子宮頸膣閉鎖症におけるレールロード手技による腹腔鏡補助新生子宮頸部-膣吻合

サマリー

このプロトコルは、レールロード法を用いて頸膣閉鎖症患者に対して腹腔鏡補助による新生子宮頸膣吻合を実証します。

要約

子宮頸膣閉鎖は稀な疾患で、診断や治療が困難で合併症の発生率も高いです。ASRMではタイプ1bミュラー異常に分類され、ESHRE分類ではサブクラスC4に分類されます。再狭窄症や敗血症の増加率は手術を困難にしています。また、若い思春期の年齢層は遵守を困難にし、共感的かつ効率的なアプローチが必要です。私たちは、腹腔鏡手術と開腹手術の2つの修復技術を比較し観察することを目指します。この修正された技術を説明する段階的なナラティブプロトコル。キーホールの子宮底切開を用いて子宮内膜腔に到達し、採取した月経血を排出し、レールロード法を用いて新生子宮頸膣吻合を行う。合計15例が実施され、症状の大幅な緩和(p < 0.01)が見られました。結果指標は症状の緩和、月経の規則性、適切な膣の長さ、狭窄症です。この手術は、以前に行われた子宮切開術のバリエーションであり、かなり侵襲的な手法です。その結果、術後感染率と罹患率は劇的に減少しました。長期的な成功を収めており、子宮摘出術を必要とする患者はいません。そのため、解剖学的および機能的な完全性を維持し、将来の生殖能力を維持し、思春期の子宮内膜症のリスクを減らす有望なアプローチとして浮上しています。技術的には、難易度の高い手術であるにもかかわらず、腹腔鏡修復は低侵襲であるためオープン技術よりも優位であり、より良い未来への有望なツールとして浮上しています。

概要

子宮頸膣無形成はまれな疾患であり、実際の発症率^{は不明です}。しかし、膣無形成の有病率は4000〜5000人に1人、子宮頸部無形成は8万人から10万人に1人です。³。これらの患者は、正常な内分泌機能を持つ女性の典型的な遺伝的特徴と表現型を持っています。この障害は遺伝的である場合もあれば、ランダムな遺伝子変異によって獲得される場合もあれば、発達異常である^{場合もあります。}臨床的特徴は多様であるため、臨床医にとって診断上のジレンマであり、通常は思春期中またはその後に診断されます。通常は妊娠や妊娠への影響^が出る時期に行われます5。症状は、周期性月経障害の有無にかかわらず原発性閉経から急性尿貯留までさまざま^です。この障害には認知と一般の認識が必要です。引き金となる原因を理解することが重要になります。提示のばらつきにより介入は必要性に基づいて分類されます。したがって、慎重な扱いが極めて重要となります。

患者に多様で多様な異常への認識を促進することが最も重要な役割となります。なぜなら、すべての異常が介入を必要とするわけではなく、いつどのように治療するかを把握する必要があるからです。これらの患者の予後については綿密なフォローアップが必要です。歴史的に、頸部閉鎖の患者は、動けなくなる痛みによる罹患率の増加や、時折の死亡や敗血症のために子宮摘出術を受けていました。子宮陰道神経吻合の成功率は50%未満であり、ほとんどの患者は複数回の手術を必要とし、多くは頸部狭^窄症を発症します。新生子宮頸部の形成に用いられる腹腔鏡技術は、子宮内膜腔まで伸びる小さな子宮底切開を行い、患者を子宮切開術で子宮や膣を全長にわたって切除するのではなく、その切開から採取した月経血を排出します。

その普及性と臨床的重要性を考えると、信頼できる分類システムは管理において特に価値があり、効率的な分類はより効果的な診断と治療、そして病態生理の理解を深め^ます。補助生殖技術開始前に異常を修正することで、着床の可能性を高め、妊娠後の合併症発生の可能性を減らすことで生殖成功の可能性を高めることができます。ここでの手続きは、治療法とその結果、将来の予後を把握しようとします。規則的な月経、症状の緩和、適切な膣の長さが手術の成功と予後を決定し、主要なアウトカムとして測定されます。

プロトコル

本研究は、パトナの全インド医科学研究所倫理委員会の承認を得て実施されました(参考文献番号AIIMS/PAT/IEC/2023/1017)。原稿のジャーナルへの投稿に関して、研究対象の参加者からインフォームドコンセントが得られました。試薬および使用機器は 材料表に記載されています。

1. 患者の募集

1. 両面的な観察調査を行う。
   注:本研究は2016年1月から2025年12月まで三次医療センターで実施されました。
2. ASRM診断基準2021に基づき子宮頸膣閉鎖と診断され、単一ユニットで管理されているすべての患者を対象にします。
3. レールロード法を用いて腹腔鏡補助頸膣吻合を行う合計20名の患者を含みます。
4. 関連する医療記録をすべて取り出せ。必要に応じて電話または対面で患者に連絡してください。
5. 患者およびその家族からインフォームドコンセントを取得してください。同意の過程での状態、手続き、予後について詳細な情報を提供してください。

2. 術前患者の準備

1. 症状、臨床症状、家族歴、関連する併存疾患を記録します。
2. 徹底的な臨床検査を行い、二次性徴の有無を記録してください。
3. 超音波検査、ホルモン評価(血清黄体形成ホルモン、卵胞刺激ホルモン、甲状腺刺激ホルモン、プロラクチン、エストラジオール)、および上肢の放射線撮影を用いて骨年齢を評価します。
4. 必要に応じて磁気共鳴画像法を実施し、所見を裏付けます。
5. 超音波検査を用いて関連する骨格および腎の異常を評価します。必要に応じて、核型解析、腰仙椎のX線検査、静脈内腎盂造影検査を行います。
6. 手術前に包括的な前麻酔クリアランスを取得してください。
7. 再同意を取得し、書面によるインフォームドコンセントを文書化してください。
8. 手術前にすべての術前要件を確認してください。

3. 手術手順

1. 腹腔鏡用と膣用器具を別々に準備し、預けてください。
2. 患者を脚鐙を使って低位結石切開姿勢に配置します。
3. 患者にカテーテルを入れろ。
4. 鋭い解剖と鈍い解剖を組み合わせてマッキンドー膣形成術を行います。
5. 気門を作る。腹腔鏡検査では、ダイヤモンド原理に従い、臍上10mmのプライマリポートを1つ、5mmポートを3つ設置します。
   1. 最初の5mmポートは、前上腸骨棘(ASIS)の内側から2.5cm上方に位置します。2つ目の同側5mmポートを主ポートに対して60°の作業角度で4cm上に設置します。反対側のASISの内側、2.5cm上にある反対側の5mmポートを挿入します。下腹腔血管およびその枝の損傷を避けてください。
6. 子宮、角膜領域、卵巣、頸部芽、腸、膀胱、そして周囲の構造など、解剖学的構造を特定します。
7. 前子宮膀胱腹膜ひだを切り離し、膀胱を頸部界面から下側に動かします。後直腸陰膣腹膜褶を剥離します。適宜はハサミやエネルギー装置を使いましょう。
8. ベシクエリンとレクトウテリンのポーチを切開してください。
   注:頸部閉鎖症では、この段階は子宮頸部が欠如または部分的に存在する可能性があるため重要であり、隣接する構造物への損傷リスクを高め、管形成を複雑化させます。
9. 腹腔鏡針を用いて子宮底に正確な腹腔鏡切開を行い、表面に対して垂直に進んで子宮内膜腔にアクセスします(図1)。
   注意:このステップは術直後に行い、腔内に残留する月経血を特定してください。血液が現れることで正しい侵入が確認されます。この方法は、従来の侵襲的手法と比べて破裂、癒着、感染、出血などのリスクを最小限に抑えます。
10. 腹腔鏡吸引で集まった月経血を完全に排出します。
11. 吸引カニューレを子宮内膜腔を通して進め、子宮頸部を通って膣の外部へと導きます。
12. 吸引カニューレをガイドとして、前方と後方の頸部表面を特定します。これらを非吸収性ポリプロピレン(No.0)縫合糸で膣上皮に固定し、新子宮頸部を作ります(図2)。
13. 前後の頸唇を再建します(図3)。
14. 6°Fカテーテルと、サージセルや羊膜で覆われた膣型を挿入します。カテーテルの先端を子宮内膜腔を通って、腹腔鏡の補助を用いてレールロード技術で眼底まで導きます。
    注:このステップは新生子宮頸膣管の吻合と開通が成功したことを確認します。
15. 吸引カニューレを外し、子宮底切開部を縫合します。
16. 止血を達成しましょう。
17. 直視下の二次ポートを閉鎖し、その後プライマリポートを閉じる。
18. 膣内にステイスを縫合して、膣型を固定します。
19. 術後は会陰部のドレッシングを行います。
    注:手順の詳細は 補足動画1 をご覧ください。

4. フォローアップおよび術後ケア

1. 術後7日目に移植片の取り込みを評価するために再評価します。膣ステイの縫合糸を外してください。
2. 膣型を交換し、培養と感度検査のために高密度膣スワブを採取してください。
3. 子宮内カ テーテルを 6週間入院させて退院させてください。
4. 6週間ホルモン療法を行い、離脱出血後にフォローアップを予定します。
5. 患者に衛生管理のアドバイスを行い、膣型の定期的な使用を指示します。
6. 感染の有無を評価するためにスワブ培養報告書を確認してください。
7. フォローアップ受診時に症状や臨床的改善を記録しましょう。
8. 感染、生理痛、膣の長さ、子宮頸部の開通度を評価してください。
9. 膣型の継続的な使用を助言し、奨励しましょう。必要に応じて段階的にサイズの型(例:デンタル型)を用意してください。
10. 危険サインや注意点、フォローアップスケジュール(緊急時の案内を含む)をまとめた構造化されたチャートを提供しましょう。
11. 撤退出血後の初回フォローアップで、膣感染の有無を評価し、POP-Q測定ツールで膣長を測定し、必要に応じて綿棒を採取し、子宮内カテーテルを除去します(図4)。患者の膣カビ使用方法を再評価し、適切かつ定期的な使用に関するカウンセリングを強化しましょう。
12. 3ヶ月ごとにフォローアップを予定し、必要に応じて追加の受診を勧めます(SOS)。

結果

合計15名の患者が腹腔鏡下新頸部膣吻合を受けました。類似の人口統計的特徴を記載しています。患者の年齢分布、臨床症状、転帰が記録されました。66.66%が15〜17歳の年齢層で、最も多い症状は周期性月経困難を伴う原発性閉経でした(表1)。すべての手術患者(定期的な月経)で有意な症状緩和が認められ、平均膣長は5.2 +/-1.90 cmでした。4人の患者は再検査、子宮鏡検査、拡張術、血腫ドレナージを受けました。解剖学的な完全性を保つ子宮摘出術の症例もありません。感染の培養綿棒で陽性だった4名の患者(3名は 黄色ブドウ球菌 、1名は 大腸菌感染)で保守的に治療されました。最長の追跡期間は4.7年で、平均期間は210(180)日です(表2)。

ディスカッション

子宮頸膣閉鎖は稀な疾患で、診断や治療が困難で合併症の発生率が高い^8.ASRMではタイプ1bミュラー異常に分類され、ESHRE分類ではサブクラスC4に分類されます。頸部閉鎖自体は、頸口が閉塞している、線維性/断片化している、または^低形成型など、さまざまなタイプに分類されます。歴史的に、報告された手術では子宮摘出術がこのような奇形に対する最終的な治療法とされ^{ていました。}

ここでは、これまでに行われた方法のバリエーションを用いた腹腔鏡手術について説明しました。以前に行われた子宮切開術では、子宮全長を切開して子宮内膜腔に到達し、月経血を排出し、その後子宮頸部組織を引き抜いて新子宮頸部を形成するというものでした。しかし、ここで説明する手術は、腹腔鏡下で単一の子宮底キーホール切開を行い、子宮内膜腔に到達し、採取した血液を排出し、腹腔鏡器具を固形の頸芽の物質を通して外部の膣口に導き、さら...

材料

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この記事で使用された材料の一覧

名前	会社	カタログ番号	コメント
Karl Storz HD spies 腹腔鏡 & 子宮腔鏡セット	Karl Storz Germany	IMAGE1S プラットフォーム
Karl Storz HD spies 腹腔鏡 & 子宮腔鏡セット	Karl Storz Germany	IMAGE1S プラットフォーム
ベースコネクトプロセッサ	Karl Storz Germany	TC200EN
ベースコネクトプロセッサ	Karl Storz Germany	TC200EN
リンクプロセッサ	Karl Storz Germany	TC300
リンクプロセッサ	Karl Storz Germany	TC300
カメラヘッド	Karl Storz Germany	TH102
カメラヘッド	Karl Storz Germany	TH102
キセノン光源 300ワット	Karl Storz Germany	20133720-1
キセノン光源 300ワット	Karl Storz Germany	20133720-1
ライトケーブル	Karl Storz Germany	495NCSC
ライトケーブル	Karl Storz Germany	495NCSC
トロリー	Karl Storz Germany	UG230
トロリー	Karl Storz Germany	UG230
AIDA レコーディングシステム	Karl Storz Germany	WD250
AIDA レコーディングシステム	Karl Storz Germany	WD250
Hamou Endomat 灌漑	Karl Storz Germany	26331020-1
Hamou Endomat 灌漑	Karl Storz Germany	26331020-1
CO2 エンドフレータ	Karl Storz Germany	26430520-1
CO2 エンドフレータ	Karl Storz Germany	26430520-1

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