期間中に追加の外科的介入は必要なかった。

ディスカッション

この急性壊死性筋膜炎と敗血症の単一症例では、段階的包括的管理アプローチが適用されました。患者は良好な結果を得ました。この経験と文献レビューに基づき、以下の3つの重要なポイントを論じます。ただし、これは単一の事例であるため、段階的アプローチの各構成要素の貢献は切り離せず、このアプローチのより広範な適用可能性は今後の判断にとどまっています。

最初の重要なポイントは壊死性筋膜炎が強く疑われる場合の適時の切開と探索です。壊死性筋膜炎の発症は迅速で、その状態は危険です。早期診断は効果的な治療の前提条件です。関連する文献のほとんどは早期診断の重要性を強調し

材料

この記事で使用された材料の一覧

名前	会社	カタログ番号	コメント
使い捨てパルス洗浄システム	SAC(厦門)医療技術有限公司	6305005000	仕様:SAC-WPWS-1000
真空密封排水ドレッシング	武漢VSD医学科学・科学テクノロジー株式会社	ウディ・ディ:06943246600075	仕様:VSD-D-2-15*10*1
真空密封排水ドレッシング	武漢VSD医学科学・科学テクノロジー株式会社	ウディ・ディ:06943246600099	仕様:VSD-D-2-15*28*1
インスリン注射	復星万邦(江蘇省)製薬集団有限公司	NDC:86901729000251	10 mL:400 ユニット
レボフロキサシンおよび塩化ナトリウム注射	山東奇都製薬有限公司	NDC:86904145002243	100 mL:レボフロキサシン(C18H< sub>20FN3O4)0.5 g、塩化ナトリウム 0.9 g
注射用メルロペネム	SCPCファーマシューティカルグループリミテッド	NDC:86902777002372	0.5 g(計算:C17H25N3O5S)
オルニダゾール注射	河北開威製薬有限公司	管制官:J01XD03、P01AB03	3 mL:0.5 g
ウリナスタチン注射	テックプール・バイオファーマ株式会社	NDC:86900344000189	10万台
注射用バンコマイシン塩酸塩	イーライリリー日本株式会社清新研究所	NDC:86978400000084	0.5 g(500,000 単位)(計算は C66H75Cl2N9O24)