術前健康信念モデルに基づく看護介入による肺がん患者の不安および痛み関連ストレス

サマリー

このプロトコルは、肺がん手術患者の不安や痛みに関連するストレスを軽減し、術後の転後を改善することを目的としたヘルス・ビリーフ・モデルに基づく術前受診の詳細を説明しています。

要約

ヘルス信念モデル(HBM)に基づく術前訪問看護が、術前不安および疼痛関連ストレスの認識に与える介入効果を探ること(LC)。

この回顧的研究には、2022年6月から2024年6月にかけて当病院で手術を受けた110名のLC患者を対象としました。術前看護プロトコルに基づき、患者は対照群(通常の術前ケア、n = 55)または研究グループ(HBMベースの術前訪問看護、n = 55)に割り当てられました。主要アウトカムは、術前不安(アムステルダム不安情報尺度[APAIS];スコアが高いほど不安が強い)、痛み感受性(痛み感受性質問票[PSQ];スコアが高いほど感受度が高い)、知覚されたストレス(知覚ストレススケール[PSS];スコアが高いほどストレスが大きい)、および術後痛(Visual Analogue Scale[VAS];高いスコアほど痛みが大きいことを意味します)でした。副次的評価項目には、術前の生理的パラメータ(収縮期/拡張期血圧、心拍数)、睡眠の質(ピッツバーグ睡眠質指数[PSQI];スコアが高いほど睡眠の質が悪くなることを示す)、および術後の合併症が含まれていました。グループ間で有意な基準差は認められませんでした(P > 0.05)。グループ間比較では独立したt検定またはカイ二乗検定が用いられました。縦断的データには反復測定ANOVAが用いられました。介入後、APAIS、PSQ、PSSのスコアは両群で低下し、研究群では有意に低く(P < 0.05)しました。術後6時間を除き、12時間、24時間、48時間のVASスコアは研究群で有意に低くなっていました(P < 0.05)。術前生理学的パラメータの増加は研究群で少なく(P < 0.05)、PSQIスコアは研究グループの方がより低下しました(P <0.05)。研究群は術後合併症率が低く(3.64%対16.36%、 P <0.05)、HBMに基づく術前訪問看護は、術前不安、痛み感受性、ストレス知覚の緩和、術後の痛みや生理的ストレスの軽減、睡眠の質の改善、そしてLC患者の術後合併症の低減に寄与する可能性があります。

概要

肺がん(LC)は最も一般的な悪性腫瘍の一つで、肺の異常な細胞が制御不能に増殖し腫瘤や腫瘍を形成することで^{発生します。}近年では、人口の高齢化、工業汚染、広範なたばこ使用、食事中の発がん性物質曝露などの要因が^LC2の発生率増加に寄与しています。LC患者は通常、咳、呼吸困難、息切れを訴えます。適時の治療が行われなければ、心血管疾患、慢性閉塞性肺疾患、糖尿病などの併存疾患を引き起こし、症状を悪化させ、個人、家族、社会に大きな負担を強い^{る可能性があります。}現在、手術は適格なLC患者に対して最もエビデンスに基づく治癒の可能性を提供しています。しかし、重要な生理的ストレス要因として、手術は交感神経系、内分泌系、心血管系の反応を活性化し、術前の不安や恐怖を引き起こし、痛みに関連するストレス知覚の増加を引き起こす可能性があります⁴。ストレス知覚とは、個人がストレス要因とその対処手段を評価することを指します。資源が不足していると認識されると、内部恒常性が乱れ、不安^{や痛みが生じ}ます。痛みは術後の一般的な症状であり、生活の質に大きな影響を与え、しばしば不安やうつを引き起こし、^悪循環を形成します。術前不安は治療遵守を低下させ、術後の痛みを悪化させ、回復を遅らせ、生活の質を低下させる可能性があります。したがって、術前の不安や痛みに関連するストレスを緩和する効果的な介入が不可欠です。簡単な口頭教育や定期的なバイタルサインモニタリングなどの従来の術前介入は、しばしば構造化されておらず、体系的な心理的サポートが不足しているため、患者の^{感情的ニーズ}への対応効果が限られています。

健康信念モデル(HBM)は、社会心理学の手法を用いて健康に関連する行動を明らかにする重要な理論的枠組みとして機能します。これは、6つの主要な構成要素に基づいて健康関連行動を説明・予測する確立された理論的枠組みです:知覚感受性(健康問題発症リスクの信念)、知覚された重症度(状態の深刻さに対する信念)、知覚利益(推奨された行動の有効性への信念)、知覚障壁(行動を取ることのコストや障害に対する信念)、 自己効力感(行動を起こす自信)、行動への手がかり(行動を促すきっかけ)⁸.現在、このモデルは糖尿病管理、乳がん患者教育、脳卒中患者リハビリテーションなど、さまざまな慢性疾患の健康教育に活用されています。

術前訪問看護とは、医療記録や看護記録のコミュニケーションと相談を通じて患者の心理状態やニーズを理解し、患者に個別の術前心理的支援と看護指導を提供すること^です。近年、医療技術の継続的な進歩と医療サービスの概念の進化により、術前訪問という人間化された医療サービスの一形態が広く認識され、採用されています。術前ケアの文脈では、HBMは患者の手術に対する心理的反応を理解するための有用なレンズを提供します。例えば、肺がんを重度の脅威(重症度が高いと感じる)と認識し、手術が効果的だと信じる患者(高い利益が認識されている)患者は、術前の準備に積極的に取り組む動機付けになるかもしれません。逆に、痛みを恐れていたり手術に対する誤解(高い障壁を感じる)を持つ人は、不安が高まることがあります。これらの信念に体系的に取り組むことで、看護介入は適応行動(例:リラクゼーション、術前指示の遵守)を促進し、不適応反応(例:不安、痛み関連ストレス)を軽減できます¹⁰。しかし、この術前看護方式をLC患者の治療に適用した研究はほとんどありません。本研究では、HBMを指針として用いて、構造化された術前訪問看護介入を開発しました。HBMを介入そのものとして使うのではなく、その構成要素を使って介入の構成要素を設計・整理しました。この理論に基づくアプローチにより、介入の各要素が術前不安や痛みの知覚の特定の心理的決定要因を対象とし、介入の一貫性、透明性、再現性を高めます。

本研究は、ヘルス信念モデルに基づく術前受診がLC患者の術前不安および痛み関連ストレス知覚に与える介入効果を探り、看護の質のさらなる向上、患者の術前不安およびストレス認識の軽減、手術および術後リハビリテーションのより良い条件の創出、臨床応用の科学的基盤の提供を目指します。

プロトコル

本研究は、盤枝華大学付属病院倫理委員会の指針(承認番号:2020-039)に従って実施されました。この研究は既存医療記録から非特定化されたデータの分析のみを含み、後ろ向きであったため、倫理委員会はインフォームドコンセントの要件を免除しました。患者データは分析前に匿名化され、機密性を確保しました。本研究は後ろ向きコホート研究として設計されました。データは、2022年6月から2024年6月にかけて当機関で肺がん手術を受けた患者の電子カルテをレビューして収集されました。この期間中、標準臨床実践の一環として、通常の術前ケアとHBMに基づく術前訪問看護という2つの異なる術前看護プロトコルが順次実施されました。患者のいずれかのプロトコルへの割り当ては入院日のみで決定され、本研究の目的のために研究者による積極的介入は行われていません(図1)。

1. 研究デザインと参加者

1. この回顧的研究は、特定のタイムラインに基づいて実施してください。
   注:本研究には、2022年6月から2024年6月にかけて当院で手術を受けた110名のLC患者を対象としました。
2. 肺がん(LC)と診断され、外科的治療を受ける110名の患者を登録します。
3. 腫瘍外科、呼吸器内科、胸部外科、放射線治療部門を含む多職種相談を企画します。
4. 胸部CT、X線、組織・細胞検査による包括的な診断と術前評価を行い、診断の正確性と手術的治療計画を確認します。
5. 参加基準:
   1. 胸部CTおよびX線所見に基づき、患者がLC¹¹の診断基準を満たし、手術的適応があることを確認してください。
   2. 18歳から75歳までの患者で、認知機能が正常で精神障害の既往がない患者を対象とします。
   3. 患者が流暢に中国語でコミュニケーションでき、質問票の内容を理解し、すべてのアンケート評価を完了できるようにしてください。
   4. 患者が研究関連の治療法に耐えられるかどうかを確認しましょう。
6. 除外基準:
   1. 不安定な状態を持つ他の重度の慢性疾患(例:脳血管疾患、肝臓・腎臓疾患)を持つ患者は除外します。
   2. 麻酔薬や手術関連薬にアレルギーがあり、手術に耐えられない患者は除外します。
   3. 最近大きな人生の変化や心理的トラウマを経験した患者は除外します。
   4. 心理障害(例:不安、うつ病)が明確に診断されている患者は除外します。
      注:この除外は、不安結果評価における交絡を避けるために適用されました。既存の不安は手術経験を反映しない場合があります。この集団は心理的支援の恩恵を受けるかもしれませんが、今後の研究はこのサブグループを対象にすべきです。
   5. 従順さが低い患者、免疫系障害や精神疾患、認知・言語障害を持つ患者は除外します。
      注:不遵守は、医療記録に基づき、繰り返しの予約欠席、以前の治療の不遵守、指示に従えないことと定義されました。これらの患者は介入の妥当性と正確なアウトカム評価を確保するために除外されました。この除外が一般化の可能性を制限する可能性があることを認識しています。今後の研究では、コンプライアンス上の課題を抱える患者と関わるための戦略を模索すべきです。
   6. 手術前に体系的な心理的介入や治療を受けた患者は除外します。
   7. 妊娠中または授乳中の患者、術前診察、看護、または研究関連の評価を拒否する患者、または制御不能な重度の術前痛を抱える患者は除外します。
7. 中退基準:
   1. 登録基準を満たさないか、登録後にデータが不完全な患者は退学します。
   2. 遵守率が低い患者、途中で退学、または研究期間中に他の疾患を発症した患者は退学します。
   3. 重度の心理的または感情的問題を発症し、参加を続けられない患者は中退します。
   4. 研究期間中に新しい手術方法を変更したり追加したりした場合、患者は中退します。
      注:合計20名の患者が分析から除外されました。そのうち10名は納入基準を満たさず、4名は医療記録の不完全または適格性の確認が困難で除外され、6名は他の理由(例:他病院への転院、手術中止)で除外されました。
8. サンプルサイズ推定
   1. アムステルダム術前不安・情報尺度(APAIS)の不安サブスケールで測定される術前不安の主なアウトカムに基づき、事前にサンプルサイズを推定します。
   2. 計算は予備データに基づいており、介入群の平均減少は約4.0点、対照群は約2.2点、スコア変動の推定共通標準偏差は3.3点と見込みます。これは標準化された効果量(コーエンズd)0.55に相当します。
   3. 有意水準(α)を0.05(両側)に、望ましい統計的検出力(1-β)を80%に設定します。
   4. サンプルサイズ計算ソフトウェアを用いて、指定された効果を検出するには1グループあたり最低52人の患者が必要と計算します。
   5. 回顧的レビューでよく見られるデータ不足の可能性を考慮し、対象サンプル数を約5%増やして1グループあたり55人の患者に増やします。
   6. 最終解析されたコホートが、110名(1グループあたり55名)で達成されたこの事前定めの要件を満たしていることを確認しましょう。

2. 術前ケア経路の記述

注:研究期間中、当施設では2つの異なる術前看護プロトコルが順次標準ケアとして実施され、患者は入院日のみに基づいてプロトコルに割り当てられました。以下のセクションでは、各プロトコルの構成要素を詳しく説明します。研究グループでは、HBMベースの術前訪問看護が、6つのHBM構成要素を一連の構造化された構成要素を通じて実用化するよう設計されました。補足表1は、各介入要素を対応するHBM構成にマッピングし、理論的枠組みが介入設計をどのように導いたかを示しています。

1. 対照群(通常の術前ケア)
   1. 手術の1日前に患者の医療記録を確認しましょう。
   2. 口腔教育を通じて術前の注意事項を患者に伝えましょう。
   3. 患者のバイタルサインを監視してください。
   4. 手術協調の重要なポイントを患者に伝え、薬物治療、食事管理、疾患観察、合併症ケアを提供します。
2. スタディグループ(HBMに基づく術前訪問看護)
   注:HBMに基づく術前診察は、手術前日に1回のベッドサイドセッションとして行われ、約45〜60分間続きました。介入は術前評価、健康教育、感情カウンセリング、術前指導、疼痛管理、家族支援(以下詳細)を統合しました。すべての要素はこの一度の訪問で完了しました。
   1. 手術の1日前(手術通知に基づき)病棟で術前診察を行う際、以下の手順に従って行います。
      1. 看護師2名、担当医1名、心理カウンセラー1名、栄養士1名、薬剤師1名、リハビリテーションセラピスト1名からなる術前訪問チームを設立します。
      2. 専門的なHBM術前訪問看護トレーニングをチームに提供します。この研修には、(1) 6つのHBM構成概念の概要と術前ケアにおける応用;(2) 患者の健康信念を評価し誤解に対処するためのコミュニケーション技術;(3) 各介入要素を提供する標準化された手順;そして(4)カウンセリングや教育スキルを練習するためのロールプレイシナリオ。研修は学習前の2時間のセッションで実施されました。
      3. 訪問のワークフローや一般的な術前訪問のコミュニケーション方法(例:対人コミュニケーション、専門知識、健康教育など)をチームメンバーに説明してください。
      4. 訪問に参加する前に、チームメンバーに評価の合格を求めましょう。
   2. 術前評価を行う:
      1. 患者の病状、検査結果、手術診断、薬物アレルギーの既往を把握するために、医療記録を確認しましょう。
      2. 患者の具体的な状態に基づいて、術前をターゲットにした対話を行います。
   3. 術前健康教育の提供:
      1. 患者のニーズに応じて病棟環境を調整し、リラックスした家庭的な空間を作りましょう。
      2. LCの病因、手術の原理、関連する知識をシナリオシミュレーションやマルチメディア支援を通じて患者とその家族に説明します。
      3. 患者の懸念に耳を傾け、病気や手術の認知を理解し、誤解を正しましょう。
      4. 手術室(場所、施設、機器、スタッフ)を紹介し、外科・麻酔チームの専門知識を強調して信頼を築き、不安を軽減しましょう。
   4. 術前感情カウンセリングの提供:
      1. 看護師が患者に対して個別の心理カウンセリングを提供するよう指導する心理カウンセラーを手配しましょう。このカウンセリングは、患者一人あたり約15〜20分間の術前診察で行われます。
      2. 患者さんが自分の考えを表現し、質問に辛抱強く答え、ネガティブな感情を和らげるよう促しましょう。
      3. 重度の不安を抱える患者さんに成功例を共有し、自信を高めること。
      4. 手術前に患者さんに気を紛らわせるよう導き(例:音楽を聴いたり、テレビドラマを見たり、読書をしたり)。
   5. 術前指導の提供:
      1. 基本的な手術過程を説明し、手術の目的を説明し、手術前の準備の詳細(例:衣服、皮膚の準備、食事、排便など)を患者に伝えてください。
      2. 手術前の呼吸訓練を、ステップ2.2.5.3–2.2.5.5に記載されたように患者を指導します。
      3. 唇すぼめ呼吸を行う:患者に立つ/座る、リラックスさせ、鼻から深く2秒吸い、ゆっくりと「魚の口」や「笛の形」唇から吐く(吸気:呼気比=2:1または3:1);術前2回、1セッションあたり10分ずつ行ってください。
      4. 腹式呼吸を行う:患者に仰向け・座り、手を腹部や胸に置き(胸を動かさない)、鼻から深く吸い込む(腹部を拡張)、ゆっくり吐く(腹部を収縮させる);各呼吸は3〜5秒続き、呼吸前後に1〜2秒の休止があります。術前2回、1分あたり10分の呼吸を1分間行います。
      5. 手術ニーズに応じて、患者が手術姿勢に適応できるよう姿勢トレーニング(例:側臥、伏せ)を指導します。
      6. 術前食事や睡眠管理について患者にアドバイスし、断食・水分不足の時間を伝え、付属品や入れ歯を外すようリマインドします(この時点で食事・睡眠のアドバイスは、ほとんどの患者が手術1〜2日前に入院し、早期介入が困難だったため提供されました。この指針は初期の導入として機能し、患者が術前の短い期間内に適用することが期待されていました。
   6. 痛み管理の実施:
      1. 患者さんに痛み管理の知識やスキルを習得できるよう、痛み管理のトレーニングを提供しましょう。
      2. 患者の術前の心理状態や痛み体験を分析し、痛み適応能力を評価します。
      3. 音楽やゲームで患者の気をそらすこと;必要なら鎮痛ポンプを使いましょう。
   7. 家族の感情的支援を促進する:
      1. 患者の家族に、仲間意識の重要性を伝えましょう。
      2. 家族が術前診察や健康教育に参加するよう促しましょう。
      3. 家族が患者の心理状態や痛み管理の必要性を理解し、術後の家族ケアを支えるよう支援します。

3. 指標と評価ツールの研究

1. 主な指標と評価ツール
   1. アムステルダム術前不安・情報尺度(APAIS)¹² を用いて、入院時および手術前日の患者の術前不安レベルを評価します。
      1. 6項目のAPAIS(4項目の術前不安サブスケール、2項目の情報必要性サブスケール)を使用してください。
      2. 5点リッカート尺度を適用します(総スコア:不安サブスケールは20、情報ニーズサブスケールは10;スコアが高いほど不安/情報ニーズが高い)。
   2. 入院時の疼痛感受性質問票(PSQ)を用いて術前痛み感受性を評価する¹³:
      1. 17問のPSQを使いましょう。患者に期待される痛み反応(0=痛みなし、10=最も強い痛み)を評価するよう求めます。
      2. 痛みのない状態を描写するために3つのアイテムを使う(参考に);14項目の平均を計算してください(平均値が高いほど痛みの感受性が高い)。
   3. 入院時および手術前日の知覚ストレスを評価するために、知覚ストレス尺度(PSS)¹⁴ を用いてください。
      1. 10項目のPSS(危機認識要因6項目、正評価、対処能力因子4項目、逆評価)を活用してください。
      2. 5点満点の得点システム(合計得点=40;得点が高いほどストレスを感じる程度が高い)を適用します。
   4. Visual Analogue Scale(VAS)¹⁵を用いて術後痛みを評価する。
      1. 10点のVAS(合計スコア=10;低いほど痛みの程度が低い)を使いましょう。
      2. 術後6時間、12時間、24時間、48時間でVASスコアを測定してください。
2. 二次指標と評価ツール
   1. 入院時および手術2時間前に術前生理学的パラメータを測定します。
      1. 心電図装置を使って心拍数(HR)を測定します。
      2. 電子スフィグモメーターを使って収縮期血圧(SBP)および拡張期血圧(DBP)を測定します。
   2. 入院時および手術前日にピッツバーグ睡眠質指数(PSQI)¹⁶ を用いて睡眠の質を評価します。
      1. PSQIを使って、介入前後の7つの次元(例:睡眠の質、睡眠潜伏期間、睡眠時間)をスコアリングします。
      2. 4点のスコアリングシステムを適用します(合計スコア=21;スコアが高いほど睡眠の質が低下します)。
   3. 両群における術後合併症の発生率を記録します。

4. 統計解析

1. データを分析するには統計ソフトウェアを使いましょう。
2. カテゴリデータを[n(%)]として提示し、カイ二乗検定で解析します。
3. 連続データを平均±標準偏差(x̄ ±s)として提示し、t検定を用いて解析します。
4. 比較性を評価するために、グループ間でベースラインの人口統計学的特徴および臨床的特徴を比較しました。有意な差が認められなかったため、これらの変数の追加調整は一次解析では行われませんでした。
5. 繰り返し測定を含むすべての縦断データ(例:4つの時点でのVASスコア;介入前後のAPAIS、PSQ、PSS、生理学的指標、PSQIスコアを用いて、時間、グループ、時間×グループの相互作用の効果を調べるために、分散の繰り返し測定分析(RM-ANOVA)を用いて分析します。有意な相互作用が見つかった場合は、適切な修正(例:ボンフェローニ)を伴った事後検査を実施します。
6. 統計的有意性を P < 0.05と定義します。

結果

研究グループには男性36名、女性19名で、平均年齢は9.36歳±55.11歳、体格指数(BMI)は23.38±1.80 kg/^m²でした。TNMステージI、II、IIIはそれぞれ19名、26名、10名で記録されました。腺癌が優勢な組織学(n=31)、次いで扁平上皮癌(n=21)、小細胞癌(n=2)、その他のサブタイプ(n=1)が続きました。腫瘍の位置は41例で右側、14例で左側でした。26人の参加者は中学校を卒業し、29人は高校卒業以上、31人は喫煙歴があり、38人はアルコール摂取を報告しました。年間家族収入は9名で30,000元、35名が30,000〜50,000元、11名≤≥50,000元でした。46人は既婚、9は併存症、39は医療保険で支払い、16人は自己負担でした。対照群は、54.85歳±7.33歳の男性40人と女性15人、BMIは23.18±1.58 kg/^m²、TNMステージI、II、IIIはそれぞれ26名、21名、8名で記録されました。右側腫瘍は36名、左側に1...

ディスカッション

中国人住民の食習慣、身体活動パターン、仕事関連ストレス、環境曝露の変化により、長距離糖尿病の発生率は若年化傾向を示し、人間の健康と^{生命安全を}深刻に脅かしています。適格な患者にとって、手術はLC¹⁸の治癒において最もエビデンスに基づく可能性を提供します。しかし、手術前は多くの患者が不安や痛みに伴う圧力を感じており、この圧力は手術期間が進むにつれて増加し、長接管患者の治療順遂性を低下させます。もし改善が遅れなければ、手術だけでなく治療も遅れ、健康や予後に悪影響を及ぼします。したがって、LC^{手術患者にとって}、不安や痛みに関連するストレス認識を改善するための効果的な介入措置を講じることが極めて重要です。しかし、従来の介入は主体性や具体性に欠けているため、患者の心理的問題に対処するのが難しく、介入の効果が低下します。健康信念モデルに基づく術前訪問看護は、患者が手術前に必要な知識を得られ、不安を和らげ、体系的な教育とコミュニケーション手段を...

材料

この記事で使用された材料の一覧

名前	会社	カタログ番号	コメント
心電図装置	湖北心創技術有限公司	CBox-0001
電子スフィグモメーター	湖南徳達医療有限公司	DE-X10
サンプルサイズ計算ソフトウェア	G*パワー	バージョン3.1	事前検出力分析に使用
統計分析ソフトウェア	IBM SPSS統計	バージョン27.0	すべてのデータ解析に使用されます