慢性硬膜下血腫の単一バールホール除去後の骨膜下排水の挿入と固定

サマリー

慢性硬膜下血腫の手術後、単一のバーホール開頭切開術 を用いた 骨膜下ドレーンの挿入およびドレイン固定の標準化手順を提示します。

要約

症状のある慢性硬膜下血腫は、手術後の排膿後にドレーン挿入で治療されます。排液の位置(硬膜下または骨膜下)、排膿の種類(受動的または能動吸引)、排液の持続時間(数時間または数日)については国際的な合意はありません。しかし、増え続ける文献では硬膜下ドレーンの挿入時に医源性脳損傷のリスクが指摘されており、同様に効果的であると示唆されている骨膜下ドレナージ技術への関心が高まっています。最適な骨膜下ドレーンの挿入技術については合意がなく、そのため多くの技術的な差異が文献に存在しています。さらに、排水口のアンカーは、排水がバリホールから外れて移動するのを防ぐために重要です。この二つの問題に対処するため、本記事では骨膜下ドレイン挿入の標準化された方法と、ドレイン用の新しいアンカレッジ技術を提示します。局所麻酔と皮膚切開を行う前に、必要なすべてのドレーンの入口、出口、固定ポイントが明確に定義され、標示されます。ドレーンの段階的な挿入と固定、術後のドレナージ除去の手順が詳細に説明・図解されています。

概要

症状のある慢性硬膜下血腫(CSDH)は、手術後の排泄術とドレーン挿入で治療され、再発率と死亡率の低下に寄与^します。現在、排膿の最適な位置(硬膜下または骨膜下)、排膿の種類(受動吸引か能動吸引か)、排膿の持続時間(数時間または数日)について国際的な合意はありません^2。デンマークでは、すべての脳神経外科部門が標準化されたドレーン挿入技術^3,4,5を用いた24時間受動的硬膜下ドレナージを使用しています。

しかし、硬膜下ドレーンは脳に密接に接触^{するため、医}源性脳実質損傷6、皮質および橋梁静脈の破裂、けいれん7のリスク^{があり、同じ}理由で能動的なドレーン吸引は避けられます。これにより、ドレーンが頭蓋外にバールホールの上に配置されているため、骨膜下ドレーン法への関心が高まりました。さらに、能動吸引骨膜下排液は、硬膜下排液と比較してCSDHの再発率および死亡率において少なくとも同等の効果があると示唆されています^6,8。

しかし、最適な骨膜下ドレン挿入技術については合意がありません。以前の研究では、ドレーンの遠位端をバリホールの上にある骨膜下「空間」に挿入し、切開部から離れた別の皮膚開口部から抜き出し、縫合^糸2で皮膚に固定されるべきだと述べられています^。 7,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23 .異なる説明により、多くの主観的な技術の違いが生じ、ドレインの位置に影響を及ぼすことがあります。これは排水にも影響を及ぼす可能性があり、有効吸引力は窓付き排水管で異なり、通常は近位フェネストレイルで最も高く、遠位端に向かって最も低い²⁴番です。さらに、ドレーンの近位端に固定点が1つしかないため、ドレーンの引っ張り、頭皮の動き、頭部の動きなどによりドレーンの先端がバーホールからずれてしまうことがあります。これは排水にも影響を与える^{可能性があります。}

骨膜下ドレーンの挿入およびバリホールの上および真っ直ぐにドレインアンカレッジを再現性に保つために、標準化された挿入法と新しいドレインアンカレッジ技術が本記事で示されています。この技術は局所麻酔または全身麻酔のいずれかでCSDHの単一バリホール排出を目的と設計されています。

プロトコル

この手技は、慢性硬膜下血腫を単一バーホール開頭造瘻 術で 除去した後の受動的硬膜下24時間排膿を比較する多施設無作為化非劣等性臨床試験の一環として実施されます(SUPERDURA試験、識別子 ClinicalTrials.gov NCT06621407)。SUPERDURA試験は、2024年12月13日に国家健康研究倫理委員会(National Committees on Health Research Ethics)によって番号N-202400009として承認されました。試薬および使用機器は 材料表に記載されています。

1. 材料の準備

1. 材料 表に記載されている装備に似たCSDH避難キットを準備してください。

2. 手術準備

1. 患者を仰向けにして、頭を真空枕に乗せます。
2. 術前CTスキャンで示された血腫の最大幅の上に、頭皮の意図するバリア穴の中心をマークしてください。
3. 患者の頭を回転させて、このマークを重力に対して可能な限り高い位置にします。
   注:この頭部位置は術後気頭²⁶を軽減するため、手術中ずっと維持されます。
4. 約5cmの意図した頭皮切開部を、その中心に意図したバーホールポイントをマークします(図1A)。
5. 切開線に沿ってドレーンを直線に置き、最も近位のフェネストレイルがマークされたバーホールの中心の上に重なります。ドレーンに沿って近位線に沿って黒いドレーンの皮膚出口マーク(図2)に到達し、ドレーンの近位出口を示すこの点を皮膚にマークします(図1A)。
   注意:切開線と近位ドレーンの出口は同じ軸に沿って合わせる必要があります。使用されたドレーンに黒いドレーンの皮膚出口マークがない場合は、近位の出口は最も近位のフェネストレイルから4.5cm離れているべきです。
6. 計画された皮膚切開線に沿って皮下浸潤し、同じ近位軸に沿って近位ドレーンの出口まで伸ばし、同じ軸の遠位で切開線からさらに1cm先まで浸潤し、目的の遠位ドレーン固定部位を含みます。
   注:これにより、皮膚切開およびその後の骨膜下トンネル形成に伴う痛みが軽減され、各固定点にロンジュールを用います。

3. 血腫の外科的除去

1. 頭皮の切開をガイドし、メスを使って頭皮の切開を基にしてカルバリウムまで刻みます。
2. 頭皮からの出血を双極性透熱法で凝固させます。
3. 外科用リトラクターを使って開口部を広げます。
4. 先に示した予定のバー穴中心より下、血腫の最大範囲より上にバー穴を開けます。
   注:現在の設定では、バリホールは13mmのパーフォレーターによって作られます。
5. メスを使って十字切開で硬膜と外側血腫を開けます。
6. 硬膜下コレクションを37°Cの等張性生理食塩水溶液で注射器で洗い流します。
   注意:これは流出する液体が透明になるまで続けます

4. 術後の排液

1. ドレーンの近位端を皮膚切開から挿入し、ドレーントロカーを使ってドレーンの出口マークを下から刺します(図1B)。
2. 排水口の近位端を優しく引っ張り、最も近い窓の開口がバーホールの境界に合うまで続けます(図1B参照)。
   注意:排水口の黒いスキン出口マークは、13mmのバリ穴の近くの排水出口付近にあります。
3. 排水管の先端の開孔端を、皮膚切開の端より少し長く切開します( 図1B)。
4. 皮膚切開の端より少し先の皮膚に2-0吸収性縫合糸を挿入し、骨膜下空間まで、ドレーンの遠位穴と最も遠位のフェネストラを通ります(図1C および 図3)。
   注意:縫合針の入口は、皮膚切開部と同じ軸の末端ドレーンの最終位置の真上に位置するべきです。
5. 吸収可能な縫合糸を骨膜下空間から皮膚へ戻します(図1D)。
   注意:縫合針の出口は同じ軸上、遠位ドレーンの先端の真上、縫合針の入口から数ミリ離れた切開側にあるべきです。
6. ドレーンの遠位端をバリ穴の横側かつ遠くに挿入しつつ、吸収性縫合糸を締め結びます(図1E)。
7. 排水口の近位端を優しく引っ張って、排水口がバリホールの真っ直ぐ上に位置するようにしてください。
   注意:遠位ドレーンの先端が遠位ドレーンの先端のアンカレッジマークで固定されていないか、最も近位のフェネストレイルがバーホールの境界と合わない場合は、吸収性縫合糸を外してステップ4.4に戻ってください。
8. ドレインの近位端を、単純な中断型2-0吸収性縫合糸(図1F)で頭皮の近位ドレイン出口に固定します。
9. バリホールの上方の各固定点からドレインを優しく引き離して、排水の強度を評価してください。
   注意:ドレーンが両方の固定ポイントで固定されていない場合は、近位ドレイン出口の縫合糸を外し、ステップ4.7に戻ってください。
10. バーホールの上の皮膚切開部を2層に分けて閉じます。
11. ドレーンを選んだアクティブ吸引システムに接続し^{、患者の鎖}骨上方に固定します。
    注:このステップの後、患者は自由に歩行が許可されています。

5. 排水管の撤去

注:この工程は24時間の排膿後に実施されました。

1. 遠位排水口の縫合糸を切って外します。
2. 近位排水口の縫合糸を切って外してください。
3. ドレインを近位の出口から引き抜き、無菌ドレッシングで敷地を覆います。

結果

この手順に従うと、ドレインはバーホールの中央を真っ直ぐ上にしっかりと固定し、最も近いドレインフェネストレイルはバーホールの端から始まり、バーホール全体を覆います。正しいアンカレッジがあれば、排水管がバリホールから外れてずれるのを防ぎます。この結果は、皮膚切開閉合前の視覚的および手動牽引の両方で確認されます。ドレインが各アンカレッジポイントから優しく引っ張って大きくずれている場合や、ドレインがバーホールの中央を真っ直ぐ上に横切っていなかった場合、プロトコルには前の手順に戻って修正する方法が明確に記載されています。

切開閉鎖後いつでも手動触診でドレーンの位置を評価できます。ドレーンは頭皮を通して容易に触診でき、バーホールの中心は閉じた皮膚切開の中心のほぼ下にあるためです。

図1:単一のバーホールを通じて慢性硬膜下血腫を排出した後の骨膜下ドレーンの挿入および固定 。(A) 計画されたバーホール中心部に5cmの意図された頭皮切開がマークされています。ドレーンは切開部に沿って直線に配置され、最も近位のフェネストレイルがバーホールの中心部の上に重なっています。排水管の近位出口は、排水管の黒い皮膚出口マークで特定されます。(B) ドレーンの近位端を皮膚切開から挿入し、標示された出口点でドレーントロカーを使って下から頭皮を刺します。排水管の近位端は引っ張られ、最も近位のフェネストレイルがバーホールの境界に揃うまで続きます。排水管の遠位の窓口端は、皮膚切開の端を少し超えるように整備されます。(C) 2-0吸収性縫合糸が切開の端を過ぎた皮膚を通り、骨膜下空間に入り、ドレーンの遠位穴と最も遠位のフェネストラを通します。(D) 吸収性縫合糸が骨膜下空間から皮膚へ戻る。(E) ドレーンの遠位端はバーホールの向こう側に位置し、吸収性縫合糸を締め結びます。排水口の近位端には優しく牽引し、排水口がピンと張り、バリホールに真っ直ぐ配置されるようにします。ドレーンの近位端は、単純な中断型2-0吸収性縫合糸で近位出口の皮膚に固定されます。(F)皮膚切開部は閉じています。 この図の拡大版はこちらをクリックしてご覧ください。

図2:排水管全体、遠位の有窓端、黒い皮膚出口のマーキング、そしてトロカール付きの近位端を含む。この図の拡大版はこちらをクリックしてご覧ください。

図3:2-0吸収性縫合糸がドレーンの遠位穴と最も遠位のフェネストラに挿入されている。この図の拡大版はこちらをクリックしてください。

ディスカッション

この骨膜下ドレンの挿入および固定技術(図1A-F)の目的は、バリホールの真上および向こう側に最大限の効果的な吸引力で固定し、再現可能な骨膜下ドレインの挿入を実現することです。このプロトコルには、この目標を達成するために特に重要な4つのステップがあります。

まず、ドレイン自体を用いて同じ軸に沿ったバーホールの中心、皮膚切開、ドレインの近位出口を正確にマーキングすることが、ドレインの最終位置がバリホールの真上かつ真っ直ぐに横切るようにする必要があります。

次に、トロカーで皮膚を刺した後、ドレーンの最も近位のフェネストレートがバーホールの近位境界に合うまで引っ張る必要があります。これは重要で、窓付き排水管の有効吸引は通常、最も近位のフェネストレイル²⁴で最も高いためです。その後、遠位ドレーンの先端を皮膚切開の端より少し長く切開( 図1B参照)に切り、遠位ドレーンの先端固定の準備を行います。

第三に、遠位ドレーンの先端を固定する吸収性縫合糸の出入り(図1C-E参照)は、皮膚切開部および近位ドレーンの出口と同じ軸に沿っていなければならず、ドレーンがバリホールからずれないようにします。遠位排水口のアンカレッジ後、ドレインを近位方向に優しく引っ張り、バリホールの真上にしっかりと位置を整え、その後にバリホールからのずれを防ぎます。

最後に、両方の排水アンカレッジポイントの完全性を、それぞれのアンカレッジポイントから優しく引き離して評価する必要があります。ドレインが両点で固定されていないか、最も近位のフェネストレイルがバーホールの近位境界と一致していない場合、プロトコルは前のステップに戻って修正する方法を明確に示しています。

排水の最終位置がバーホールの中心線上で真っ直ぐでない場合、近位排水出口が遠位排水の固定点およびバーホールの中心と同じ軸上にない可能性が高いです。これを矯正するには、遠位排水口の固定縫合糸をそのままにし、近位固定縫合糸を切断し、ドレーンを近位ドレーンの皮膚出口から引き戻し、トロカーを使って正しい軸に新しい近位出口を作ります。ステップ4.7のプロトコルを続けてください。

この技術は、詳細なステップバイステップのプロトコルと図解、トラブルシューティングのガイダンスによって支えられているため、他の外科医や機関でも再現可能だと考えています。さらに、この技術はすでにデンマークの4つの脳神経外科部門すべてで複数の外科医によって20人以上の患者に適用され、修正を必要とせずに行っています。

本研究の制約は、ドレーンの位置は目視検査と手動触診によってのみ確定される点であり、デンマークでは定期的な術後CTスキャンによるドレーンの位置評価は行われていません。CTスキャンは臨床的悪化の場合のみ行われます²⁷。さらに、この技術はCSDHの複数バリホール排出には直接適用できません。しかし、ドレーンは遠位および近位縫合線に加えて、同じ軸のバー穴の間に追加の縫合線を加えることで、両方のバーホールの真上および横切りに十分に固定される可能性があります。

今後の研究では、異なるドレーン径やフェネストラの直径が臨床的に有意な影響を与えるかどうかが調査される可能性があります。本研究で使用された排水管は外径10°F、フェネストラ径1mmで、同僚の推奨に基づいて選定されました。異なる排水管とフェネストラの直径を比較した研究は見つかりませんでした。さらに、最も近位のフェネスストレートに縫合糸を加えることで、ドレーンの固定をさらに改善できます。これが臨床的に意味のある結果に影響を与えるかは不明であり、また縫合糸を除去した後の頭蓋内感染への懸念から行われませんでした。針穴はバーホールとその下の頭蓋内空間の境界にあるためです。しかし、このリスクは理論的なものであり、文献には報告されていません。

材料

この記事で使用された材料の一覧

名前	会社	カタログ番号	コメント
2-0 ビクリル縫合	エシコン社	D6242	似たような縫合糸なら何でも使えます
解剖学的動脈クランプ 湾曲型 Halstead-Mosquito、125 mm	スキャンメッドA/S	BH111R	似たような機器なら何でも使えます
解剖学的動脈クランプ直線、125 mm		BH110R	特定のメーカーではなく、似たような機器ならどれでも使えます
解剖学的鉗子は直線、115mm			特定のメーカーではなく、似たような機器ならどれでも使えます
双極性凝固鉗子、200mm	ブラウン・スカンディナビアA/S	GK644R	似たような機器なら何でも使えます
骨フックは90度斜めに斜めに、クライル、200mmです。	スキャンメッドA/S	BT080R	似たような機器なら何でも使えます
デベーキー無外傷鉗子直線、200mm	B. ブラウン 医療 A/S	FB402R	似たような機器なら何でも使えます
ディセクターダブルカーブド・オリブクロナ、2.5/3 x 240 mm	スキャンメッドA/S	R0178	似たような機器なら何でも使えます
エクサドレイン、トロカー10 FG	メディプラスト	68409	似たような機器なら何でも使えます
ギリーズ外科用鉗子 ストレート、155 mm	B. ブラウン 医療 A/S	BD660R	似たような機器なら何でも使えます
グロス・マイヤー直線タンポン鉗子、200mm			特定のメーカーではなく、似たような機器ならどれでも使えます
グルエンヴァルト解剖学用銃剣鉗子、200 mm	B. ブラウン 医療 A/S	BD883R	似たような機器なら何でも使えます
局所麻酔			利用可能な標準的な外科用品の中から選ばれます
マエストロ・チャック・パーフォレーター 125mm	ストライカー	5400-210-060	同じサイズなら似たような楽器でも使えます
消毒用材料			利用可能な標準的な外科用品の中から選ばれます
メイヨーTC解剖用ハサミ曲がり鈍い、170mm	ケボメッドA/S(ケボメッド航空母艦)	BC253R	似たような機器なら何でも使えます
メッツェンバウム解剖用ハサミ鈍器、145 mm	カール・ストルツ・エンドスコピ DANMARK A/S	BC605R	似たような機器なら何でも使えます
メッツェンバウム解剖用ハサミ鈍器、180mm	スキャンメッドA/S	BC606R	似たような機器なら何でも使えます
メッツェンバウム解剖用シザーブント、ウェーブカットTC、180mmです	B. ブラウン 医療 A/S	BC602R	似たような機器なら何でも使えます
ニードルホルダー ストレート TC ホールジー、130 mm	ケボメッドA/S(ケボメッド航空母艦)	BM012R	似たような機器なら何でも使えます
士官用外科用鉗子は直線、150mmです。	B. ブラウン 医療 A/S	BD598R	似たような機器なら何でも使えます
ピア動脈クランプ直線、140 mm	スキャンメッドA/S	BH304R	似たような機器なら何でも使えます
パイドライブ シグネチャードリル	ストライカー	5407-100-000	似たような機器なら何でも使えます
ラスパトリウム・カーブド・オリブクロナ、11 x 170 mm	スキャンメッドA/S	111-22150	似たような機器なら何でも使えます
リトラクター 10 x 30 x 205 mm			特定のメーカーではなく、似たような機器ならどれでも使えます
メスブレードNo.11			特定のメーカーではなく、似たような機器ならどれでも使えます
メスブレードNo.24			特定のメーカーではなく、似たような機器ならどれでも使えます
スカルペルハンドル ストレート3号、125 mm	スキャンメッドA/S	BB073R	メスの刃に合う類似の器具なら何でも使えます
スカルペルハンドル ストレート4号、135 mm	スキャンメッドA/S	BB084R	メスの刃に合う類似の器具なら何でも使えます
セルフリテイントリトラクター 2 x 2 ブラント メイヨーアダムス、40 x 165 mm	B. ブラウン 医療 A/S	BV112R	似たような機器なら何でも使えます
自己保持式リトラクター 3 x 4 ヴァイトラーナー、135 mm			特定のメーカーではなく、似たような機器ならどれでも使えます
ヘラダブル 15/20 x 185 mm			特定のメーカーではなく、似たような機器ならどれでも使えます
滅菌ドレッシング			利用可能な標準的な外科用品の中から選ばれます
注射器+針			利用可能な標準的な外科用品の中から選ばれます
ティッシュマーキングペン			利用可能な標準的な外科用品の中から選ばれます